How to improve the embryo transfer technique How to improve the embryo transfer technique ? Embriyo transfer işlemini nasıl daha iyi yapabiliriz ? Associate Prof. Ismail TEMUR, M.D. Director of IVF Unit , Private UMAY IVF Center, Gaziantep University of Kafkas , Depart. Of Obst&Gyn. KARS (Formerly) 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? Başarılı bir IVF-ICSI uygulaması için, embryo transferi(ET) son ve çok kritik öneme sahip bir işlemdir. Neithardt, A. B., et al. (2005). Embryo afterloading: a refinement in embryo transfer technique that may increase clinical pregnancy. Fertility and sterility, Vol.83, No.3, PP. 710-4, ISSN 0015-0282 Ghazzawi, I. M., et al. (1999). Transfer technique and catheter choice influence the incidence of transcervical embryo expulsion and the outcomeof IVF. Human reproduction, Vol.14,No.3, PP. 677-82, ISSN 0268-1161 1978 yılında, ilk IVF bebeği olarak, Lousie Brown’un doğumundan beri, ART‘de belirgin, önemli derecede ilerlemeler sonucunda başarı oranları artmıştır. İngiltere’de siklus başına canli doğum oranı 1991 yılında %14 iken, 2007 yılında %23.7’ e ulaşmıştır. Human fertilization and embryology authority 2007 http:// www.hfea.gov.uk. IVF –ICSI uygulamasına alınan çiftlerin, yaklaşık %80’i embriyo transfer aşamasına ulaşmasına rağmen daha az oranda gebelik elde edilmektedir. Mansour, R. T. & Aboulghar, M. A. (2002). Optimizing the embryo transfer technique.Human reproduction, Vol.17, No.5, PP. 1149-53, ISSN 0268-1161 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? Klasik IVF ‘den sonra ICSI uygulamasının keşfi ve bunun döllenmede yeni ve büyük bir çağ açması , gelişen embryo kültür ortamları ve laboratuar koşullarındakı ilerlemelere rağmen embriyo transfer işlemi bu denli gelişme göstermemiştir. Tüm gelişmelere rağmen ICSI, ART ‘ de klinik gebelik oranları hala düşüktür. Uterin kaviteye bırakılan embriyoların %85 ‘inin implante olamadığı tahmin edilmektedir. Edwards RG. Clinical approaches to increasing uterine receptivity during human implantation. Hum Reprod 1995;10(Suppl 2):60 –6. Sallam HN, Sadek SS. Ultrasound-guided embryo transfer: a meta – analysis of randomized controlled trials. Fertil Steril 2003;80(4):1042–6. Embriyonun genetik anormalliği ve uterin reseptivite implantasyonu etkileyen önemli faktörler olmasına rağmen, direkt olarak başarısız embriyo transfer tekniğide, embriyo implantasyon başarısızlığından sorumlu olabilir. İyi kalitede olmayan embriyonun, implantasyonu başarısız olacaktır. Diğer yandan kötü embriyo tranfer tekniği de implantasyonun olmamasına neden olacaktır. Schoolcraft, W. B., Surrey, E. S. & Gardner, D. K. (2001). Embryo transfer: techniques and variables affecting success. Fertility and sterility, Vol.76, No.5, PP. 863-70, ISSN 00150282 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? ET , klinisyen ile klinik embriyoloğun ciddi ve uyumlu beraber işlem yapmasını gerektirir. ET ve sonucunu etkileyen faktörler olarak; USG eşliğinde yapıp yapmama, transfer işleminin kolay olup olmaması, transfer kateterinin seçimi,kateterin yüklenme tekniği,kataterde mukus ve/veya kan bulunup bulunmaması, embriyo retansiyonu, trial (mock) transfer yapılıp yapılmaması, klinisyenin tecrübesi,kateter ucunun uygun replasmani gibi değişkenler bilinmektedir. Schoolcraft, W. B., Surrey, E. S. & Gardner, D. K. (2001). Embryo transfer: techniques and variables affecting success. Fertility and sterility, Vol.76, No.5, PP. 863-70, ISSN 00150282. Bulent Tiras, Pinar Ozcan Cenksoy, (2014) Practice of Embryo Transfer: Recommendations During and After. Semin Rep Med 32:291-296 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? Az önce belirtilen ve etkili olabileceği düşünülen bu faktörler ilave olarak, literatürde nisbeten az da olsa vurgulanan diğer faktörler; yatak istirahati ve süresi, uterin kontraksiyonlari tesbit ve önleme stratejisi, servikse uygulanacak mekanik yada biyokimyasal serviksi tıkama teknikleri, seksuel ilişkinin olup olmaması ,transfer kataterinin geri çekilme şekli ve bekletme süresi ve transferi takiben antibiyotik kullanımı/kulanılmaması vs. sıralanabilir. Abbas Aflatoonian , Maryam Asgharnia .(2006) Review article .Factors affecting the successful embryo transfer. Iranian Journal of Reproductive Medicine Vol.4. No.2. pp:45-50. 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? Embriyo transferinde başarı ve pregnancy rates (PR) , aşağıdaki prosedürlere uygunluk ile önemli ölçüde artırılabileceği düşünülmektedir. 1-Trail transfer(mock transfer) ile servikal kanalın ve uterin kavitenin yön ve uzunluğunu belirleme 2-Soft kateter kullanımı, gentle manüplasyon, uterin fundus dokunmaktan kaçınmak, uterin kontraksiyon başlatmadan sakınma 3-Servikal mukusun kültür mediumu ve steril spanç kullanılarak dikkatli ve kibarca yıkama ile portio vaginalisden uzaklaştırılması 4-Dolu mesane koşullarında, US-guided ET ile yeterli, uygun görüntüleme yapılarak kateterin izlenmesi 5-Embriyo ‘nun , uterin fundusun hemen aşağısına ,( 1-2 cm) bırakılmaya çalışılması 6-Embryo transfer kateterinin yavaş, kontrollü olarak geri çekilmesi ve kontrolü 7-Klinisyenin (provider) in bu konudaki deneyimi. 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? 1-Trail transfer(Dummy, mock transfer) ile servikal kanalın ve uterin kavitenin yön ve uzunluğunu belirleme: Bu değerlendirme, transfer edilebilir embriyonun doğru yere, transferi icin gereklidir. USG kontrolü altında yapılması daha yararlıdır. 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? Trail transferin , zor transferi azaltmadaki değeri tartışmalı olsa da, gerçek transfer için kateter seçimi, kateterin yönlendirilmesi, servikal kanalın ve endometrial kavitenin yön ve uzunluğunun değerlendirilmesinde referans bilgiler sağlayabilir. Trail transferin, ovarian stimulasyonun başlangıcında yada önceki bir siklusta yapılmasının, gerçek transfer zamanında uterin kontraksiyonları artırmayarak daha iyi sonuç alınmasını sağladığı bildirilmiştir. Mansour R, Aboulghar M. (1990) Dummy embryo transfer: a technicque that minimizes the problems of embryo transfer and improves the pregnancy rate in human in vitro fertilization.Fertil Steril, 54(4)678-681 Bulent Tiras, Pinar Ozcan Cenksoy, (2014) Practice of Embryo Transfer: Recommendations During and After. Semin Rep Med 32:291-296 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? Trail transfer, gerçek transfere yakın bir zamanda, örneğin, oocyte pick-up sonrasında yapılırsa pregnancy rate(PR)de belirgin düşüşe neden olacağı ifade edilmiştir. ( Mock transfer, 124 hasta, timing 2-3 menstruel bleeding versus oocyte pick-up, PR ; %64.2 vs %35.8, P<0.005) Madani, T., Ashrafi, M., (2009a). Appropriate timing of uterine cavity length measurement positively affects assisted reproduction cycle outcome.Reproductive biomedicine online, Vol.19, No.5, PP. 734-6,ISSN 1472-6483 Başka bir çalışmada (Katariya KO, et al.) , trail transferin , ovülasyon stimulasyonuna başlamadan önce, oocyte pick-up zamanında ve gerçek transferden önce yapılabileceği ve transfer zamanlamasının embriyo implantasyon ve gebelik oranlarını etkilemediği iddia edilmiştir. Katariya KO, Bates GW,.et al (2007) Does the timing of mock embryo transfer affect in vitro fertilization implantation and pregnancy rates? Fertil Steril. 88(5)1462-1464 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? 2-Soft kateter kullanımı, gentle manüplasyon, uterin fundus dokunmaktan kaçınarak uterin kontraksiyon başlatmadan sakınma Soft, flexible embryo transfer kateteri endometrium ve endoservikiste travmayı minimalize etmek ve uterin kaviteye yumuşak, kolayca, tahrip etmeden giriş için en önemli seçimdir. Bir çok calışmada değişik tip embriyo kateterleri değerlendirilmiş ve soft kateter kullanımı ile belirgin derecede daha iyi gebelik oranları konfirme edilmiştir. Wood, E. G., Batzer, F. R., et al. (2000). Ultrasoundguidedsoftcatheterembryotransferswillimprovepregnancyratesin in- vitrofertilization.Humanreproduction,Vol.15,No.1,PP. 107-12, ISSN0268-1161 Wisanto, A., Janssens, R., et al.(1989). Performance of different embryo transfer catheters in a human in vitrofertilization program. Fertility and sterility, Vol.52, No.1, PP. 79-84, ISSN 0015-0282 Mansour, R. T., Aboulghar, M. A., et al (1994). Dummy embryo transfer using methylene blue dye. Human reproduction, Vol.9, No.7, PP. 1257-9,ISSN 0268-1161 Mansour, R. T. & Aboulghar, M. A. (2002). Optimizing the embryo transfer technique.Human reproduction, Vol.17, No.5, PP. 1149-53, ISSN 0268-1161 Ghazzawi, I. M., Al-Hasani, S., Karaki, R. & Souso, S. (1999). Transfer technique and catheter choice influence the incidence of transcervical embryo expulsion and the outcome of IVF. Human reproduction, Vol.14, No.3, PP. 677-82, ISSN 0268-1161 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? Soft kateter kullanımını destekleyen çalışmalar olmasına rağmen, kateter tipinin, PR(pregnancy rate) ve IR(implantation rate) potansiyel etkileri üzerinde hala tartışmalar vardır. Abou-Setta AM, Al-Inany HG., (2005).Soft versus firm embryo transfer catheters for assisted reproduction:a systematic review and metaanalysis.Hum. Reprod, 20(11):3114-3121 Bucket t WM.(2006) A review and meta-analysis of prospective trials comparing different catheters used for embryo transfer.Fertil Steril.85(3):728-734 Fresh embriyo transferine alınan 150 hastada yapılan ,prospektif randomize klinik çalışmada, Wallace ve Cook kateterler arasında klinik gebelik oranları bakımından belirgin fark olmadığı, kateter tipinin klinik gebelik oranları üzerinde belirgin bir etkisinin olmadığı bildirilmiştir. Mc Iiveen M, Lok FD et al.(2005) Modern embryo transfer cathetersand pregnancy outcome: a prospective randomize trial.Fertil Steril, 84(4):996-1000 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? 3-Servikal mukusun, external servikal orifisten, kültür mediumu, steril spanç kullanarak dikkatli ve kibarca yıkama ile uzaklaştırılması Transfer kateterinde mukusun bulunması, kateter ucunun mekanik blokajı ile embriyo retansiyonuna neden olarak başarıyı, negatif etkileyebilir. (“sling shot” etkisi.) De Placido G, Wilding M.,et al.(2002)The effect of ease of transfer and type of catheter used on pregnancy and implantation rates in an IVF program. J Assist Reprod Genet.19(1):14-18. Leeton J, Trounson A.,et al.(1982)The technique of human embryo transfer program.Fertil Steril.38(2):156-161. VisserDS, FourieFL et al.,(1993)Multipple attempts at embryo transfer:effect on pregnancy outcome in an in vitro fertilizationand embryo transfer program. J Assist Reprod Genet.10(1):37-43. 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? Embryo transfer kateteri üzerinde mukusun bulunmasının gebelik ve implantasyon oranlarını azalttığı gösterilmiştir. Rhodes TL,McCoy TP.et al,(2005).Factors effecting assisted reproductive technology(ART) pregnancy rates: a multi variate analysis. J Assist Reprod Genet. 22(9-10)335-346. Tiras B, Korucuoglu U,et al.(2012)Effect of blood and mucus on the success rates of embryo transfer. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.165:239-242. Moragianni VA, Cohen JD,et al.(2010) Effect of macroscopic ormicroscopic blood and mucus on the success rates of embryo transfers.Fertil Steril. 93(2):570-573. Schoolcraft, W. B., Surrey, E. S. & Gardner, D. K. (2001). Embryo transfer: techniques and variables affecting success. Fertility and sterility, Vol.76, No.5, PP. 863-70, ISSN 00150282 Servikal mukusun temizlenmesinin klinik gebelik oranlarını artırdığı, bazı tartışmalı sonuçların olmasına rağmen, gösterilmiştir. Eskandar MA, Abou-Setta AM,.et al.(2007)Removal servikal mukus prior to embryo transfer improves pregnancy rates in women undergoing assisted reproduction.Reprod Biomed Online. 14(3):308-313 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? Embriyo transferi öncesinde antibiyotik verilmesinin , üst genital trakt kontaminasyonunu önlediği ve gebelik oranlarında (PR) bir etkisinin olmadığı, Cochrane review ile ortaya konulmuştur. Kroon B,Hart RJ,.et al.(2012)Antibiotics prior to embryo transfer in ART.Cochrane Database Syst Rev.3:CD008995 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? 4-US-guided ET ve dolu mesane ile yeterli, uygun görüntüleme ile kateterin izlenmesi Ultrasonografi eşliğinde ET, ilk olarak 1985 yılında Strickler tarafından tanımlanmıştır. Geçmişte, geleneksel olarak ET işlemi, kör bir uygulma olarak “clinical touch” metodu ile tatbik edilen bir işlemdi. Strickler RC, Christianson C, et al. (1985). Ultrasound guidance for human embryo transfer. Fertil Steril 1985; 43: 54–61. Sallam ve Sadek, clinical touch metod ile USG eşliğinde ET işlemlerini karşılaştırdığı, 4 randomize kontrollu çalışmanın meta-analizinde, her iki kolda 1027 ve 1024 hasta , abdominal guided USG ile ET lehine klinik gebelik (CPR) ve devam eden gebelik (OPR) oranlarında istatistiki belirgin fark olduğunu yayınlamıştır. Sallam HN, Sadek SS. (2003) Ultrasound-guided embryo transfer: a meta-analysis of randomized controlled trials. Fertil Steril 80:1042-1046. 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? Brown J et al., (2010) clinic touch ile USG guide ET karşılaştırdığı Cochrane review’de live birth, ongoing pregnancies, clinic pregnancies, multiple pregnanies, ectopic pregnancy, spontaneous miscarriage, blood on catheter yönünden analizleri yayınlamıştır. Brown J, Buckinham K,.Ultrasound versus ’clinical touch’ for catheter guidance during embryo tranfer in women(review),The Cochrane Library 2010, Issue 1. http://www.thecochranelibrary.com Bu araştırmanın sonuçları incelendiğinde: 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? USG-ET yapılan grup ile CT-ET grup arasında, canlı doğum (LB) açısından beligin fark olmadığını [the ultrasound guided [(269/1139) and clinical touch groups (240/1125), OR 1.14 (95% CI 0.93 to 1.39; P=0.20)], 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? Ongoing pregnancies için USG-ET (441/1254) nin CT-ET(350/1218)den önemli derecede daha yüksek olduğunu (OR 1.38, 95% CI, 1.16 e 1.64 , p<0.0003) 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? Clinical pregnancies için USG-ET(1084/3244) nin CT-ET (885/3171) den önemli derecede daha yüksek olduğunu (OR 1.31, 95%CI 1.18 e 1.46, p<0.00001) rapor etmiştir. TJOD, 2016, Antalya 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? Her iki transfer yöntemi arasında (USG-ET versus CT-ET) transferi takiben kateter ucunda kan bulunması yönünden farklılık göstermediğini bildirmişlerdir. (USG-ET 126/1397 , CT-ET 124/1383) OR 1.0 95% CI, 0.77 e 1.30, p=1.0) 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? 5-Embriyo‘nun, uterin fundusun hemen aşağısına ,( 1-2 cm) bırakılmaya çalışılması. Genel yaklaşım olarak embriyo yada embriyoların, abdominal USG kontrolünde, fundusa dokunulmadan , fundusun ortalama 1-2 cm arası bir mesafeye bırakıması pratikte uygulanan bir yaklaşımdır. Bu konuda yapılan çalışmalardan birinde J G Franco ve ark. her iki kolda 200 hasta ile, ölçülen endometrial kavite uzunluğunun yarısının üst kısmına ET yaptıkları hastalar ile (grup I), yarısının alt kısmına ET yaptıkları hastaları (grup II) olarak randomize etmişler ve gruplar arasında PR ve IR önemli bir fark gözlenmemiştir. J.G.Franco Jr, A.M.V.C.Martins, et al. (2004)Best site for embryo transfer: the upper or lower half of endometrial cavity? Human Reproduction Vol.19, No.8 pp. 1785–1790 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? Cenksoy P.O. , Fıçıcıoğlu C. ark. yayınlarında, uterin kavite uzunluğu, iç kateter ucunun pozisyonu ve fundal endometrial yüzey ile air bubbles arası mesafenın gebelik oranları üzerine belirleyici olup olmadığını çalışmışlar, 281 fresh ,USG guide, single physician ile yapılan ET sonrası: uterin fundal yüzey ile air bubbles arası mesafe dikkate alındığında <10 mm, 10-20mm ve 20 mm mesafe olan gruplarda , gebelik oranlarını sırasıyla %65.2, %32.2 ve%2.6 olarak bildirmişlerdir. Mesafenin 10 mm ‘den fazal olduğu vakalarda gebelik oranının (PR), istatistiksel öneme ulaşmasa da dramatik olarak azaldığı sonucuna varmışlardır. 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? 6-Embriyo transfer kateterinin yavaş, kontrollu olarak geri çekilmesi ve kontrolu ET sonrası kateterin hemen geri çekilmesi ile çekmeden önce 30sn bekletmeyi karşılaştıran bir calışmada (PR) gebelik oranında, istatistiki anlamlı fark olmadığı yayınlanmıştır. Martinez F, Coroleu B, et al.(2001) Ultrasound-guided embryo transfer: immediate withdrawal of the catheter versus a 30 second wait. Hum Reprod;16:871-874. Kateterin geri çekilmesinde negatif bir basinç yaratılmasının embriyonun expulsionu ile korele olduğu değişik yayınlarda vurgulanmıştır. Schoolcraft, W. B., Surrey, E. S. & Gardner, D. K. (2001). Embryo transfer: techniques and variables affecting success. Fertility and sterility, Vol.76, No.5, PP. 863-70, ISSN 00150282 Woolcott, R. & Stanger, J. (1997). Potentially important variables identified by transvaginal ultrasound-guided embryo transfer. Human reproduction, Vol.12, No.5, PP. 963-6,ISSN 0268-1161 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? Bazı araştırıcılar, transfer edilen embriyolarin %15 ‘inin , transferden sonra atıldığını ve kateter ucunda, serviks ve spekulumda tesbit edildiğini rapor etmişlerdir. Mansour, R. (2005). Minimizing embryo expulsion after embryo transfer: a randomized controlled study. Human reproduction, Vol.20, No.1, PP. 170-4, ISSN 0268-1161 Poindexter, A. N., Thompson, D. J. et al (1986). Residual embryos in failed embryo transfer. Fertility and sterility, Vol.46, No.2, PP. 262-7, ISSN 0015-0282 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? 7-Klinisyenin (provider) in bu konudaki deneyimi. 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? Rhonda M.Hearns-Stokes ve ark.yaptıkları çalışmada 10 klinisyenin ET uygulamalarını,( 617 hasta ve 854 fresh siklus ET) değerlenmiş, Embryo transferi başına, (overall) klinik gebelik oranı (CPR) %46.0 ve ongoing PR %40.6 , providerslar arasında CPR önemli derecede farklı olduğunu ve bir uygulayıcı için 47 transferde %17, başka bir uygulayici için 57 transferde %53.4 olarak yayınlamışlardır. 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? Hearns-Stokes. Pregnancy rates after ET. Fertil Steril 2000. 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? Eve götürülücek bilgiler; Ultrasonografi rehberliğinde, dolu mesane ile mock transfer yaparak, zor transferden, fundusa dokunmaktan, ek manevra ve alet kullanmaktan, kateterde kan ve mukus bulunmasından kaçınmak , Gentle manüplasyon, soft kateter kullanımı ile servikal kanal ve endometrial travmadan ve uterin konraksiyonları başlatmaktan sakınmak , Servikal mukusu uzaklaştırarak, servikal ve endometrial kontaminasyon ve embryo retansiyon insidansını azaltmak Potansiyel embriyo toksisitesi nedeniyle kesinlikle vaginal antiseptik kullanmamak, Embriyo transferi sırasında antibiyotik kullanımını önermemek, Embriyo yüklenmesinde ‘three-drop technique’ ni kullanmak, 14. TJOD, 2016, ANTALYA

How to Improve The Embryo Transfer Technique ? Embryo expulsiyonunu önlemek için ejection hızını minimumda tutmak, Embryonun bırakılmasından sonra transfer kateterini yavaşça çekmek, Embryo loading ile transferi arasındaki zamanı en aza indirmek, Rutin olarak, embryo retansiyonunu tanımlamak için transferi takiben kateter kontrolunu yapmak, Fundal transfer yapmak, Distal fundal endometrial yüzey ile kateter ucu arasındaki mesafenin 1,5-2 cm arasında olmasını sağlamaya çalışmak. 14. TJOD, 2016, ANTALYA

Dikkatiniz, katılım ve katkılarınız için teşekkürler… Yaptığınız her embriyo transferinin gebelik ile sonuçlanması dileğiyle Dikkatiniz, katılım ve katkılarınız için teşekkürler… 14. TJOD, 2016, ANTALYA