Dr. Demet Sağlam Aykut KTÜ Tıp Fakültesi Psikiyatri AD. PSİKİYATRİK ACİLLER Dr. Demet Sağlam Aykut KTÜ Tıp Fakültesi Psikiyatri AD.

Psikiyatrik Aciller Sunum akışı; Epidemiyoloji Acil psikiyatride zor durumlar İntihar (Özkıyım) Saldırgan hasta Major psikiyatrik bozuklukların acil değerlendirme ve tedavisi Panik nöbeti Konversiyon bozukluğu Akut psikozlar Katatoni Antipsikotik ilaçların yan etkisi-EPS Tıbbi-psikiyatrik aciller Deliryum Alkol-madde kullanımına bağlı aciller Alkolü bırakma sendromu Deliryum tremens Alkol intoksikasyonu

Psikiyatrik Aciller Psikiyatrik Acil; Acil koşullarda psikiyatrik belirtiler gösteren ve hızlı bir değerlendirme ile anında müdahale zorunluluğu gerektiren durumlardır. Yeni başlayabileceği gibi mevcut psikopatolojinin alevlenmesi de olabilir.

Psikiyatrik Aciller Epidemiyoloji; Psikiyatrik acil servise başvuran K=E, Bekarlarda başvuru oranı daha yüksek, % 20’sinde özkıyım düşüncesi ya da planı, %10 ‘u saldırgan hasta Acile başvuran hastaların yaklaşık % 40’ı hospitalizasyon gerektirmektedir.

Psikiyatrik Aciller En sık konulan tanılar; Duygudurum bozukluğu ( depresif bozukluklar ve mani nöbetleri) Şizofreni Alkol bağımlılığı

Acil Psikiyatrik Görüşme Acil tıp şartları genellikle baskıcı ve kalabalık ortamlardır. Hastanın acile gelmesine neden olan şikayete ve nedenlerine odaklanılır. Hasta sessiz, negativist, koopere olamıyorsa ya da başka nedenden öykü veremiyorsa hastaya eşlik eden arkadaş, akraba, polis memurundan bilgi alınmalıdır. Hastanın düşüncelerini rahatça ifade edebilmesi için dürüst, sakin, eleştirel ya da tehditkar olmayan bir tutum içinde olmalı.

Acil Psikiyatrik Görüşme 1-Kendini güvene al; Hastayı görmeden önce mümkün olduğunca hasta hakkında bilgi alınmalı, Hastadan gelebilecek saldırıya karşı uyanık olunmalı, Görüşme odasında güvenli bir yere oturulmalı, Görüşme odasında hastanın saldırı aracı olarak kullanacağı eşyalar olmamalı, Gerekirse görüşme odasında yardımcı personel bulundurulmalı, Hastayla işbirliği kurmaya çalışılmalıdır.

Acil Psikiyatrik Görüşme 2- Olabilecek zararı-yaralanmayı önle; Hastanın davranışları bakımından kendisi ve çevresi için tehlikeli olup olmadığı belirlenmelidir, Şiddet eğilimi olduğu kanaatine varılırsa hastaya kendi davranışlarından kendisinden sorumlu olduğu kendisini kontrol etmesi gerektiği ifade edilmelidir, Hasta ile iletişim kurulamazsa hasta tespit edilir ve ilaç tedavisi uygulanır, Tespit edilen hasta yakın takip edilmeli, vital fonksiyonları yakından izlenmelidir.

Acil Psikiyatrik Görüşme 3- Tıbbi mi, psikiyatrik mi? Acilde yapılan en önemli hata psikiyatrik belirtilerin nedeni olan fiziksel hastalığı gözden kaçırmaktır. DM, tiroid hastalıkları, akut intoksikasyonlar, yoksunluk durumları, kafa travması psikiyatrik hastalıkları taklit edebilir.

Acil Psikiyatrik Görüşme Tıbbi mi, psikiyatrik mi? 40 >yaş, <12 yaş Ani başlangıç İlk nöbet Dalgalanan seyir Algısal bozukluklar- görme, koku halusinasyonları gibi Bilinen tıbbi hastalık ve nörolojik semptomlar (bilinç kaybı, nöbet, kafa travması, baş ağrısı paterninde değişiklik, görmede değişiklik) Azalmış uyanıklık, dezoryantasyon, bellek bozukluğu, konsantrasyon ve dikkat bozukluğu Konuşma, hareket, yürüyüş bozuklukları Anormal vital bulgular İnkontinans Komplike olmuş ilaç tedavisi Alkol veya ilaç kullanımı Psikiyatrik hikayenin olamaması

İntihar (Özkıyım) Son 50 yılda intihar oranı dünya genelinde % 60 artmıştır. Günümüzde 15-34 yaş arasındaki nüfusun en önemli 3. ölüm nedenidir. Risk Faktörleri; Cinsiyet; İntihar girişiminde bulunma K/E: 4/1; Tamamlanmış intihar K/E: ¼ Yaş; 15-44 yaş aralığında en sık görülür. Yaşlılar intihar girişimleri açısından gençlerden daha düşük oran gösterirken, tamamlanmış intihar açısından gençlerden daha yüksek oranda intihar davranışı gösterir.

İntihar (Özkıyım) Risk Faktörleri; Irk; beyaz / beyaz olmayan : 2/1 Medeni Hal; Bekar/evli:2/1 Dul-boşanmış kişilerde bekarlara göre daha yüksek Meslek; İş sahibi olma intihara karşı koruyucu bir faktördür. Mesleki sıralamada profesyoneller özellikle doktorlar en büyük risk grubundadır. Fiziksel sağlık; Önceden alınmış tıbbi tedavi ve bakım intihar riskini artırır. Yöntem; Erkekler kadınlara göre ateşli silah, ası, yüksekten atlama gibi daha agresif yöntemler kullanırlar.

İntihar (Özkıyım) Risk Faktörleri; Ruh sağlığı; İntihar eden ya da intihar girişiminde bulunan hastaların %95’i bir ruhsal bozukluk tanısı almıştır. Depresif bozukluk (% 60-70) Şizofreni (%10) Demans ve deliryum (%5) Alkol bağımlılığı (%15) Madde bağımlılığı ve panik bozukluk (yardımcı etken) Psikiyatrik hastaların intihar riski, psikiyatrik olmayan hastalara göre 3 ile 12 kat daha fazladır.

İntihar (Özkıyım) Risk Faktörleri; Ruh sağlığı; Önceki intihar davranışı; İntihar girişiminde bulunan hastaların %40’nın daha önceden intihar girişiminde bulunduğu gösterilmiştir. İlk girişimden sonraki 3 ay ikinci intihar girişimi riski çok yüksektir. İntihar girişiminde bulunanlarının %50’sinin son iki hafta içinde bir doktora başvurduğu çalışmalarla gösterilmiş. Kalıtım; İntihar ailesel yatkınlık gösterir.

İntihar (Özkıyım) Risk faktörleri; Yüksek risk 45 yaş ve üstü Erkek Boşanmış ya da dul İşsiz Çatışmalı kişilerarası ilişki Karmaşık aile geçmişi Kronik hastalık öyküsü Ağır depresyon, psikoz, kişilik patolojileri, madde kötüye kullanımı Sık, yoğun intihar düşüncesi, Birden çok girişim Planlanmış, kurtarma olanaksız, öldürücü yöntem ile intihar girişimi, Zayıf sosyal uyum Düşük risk 45 yaş ve altı Kadın Evli İş sahibi Düzenli kişilerarası ilişki Düzgün aile yapısı Sağlığın iyi olması Normal kişilik, sosyal içicilik Sık olmayan geçici intihar düşünceleri İlk girişim, impulsif girişim Sosyal uyumu iyi İlgili aile

İntihar (Özkıyım) İntihar riskinin değerlendirilmesi; İntihar girişiminde bulunmuş ya da intihar düşüncesi olan hastayı değerlendirirken intihar için risk faktörlerini bilmek gerekir. Hiçbir hasta acil servis ekibi tarafından iyi tanınan ya da önceden beri birçok girişimi olan hasta olsa bile tam bir değerlendirme yapılmadan riskli değil diye taburcu edilmemelidir. İntihar girişimi ile başvuran hastada, intihar fikrinin ciddiyetini gösterenler: Teşebbüsün ölümcüllüğü (ölümcüllük kavramı hastanın bakış açısından değerlendirilmelidir.) Kişinin eylemi çevre tarafından fark edilme çabası Teşebbüs sırasında yakınlarına haber verme Ateşli silah kullanımı

İntihar girişiminde bulunan hastaların idaresi; Hekim hasta ile görüşürken; Hastayı anlamaya, ona ulaşmaya çalışır. İyi bir hasta hekim ilişkisi kurmaya çalışır. Hastaya terk edilmediği, değer verildiği duygusunu sağlamaya çalışmalıdır. Bir yaşam kurtarıcı olarak değil, yapabilecekleri sınırlı olan, yardımcı olmaya çalışan bir kişi olarak yaklaşmalıdır. Hasta ile güç denemesine girmemelidir. Her türlü intihar düşüncesi ve girişimini ciddiye almalıdır.

İntihar girişiminde bulunan hastaların idaresi Hasta yatırılarak mı yoksa ayaktan mı takip edilecek; Acil şartlarında etkili bir farmakolojik tedavi yoktur. Hasta taburcu edilirken mümkün olduğunca ilaç reçetelemekten kaçınılmalıdır. Klinik açıdan gerekli görülüyorsa bir kutu değil 3-4 adet ilaç verilir. Ertesi gün için psikiyatri polikliniğinden randevu alınmalı Hastanın tedavisi hastayı uzun dönemde takip edecek doktor tarafından yürütülmelidir.

İntihar girişiminde bulunan hastaların idaresi Hastaneye yatış endikasyonları; Major psikiyatrik bozukluk (örn; psikoz) varsa, Girişim önceden tasarlanmış veya öldürücülüğü yüksekse, Kurtarılmaktan kaçmak için önlem almışsa, İnatla süren plan veya niyet varsa, Hasta sağ kaldığı için yakınıyorsa, Katkıda bulunan tıbbi rahatsızlık (kanser, nörolojik hastalıklar), Acil serviste takibi uzun sürecek alkol ya da ilaç intoksikasyonu İntihar planı varsa, Ayaktan takip imkanlarının yetersiz ise, Yeterli aile ve sosyal desteği yoksa,

Şiddet Davranışı Etyolojide birçok hastalık yer alır; Duygudurum Bozuklukları Psikotik bozukluk Madde kullanımı Demans ve deliryumla ilişkili akut konfüzyonel durumlar Kişilik patolojilerinde öfke nöbetleri Dissosiyatif bozukluklar Posttravmatik stres bozukluğu Genel tıbbi durum

Şiddet Davranışı Şiddet ile ilişkili risk faktörleri Geçmiş şiddet öyküsü Madde kullanım öyküsü Öfke kontrolünü sağlayamama Antisosyal ve borderline kişilik öyküsü Dürtüsel davranma öyküsü Paranoid düşünce veya akut psikoz Başka birini yaralama veya öldürme isteğinin dile getirilmesi Demans, deliryum, alkol ve madde kullanımı ile ilişkili entoksikasyon varlığı Hastanın doğduğu ailede şiddet öyküsü

Şiddet davranışı gösteren hastaya yaklaşım Görüşme sırasında sorular altta yatan nedeni saptamaya ve şiddet içerikli bir davranışın gelişip gelişmeyeceğini öngörmeye yönelik olmalıdır. Görüşme sırasında güvenlik koşulları mutlaka sağlanmalıdır. Tedavideki hedef hastayı sakinleştirmek, kendisi ve çevresi için zararlı olmasını engellemek olmalıdır.

Şiddet davranışı gösteren hastaya yaklaşım Sözel iletişim ile hasta sakinleştirilmeye çalışılsa da genellikle fiziksel yöntemler ya da ilaç gerekli olur.

Şiddet davranışı gösteren hastaya yaklaşım Antipsikotikler ve benzodiazepinler yalnız ya da kombine kullanılır. Hasta oral ilaç almazsa parenteral preperatlar önerilir. Atipik antipsikotik ilaçların yeni formları tercih edilebilir. (Olanzapin velotab veya risperidon quicklet gibi;) Haloperidol amp. (norodol amp) Klorpromazin amp. (largactil amp) Olanzapin amp. ( zyprexa amp) Ziprasidon amp. (zeldox amp)

Şiddet davranışı gösteren hastaya yaklaşım

Panik bozukluğu hastasına yaklaşım Panik nöbet, ciddi anksiyete belirtileri ve somatik yakınmalarla başvurabilir. Birçok tıbbi durumla ilişkili olabilir (hipertiroidizm, hipoglisemi, KAH, karsinoid sendrom, feokromasitoma). Ayrıca şizofreni, akut ilaç intoksikasyonu ve depresyonun bir bulgusu olabilir.

Panik bozukluğu hastasına yaklaşım Tıbbi durum dışlandıysa ve panik bozukluk hikayesi veriyorsa; Sakin bir ortamda panik atağı tetikleyen stresörler araştırılır. Mevcut yakınmaların psikiyatrik olduğu hastaya anlatılır. Hastanın anksiyete belirtilerine yönelik benzodiazepin (alprazolam, lorazepam) önerilir. Uzun vadeli tedavi için psikiyatriste yönlendirilir.

Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) hastasına yaklaşım TSSB hastaları uykusuzluk, flash back yaşantıları ve girici düşüncelerle acile başvurabilirler. Komorbid durumlar açısından değerlendirilmelidir. Otonomik uyarılma belirtileri çok fazlaysa beta adrenerjik ajanlar kullanılabilir.

Konversiyon bozukluğu hastasına yaklaşım Öncelikle organik etyoloji dışlanır. Uygun ortamda hastayla empatik bir görüşme yapılır. Uzun dönemli tedavi amacıyla hasta psikiyatriste yönlendirilir.

Konversiyon bozukluğu hastasına yaklaşım EPİLEPTİK NÖBET KONVERSİYON NÖBETİ En çok 1-2 dk Herhangibir yerde, birdenbire, tehlikeli şekilde düşebilir. İdrar kaçırma olabilir Yaralanma ,dil ısırması olabilir Günün herhangi bir saatinde, uykuda gelebilir. Ani bilinç yitimi olur Nöbet sırasında ağrılı uyarana yanıt yoktur Kornea refleksi alınmaz. Ptljik refleksler görülür. Nöbet ardından konfüzyon ve uyku hali görülür. EEG genellikle bozuktur 10-20 dk.-saatler Yer zaman seçimi olur. Düşüş tehlikeli değildir. İdrar kaçırma genellikle olmaz. Dil ısırması olmaz. Ellerini, dudaklarını çevredekileri ısırabilir. Genellikle psikolojik bir stresten sonra Bilinç yitimi olabilir, konuşulanları duyup anımsayabilir Genellikle ağrılı uyaranlara yanıt alınır. Kornea refleksi normaldir. Patolojik refleks alınmaz Nöbet ağıtlar sıkıntılı görünüm ve hareketlerle sonlanır EEG genellikle bozuk değildir.

Akut psikotik reaksiyonlar Psikotik reaksiyonlar; şizofreni, mani nöbeti, depresyon nöbeti, demans, deliryum ya da ilaç alımının bir belirtisi olabilir. Psikotik belirtilerin organik zemini; fiziksel muayene, hikaye, idrar ve kan tetkikleri ile dışlanmalıdır.

Akut psikotik reaksiyonlar Şizofreni, şizofreniform ve mani nöbeti tanısı düşünürsek; Hızlı müdahale Hastaları sakinleştirmek için en sık olarak yüksek potensli AP olan haloperidol (Norodol 5 mg amp) kullanılır. Haloperidol hasta sakinleşene kadar yarım-bir saat aralarla 5-10 mg dozlarda kas içine uygulanır. Max. 15-50 mg/gün haloperidol kullanılır. Daha yüksek dozların hastada tedaviye katkı sağlamadığı ve yan etki riskini artırdığı bildirilmiştir. Uygulama sırasında hastaya ilacın ne olduğu ve yapılma nedeni açıklanmalıdır. Uygulama sırasında EPS gelişirse Biperiden (akineton 5 mg/1 ml amp., akineton 2mg tb) uygulanabilir.

Akut psikotik reaksiyonlar Klorpromazin (largactil 25 mg amp.); Ortastatik hipotansiyon açısından dikkatli olunmalıdır. Yaşlı, mental retarde, alkol kullanımı olan hastalarda epilepsi eşiğini düşüreceğinden dikkatli kullanılmalıdır. Olanzapin (zyprexa 10mg amp): en fazla 20 mg/gün yapılır. 3 günden uzun süre kullanılmaz. Ziprasidon (zeldox 20 mg amp): en fazla 40 mg/gün kullanılır. Zuklopentiksol asetat (clopixol acuphase 50 mg amp): Etkisi üç gün sürer.

Akut psikotik reaksiyonlar Ağızda hızlıca eriyen form; Olanzapin (zyprexa velotab 5-10 mg) Risperidon (risperdal quicklet 1,2,3,4 mg) Solüsyon formları; Risperidon oral solüs.(1cc=1mg) Haloperidol damla (10 damla= 1mg) Gerekirse sakinleştirme amacıyla; benzodiazepin (lorazepam, klonazepam, diazepam) kullanılır.

Katatoni Katatoni birçok tıbbi (hepatik ensefelopati, ketoasidoz, bazal ganglia lezyonları) ve psikiyatrik hastalıkta (affektif bozukluk ve şizofreni) ortaya çıkabilir. Katalepsi, balmumu esnekliği, negativizm, aralıklı ajitasyon ile karakterizedir. Ayrıntılı hikaye ve laboratuvar incelemesi yapılmalıdır. Tıbbi neden dışlanırsa yatış yapılmalıdır.

Antipsikotik ilaçların yan etkileri; Ekstrapiramidal belirtiler (EPS) Distoni: Anormal hareket ve postüre neden olan akut veya uzun süreli kas kasılmasıdır. Genç erkek hastalar risklidir. Genellikle tedavinin başlarında (ilk 12-48 saatte) görülür. Yüksek potensli birinci kuşak antipsikotik ilaçların etkisi ile sıklıkla ortaya çıkar. Akut distonik reaksiyonda; okulojirik kriz, opistotonus, tortikolus, trismus, laryngospazm görülebilir

Ekstrapiramidal belirtiler (EPS) Distoninin tedavisi; Biperiden 2mg, difenhidramin 25-50 mg , benztropin 2mg i.v ya da i.m yapılır. 30 dk sonra hastanın belirtileri düzelmez ise doz tekrarlanır. Laringospazm entübasyonu gerektirebilir.

EPS Tedavisinde Kullanılan Ajanlar

Ekstrapiramidal belirtiler (EPS) Nöroleptik Malign Sendrom (NMS) Tıbbi bir acildir. Rigidite, ateş, CPK yüksekliği, otonomik sinir sistemi belirtileri (taşikardi, takipine, kan basıncında labilite, terleme), bilinç değişikliği, lökositoz ile karakterizedir. Tüm antipsikotikler (AP) neden olabilir. Risk faktörleri; AP dozunun hızla artırılması, lityum kombinasyonu, dehidratasyon, dopamin agonistlerinin yada antikolinerjik ajanların önceden geri çekilmesi, önceki NMS öyküsü.

Ekstrapiramidal belirtiler (EPS) NMS tedavisi; Tedavide AP ilaçlar kesilir. Vital fonksiyonlar desteklenir. Kas gevşetici olarak dantrolen 0.8-1 mg/kg IV 6 saatte verilebilir. Bromokriptin (dopamin agonisti) EPS bulguları için verilebilir. Lorazepam ajite hastalar için uygulanabilir. Dirençli olgularda EKT uygulanır.

Deliryum Tıbbi bir acildir. Klinik Özellikler; En önemli belirti bilinç bozulmasıdır. Bilinç bozukluğu kısa zamanda gelişir ve gün içinde dalgalanmalar gösterir. Bellek ve yönelim bozukluğu görülür. Dikkati bozukluğu görülür. Duygudurum, Algı, Davranış anomalileri, Uyku uyanıklık döngüsü değişimleri Tremor, Asteriksis, Nistagmus, Koordinasyon bozulması, İdrar inkontinansı

Deliryum Etiyoloji; MSS hastalıkları Sistemik Hastalıklar; Böbrek ve Karaciğer yetmezliği gibi MSS dışından da kaynaklanmaktadır. Farmakolojik ya da toksik bir ajanın intoksikasyonu ya da geri çekilmesidir. Tedavi; Altta yatan etkenin düzeltilmesidir. Antipsikotikler (Haloperidol-Depoperidol); Kısa yarılanma ömrü olan benzodiyazepinler psikiyatrik belirtilerin düzeltilmesinde kullanılırlar.

Alkol ile ilişkili acil psikiyatrik durumlar Alkol yoksunluğu Alkol yoksunluğuna bağlı deliryum Alkol intoksikasyonu Amnestik bozukluklar Alkole bağlı psikotik bozukluklar Alkol ile ilişkili nörolojik ve diğer tıbbi durumlar ( epilepsi, wernicke ensefalopati)

Alkol ile ilişkili acil psikiyatrik durumlar Alkol yoksunluğu; Alkol bağımlısı olan ve uzun süre alkol alan kişilerde alkolü bırakmaları sonrasında ya da alınan alkol dozunun azaltılması durumunda ortaya çıkar. Terleme, sinirlilik, algı bozuklukları, epilepsiye kadar uzanan geniş bir belirti kümesi vardır.

Alkol ile ilişkili acil psikiyatrik durumlar Alkol yoksunluğu tedavisi; Hastanın hidrasyonu sağlanmalı, 100mg i.m B1( tiamin) uygulanır Benzodiazepin verilmelidir. Diazepam 5-20 mg/gün ya da lorazepam 2-10 mg/gün; Hasta oral alamıyorsa diazepam İ.V yavaş infüzyon ile serum içinde verilir. Mecbur kalınmadıkça nöroleptik kullanılmaz.

Alkol ile ilişkili acil psikiyatrik durumlar Deliryum Tremens; Alkolu bıraktıktan ya da azalttıktan sonraki bir hafta içinde ortaya çıkan deliryum tablosudur. Tıbbi bir acildir. İyi tedavi edilmezse %20-25 mortalite riski vardır. En iyi tedavisi ortaya çıkışının önlenmesidir.

Alkol ile ilişkili acil psikiyatrik durumlar Deliryum tremens; Tiamin desteği 100mg/gün, 3 gün. Takip eden günlerde oral B vitamini takviyesi (Benexol tb, Apikobal tb 1x1 veya 2x1). Benzodiyazepinler (yerine koyma tedavisi); Oral alamıyorsa iv verilir. Belirtiler kontrol altına alındıktan sonra azaltılarak kesilir. Diazepam (nervium 5-10 mg/tb) Lorazepam (Ativan 1-2.5mg/tb) her 4-6 saate bir 2-4mg. Sıvı-elektrolit desteği sağlanır. Hipoglisemi giderilir. Hasta çok ajite ise haloperidol (norodol) 10-20mg/gün uygulanır.

Alkol ile ilişkili acil psikiyatrik durumlar Alkol intoksikasyonu; Belirtiler, alınan alkol miktarı ve kandaki alkol konsantrasyonu ile birlikte yükselen beyindeki alkol konsantrasyonuna bağlıdır. Klinik belirtilere bakarak kişinin aldığı alkolün miktarını belirlemek ya da intoksikasyonun derecesi hakkında karar vermek doğru değildir. Alkol intoksikasyonunu ortaya koyacak objektif delil alkolün kandaki konsantrasyonudur.

Kan alkol seviyelerinin davranışa etkileri; Kan alkol seviyesi (mg/dl) Etkiler 30 90 100 150 - 200 400 - 500 600 – 800 Gerilimde hafif azalma İnhibisyonsuz davranış Kanuni zehirlenme Ağır zehirlenme Şuur kaybı Ölüm

Alkol ile ilişkili acil psikiyatrik durumlar Alkol İntoksikasyonu; Hasta koma, yarı-koma halinde ise solunum ve dolaşım işlevleri desteklenir, Hipoglisemi varsa giderilir, Sıvı elektrolit dengesizliği giderilir, Wernicke ensefalopatisini önlemek amacıyla 100mg B1 iv/im uygulanır, Hasta huzursuz ve sıkıntılı ise kısa etkili benzodiazepinler; lorezepam (Ativan) 2-4 mg (dilaltı) verilebilir, Hasta ajite ise ve sedatize etmek gerekirse haloperidol 5-10 mg verilebilir.

Teşekkürler.