Prof. Dr. Hakan Kılıçarslan Uludağ Üniversitesi Üroloji AD Penil deformiteler Prof. Dr. Hakan Kılıçarslan Uludağ Üniversitesi Üroloji AD

Penil agenezis 1/10-30 milyon Genellikle fenotipik ve genotipik olarak normal erkektirler. Rudimenter erektil doku vardır. %54 ek anomali: kriptoorşidizm, renal anomali, gastrointestinal, kas iskelet ve kardiyovasküler anomaliler. Üretral mea seviyesi ne kadar proksimal ise ek anomali ve mortalite artar.

Epispadias Üretral meanın penisin dorsaline açılma defektir. 1/120 bin Üretral plate penis dorsalinde lokalizedir. Genellikle mesane ekstrofisi ile beraberdir. Dorsal kordi ve kısa penis mevcuttur. Pubik diastaz sıklıkla mevcuttur. Mesaneyi içine almasa bile mesane boynunu sıklıkla tutulabilir: inkontinans Distal epispadiasta veya mesane boynu tutulmadığında kontinans mevcuttur.

Hipospadias Üretral meanın penisin ventraline açılmasıdır. 250 erkek çocukta bir görülür. Kordi olabilir. Glansın dorsalinde sünnet derisi mevcutken ventralde yoktur.

HİPOSPADİAS SINIFLAMA: -Distal (%50): Subkoronal ve glanular -Orta (%30): distal penil,orta penil,proksimal penil -Proksimal (%20): penoskrotal, skrotal, perineal

Etyoloji Endokrin faktörler: Genetik faktör: %7 vaka ailesel Penil üretra, üretral kıvrımların DHT etkisiyle birleşmesinden olur. Fetal testiste anormal androjen üretimi Hedef organda sınırlı androjen sensitivitesi Testisteki Leyding hücresinin erken atrofisine bağlı androjen stimülasyonunda yetersizlik Ciddi hipospadiası olan 14 çocuktan 11’inde endokrin bağımlı bozukluk saptandı. En sık bozukluk HCG stimülasyonuna yetersiz cevap: 7 çocuk Genetik faktör: %7 vaka ailesel MIF testesteron ile ters ilişkili Çevresel faktörler: endokrin kirleticiler

Epidemiyoloji Prematürlerde, Gestasyonel yaşı küçük olanlarda, Düşük doğum ağırlığı olanlarda, Anne yaşı 35 üzerinde olan çocuklarda hipospadias riski artmıştır. Kardeşlerde, babada, ikizlerde varsa risk artar. Monozigotik ikizlerde hCG yetersizliğine bağlı olarak hipospadias insidansı artmış olabilir.

Tek başına distal hipospadias genital anomali riskini arttırmaz. Diğer sistemik anomaliler varsa oran artar. -kritorşidizm, imperfore anüs, up darlık, myelo meningosel -kriptorşidizm (%8-9), ing.herni (%9-16) özellikle proksimal hipospadias ve kriptoşidizm birlikteliğinde dikkat ! ! ! (%27 interseks, %22 kromozom anomalisi)

Tedavi 6-12 ay arasında operasyon planlanır (genital cerrahinin psikolojik etkileri,anestezinin uygunluğu) Amaç normal cinsel ilişki normal işeme kozmetik iyi görünüm,normal mea lokalizasyonunda düzgün penis

Hipospadias tedavi yaklaşımı Penis deglove edilir Artifisiyal ereksiyon Kurvatür >30ο Kurvatür <30ο Dorsal plikasyon Plate mobilize edilir Düz Dorsal plikasyon Düz Persistan Kurvatür Düz Plate kesilmesi Ventral korporal greft Uretroplasti Snodgrass, Clinical Pediatric Urology, 1214

Konjenital Penil Kurvatur Nadirdir. Medikal ve cinsel hikaye tanı için yeterlidir. Fizik muayene sadece ereksiyon sırasında kurvaturu belirlemek ve diğer patolojileri dışlamak için gereklidir. Endike hastada cerrahi tek tedavi seçeneği: erişkin herhangi bir yaşta yapılabilir. Plikasyon yüksek başarı oranıyla tercih edilir. (%67-97)

Peyronie Hastalığı 1743’te klinik bulguları tanımlama: François Gigot de La Peyronie Erişkinlerin %0,4-9’unu etkiler. Ortalama yaş: 57,4 Penis tunika albugineasının fibrotik yara iyileşmesi bozukluğudur.

Etyoloji Bilinmiyor En çok kabul edilen hipotez Tekrarlayan mikrovasküler hasar ve travma % 5-13 travma öyküsü Bir tür yara iyileşme bozukluğu Akut inflamutuvar proses ile başlar Tunikal fibroblastların artışı Bazıları miyofibrobilastlara dönüşür Fazla kolajen depolanması TGFb1 Ana profibrotik faktör Uzamış inflamutuvar proses sonucu bağ dokusunun elastik lif düzensizliğine neden olan yoğun fibrotik plağa dönüşümü

Yandaş hastalıklar ve risk faktörleri: HT, DM, lipid bozuklukları, iskemik kardiyopati, ED, sigara, aşırı alkol tüketimi, Dupuytren Kontraktürü Peryonie hastalığı: %9-39 Dupuytren Kontraktürü Dupuytren Kontraktürü: % 4 Peryonie Hastalığı

Penis tunika albugenasındaki plak penil deformite, kurvatur, daralma, kısalma ile ereksiyon sırasında ağrı ve erektil disfonksiyona neden olabilir. Kötüleşme %30-50 Stabil seyretme %47-67 Spontan düzelme %3-13

Hasta değerlendirme Semptomlar ve süresi: Ereksiyonda ağrı, kurvatur,, vajinal koitusta zorlanma, ED not edilmelidir. Aktif hastalık: Kısa semptom süresi, ağrılı ereksiyon ve penil kurvatürde değişim, 12-24 ay sürer İnflamatuar fazın bitme kriterleri: Ağrının geçmesi Kurvatürün son 3 ayda stabil kalması LE 2, GR B

FM: IEFF: ED tedavi stratejisini etkiler. Plak için Ultrason gereksiz. Palpable nodül veya plak varlığı Penis Boyutu ölçümü: Dorsalden tam uzatılmış penis boyu: penisin tabanından glans ucuna kadar. Plak boyu Plak boyu ile kurvatur derecesi ilişkisiz. IEFF: ED tedavi stratejisini etkiler. Plak için Ultrason gereksiz. Ereksiyon halinde kendi fotoğrafını çekmesi istenir. LE 3, GR C

Cerrahi olmayan tedavisi Konservatif tedavi aktif hastalık evresinde uygundur. Cerrahi gerekli olmayan veya cerrahi istemeyen hastalarda opsiyoneldir. LE 3, GR C

Cerrahi dışı tedaviler Oral tedaviler Vitamin E Potasyum para-aminobenzoat (Potaba) Tamoxifen Kolşisin Karnitinin asetil esterleri Pentoksifilin Intralezyonel tedaviler Steroidler Verapamil Klostridial kollajenaz Interferon Topical tedaviler Iontophoresis

Vitamin E (400ıu 1x1, 2x1): Serbest oksijen radikalleri azaltır Vitamin E (400ıu 1x1, 2x1): Serbest oksijen radikalleri azaltır. Plasebodan farklı değil. Kolşisin (0.5- 1mg): Anti inflamatuar etki gösteriyor Ağrıda azalama, kurvaturda düzelme Penil ağrıda azalma, kurvaturda düzelme GIS yan etkileri (bulantı, kusma, diyare) +Vitamin E/İbufen: Plak boyutu ve kurvatürde anlamlı düzelme mevcut, ağrı da anlamlı düzelme yok.

Potasyum para-aminobenzoat (Potaba) 3mg, 3x1 Hücre tarafından oksijen alımını arttırarak antifibrotik etki eder. Penil plak boyutunda ve penil ağrıda belirgin azalma, kurvatur stabilizasyonunu sağlar. Yan etkileri: Bulantı, iştahsızlık, kaşıntı, anksiyete, titreme, soğuk terleme, konfüzyon ve konsantrasyon bozukluğu LE 1b, GR B

Ağrı, kurvatur veya plak boyutunda belrigin düzelmeye neden olmuyor. Tamoksifen (20mg 2x1): Transforming growth faktör (TGF)β 1 sekresyonunu modüle eder. Ağrı, kurvatur veya plak boyutunda belrigin düzelmeye neden olmuyor. Karnitinin asetil esterleri: intraselüler kalsiyum seviyesini azaltarak fibroblast profilasyonunu ve kollagen üretimini baskılar. Tamoksifenden ağrı ve kurvatürde daha belirgin düzelme, plak boyutunda benzer azalma.

Pentoksifilin: Nonspesifik fosfodiesteraz inhibitörüdür, TGFβ1’i azaltır ve fibrinolitik aktivite artırır. NO seviyesi yükselmesi hastalığın progresyonunu engellemede veya fibrozisin düzelmesinde faydalı olabilir. 6 ay kullanım penil plak kalsiyum içeriğini stabilize eder veya azaltır.

Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri: Hayvan modelinde kollajen/düz kas ve kollajen 3/1 oranını azaltır, apopitotik indeksi arttırır. İzole septal skarda rezolüsyon anlamlı fazla (%69-10)

İlaç Doz Mekanizma Etkinlik Vitamin E 400-800 ıu Serbest oksijen radikallerini azaltır. Plasebodan farkı yok ÖNERİLMİYOR Kolşisin 0.5-1 mg Anti-inflamatuar etki Ağrıda azalama, kurvaturda düzelme Potaba 12g Antifibrotik etki Plak boyutunda ve ağrıda belirgin azalma, kurvatur stabilizasyonu LE1b-GRB Tamoksifen 40mg TGFβ 1 sekresyonunu modüle eder Etkinliği yok. ÖNERİLMİYOR. Karnitinin asetil esterleri 1-2g Fibroblast profilasyonunu ve kollagen üretimini baskılar Ağrı ve kurvatürde daha belirgin düzelme. Pentoksifilin Nonspesifik fosfodiesteraz inhibitörüdür, TGFβ1’i azaltır Plak kalsiyum içeriğini stabilize eder veya azaltır ÖNERİLMİYOR Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri kollajen/düz kas ve kollajen 3/1 oranını azaltır, apopitotik indeksi arttırır. İzole septal skarda rezolüsyon anlamlı fazla

Intralezyonel tedaviler Plak içine direk ilaç uygulaması: daha yüksek konsantrasyon Steroidler: Antiinflamatuar, immün baskılayıcı ve kollajen sentezini azaltıyor. Penil deformite, plak boyutu ve penil ağrı üzerine faydası yok. Verapamil: Kalsiyum kanal antagonisti, Ektraselüler matriks moleküllerinde (kollajen, fibronektin, GAG) kalsiyum bağımlı işlem Kollajenaz aktivitesine ve hastalığın erken evresinde inflamatuar yanıtta düzenleme, plaktaki fibroblast proliferasyonunda inhibasyona neden olur. Penil kurvatürde ve plak hacminde azalmaya neden olabilir. LE 1b, GR C

Klostridial kollajenaz: Selektif kollajene saldıran saflaştırılmış bakteri enzimi. Eğrilik açısında, plak boyu ve genişliğinde anlamlı azalmaya neden olur. Yan etki: penil ağrı, kontüzyon, ekimoz Interferon: Interferon α-2β fibroblast profilasyonunu, ekstraselüler matriks üretimini, fibroblastlardan kollajen üretimini azaltır, plaktaki yara iyileşmesini invitro düzenler. Penil kurvatür, plak boyutu ve yoğunuluğunu, ağrıyı azaltır. Yan etki: Myalji, atralji, sinüzit, ateş ve gribal semptomlar: işlem öncesi NSAIlar azaltır LE 2b, GR C LE 1b, GR B

Topikal Tedaviler Verapamil: %15 ihtimalle penil kurvatür ve plak hacmini küçültür. 9. ay sonuçları 3 aya göre üstündür. İontoforezis: Transdermal elektromotif ilaç uygulaması ilacın plağa geçişini artıyor. İontoforez ile verapamil 5 mg ve deksamethazon 8 mg penil kurvatur ve plak boyutuna faydası olabilir. Aksi sonuç bildiren çalışmada mevcut. LE 1b, GR B LE 1b, GR B

Bedendışı Ekstrakorporal Şok Dalga tedavisi Hipotez 1: Plakta direk hasarlanma ve remodelling. Hipotez 2: ısı artışı olan alanda vaskülarite artışını takiben inflamatuar reaksiyonile plak lizisine neden olan makrofaj aktivitesi. 4 hafta 2000 vuruş: sadece ağrıda belirgin düzelme LE 1b, GR B

Traksiyon Cihazları LE 3, GR C Duputran konraktüründe degradatif enzimlerde artışa neden olduğu gözlenmiş. 2-8 saat/gün 6 ay uygulamada penil kurvaturda %33 azalma, erekte penis boyunda 0.5-1 cm uzama saptandı. Penisi uzatır, penil deformiteyi azaltır. LE 3, GR C

Vakum Cihazları LE 3, GR C Traksiyon ile aynı mekanizma Günde 2 kez 10 dakika 12 hafta uygulama yapılan 31 hastalık kontrolsüz çalışma: Penil ağrıyı azalma Uzatılmış penis boyunu ortalama 0.5 cm uzama %67 hastada kurvatürde düzelme, %10 kötüleşme Penisi uzatır, penil deformiteyi azaltır LE 3, GR C

Cerrahi Tedavi En az 3 aylık stabil hastalık dönemi ( 6-12 ay) gerekli. Uzun süreli kurvatur (>1yıl), cinsel ilişkiyi engelleyen kurvatur, stabil hastalık ve kısalan penis İki tip yaklaşım mevcut Penis kısaltıcı yaklaşımlar Penis uzatıcı yaklaşımlar

Penis kısaltıcı yaklaşımlar Konveks tarafı kısaltılan ameliyatlardır. Nesbit prosedürü: 1965 tanımlamıştır. Her 10o eğrilik için 1mm Transvers eliptik eksizyon Tek bölgede 1 cm’den küçük bölge çıkarılmalı: köpek kulağı deformitesi Pilikasyon prosedürü :Nesbit ile benzer, eksizyon yok, tek veya multipl longitudinal insizyon ve horizontal sütürasyon. 8 veya 16 nokta plikasyon yöntemi: minimal invaziv yöntem, Nesbit ile benzer başarı oranı var.

Penis uzatıcı yaklaşımlar Ciddi penis boyu kaybı olan, kurvatür derecesi 60°’ın üzerinde olan ve kum saati deformitesi olan hastalara saklanmalıdır Dorsal deformitelerde daha çok tercih edilir Konkav tarafta plak insizyonunu ve greft yerleştirmeyi içerir Venöz kaçağa bağlı ED gelişme riski daha yüksek

Greft çeşitleri Otolog greftler: Safen ven, fasya lata, rektus fasyası, tunika vajinalis, dermis, bukkal mukoza Allogreftler: Kadavra perikardiyumu, fasya latası, dura materi ve dermisi Ksenogreftler: Domuz ince barsak submukozası, sığır perikardiyumu, domuz dermisi Sentetik greftler: : Politetrafloroetilen (Gore-Tex), polyester (Dacron)

Tunikal kısaltma yaklaşımları Tunikal uzatma prosedürleri Nesbit Plikasyon Greftler Penil kısalma % 4.7-30.8 41-90 0-40 Penil düzelme % 79-100 58-100 74-100 Persisten veya reküren kurvatür % 4-26.9 7.7-10.6 0-16.7 Postoperatif erektil disfonksiyon % 0-13 0-22.9 0-15 Penil hipoestezi % 2-21 0-21.4

EAU Peyronie Hastalığının tedavi şeması Hastalık hikayesi Hastaya benign hastalık olduğunun belirtilmesi Tedavi yöntemlerinin anlatılması Hasta ile Karar verme Aktif hastalık (ağrı, deformite, ultrasonda kalsifikasyon yok) Stabil Hastalık (Ağrı, kötüleşme yok, ultrasonda kalsifiye plak) Konservatif tedavi Cerrahi tedavi ED yok ED var var Tedaviye cevap Yeterli Penis boyu Kurvatur <60⁰ Özellikli deformite yok Kısa Penis Kurvatur >60⁰ Özellikli deformite var yok Nesbit veya plikasyon ameliyatlar Tunika uzatıcı ameliyatlar Penil protez (plak remodeling ile)