KIZAMIK VE KIZAMIKÇIĞIN ELİMİNASYONU VE KONJENİTAL KIZAMIKÇIK SENDROMUNUN ÖNLENMESİ PROGRAMI Uzm. Dr. Aslıhan COŞKUN Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Aşı ile Önlenebilir Hastalıklar Daire Başkanlığı

Kızamık ve Kızamıkçığın Eliminasyonu Nedir? Kızamık ve kızamıkçığın eliminasyonu, yerli virüs dolaşımının durması olarak tanımlanmaktadır. Kızamık ya da kızamıkçık insidansı yılda 1/100.000‘in altında olan ülkelerin tüm vakaları ya laboratuvarla doğrulanmış ya da laboratuvarla doğrulanmış bir vakayla epidemiyolojik olarak ilişkili olmalıdır. Eliminasyon durumunda, importe vakalar olabilir ancak, importasyonu takiben müdahale olmasa dahi, virüsün dolaşımı sınırlı sayıdaki bulaş sonrası doğal olarak sonlanır. Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölgesi’nde 2015 yılı sonuna kadar kızamık ve kızamıkçığın eliminasyonu ve konjenital kızamıkçık sendromunun önlenmesi hedeflenmiştir.

Kızamık ve Kızamıkçık Eliminasyon Stratejileri (Türkiye, 1960-2011) Rutin Bağışıklamanın Güçlendirilmesi Sürveyansın Güçlendirilmesi Destek Aşılama Aktiviteleri Aşı Kampanyası % Aşılama Hızı Vaka Sayısı İkinci doz KKK Aşısı

Küresel Kızamık Vaka Sayılarının Dağılımı (2012)

Kızamık ve Kızamıkçık İçeren Aşı Kapsayıcılığı DSÖ Avrupa Bölgesi, 2010 1. doz 2.doz In addition, routine immunization coverage with 1 dose of measles-containing vaccine reached a high of 93-94%. However, 2 substantial challenges remain towards measles elimination: - (i) suboptimal immunization coverage in many countries. The target for MCV2 was reached by 26 (49%) countries; 16 (35%) of 45 countries reporting data from subnational level In 2007 had MCV1 coverage ≥ 95% No data <80% 80-89.99% 90-94.99% >95% Data sources- MCV1: WHO/UNICEF Coverage Estimates; MCV2: WHO/UNICEF JRF Admin Coverage reporting 2010 5

DSÖ Avrupa Bölgesi Kızamık İnsidansı (milyonda) (2011) Data as of 1st March 2012; Source: monthly measles and rubella reporting to WHO EURO

01.04.2010 tarihli ve 18617 sayılı Kızamık, Kızamıkçık ve Konjenital Kızamıkçık Sendromu Sürveyansı Daimi Genelgesi

Kızamık Vaka Tanımı Kızamık için Klinik Tanımlama -38°C’den yüksek ateş ve -Makülopapüler döküntü ve -Öksürük veya burun akıntısı veya konjunktivit ile karakterize hastalık. Kızamık Tanısı için Gerekli Laboratuvar Kriterleri -Kızamığa özgü IgM antikoru saptanması veya -Kızamık virüs izolasyonu veya -RT -PCR ile kızamık viral RNA saptanması veya -2-4 hafta arayla alınan serum örneklerinde kızamığa özgü IgG antikor titresinde belirgin (en az 4 kat) artış. Şüpheli Vaka: Makülopapüler döküntüyle seyreden herhangi bir hastalık.

Kızamık Vaka Sınıflaması Şüpheli Vaka: Makülopapüler döküntüyle seyreden herhangi bir hastalık. Olası Kızamık Vakası (Klinik Vaka): Klinik tanımlamayla uyumlu vaka. Kesin Kızamık Vakası: a. Laboratuvarla Doğrulanmış Vaka: Tanı için gerekli laboratuvar kriterlerinden biri ile doğrulanmış olası vaka veya yakın zamanda aşılanmış ise laboratuvarla doğrulanmış vaka ile epidemiyolojik ilişkili olan vaka. b. Epidemiyolojik İlişkili Vaka: Başka bir laboratuvarla doğrulanmış kesin vaka ile epidemiyolojik ilişkili (maruziyet ve inkübasyon dönemi açısından yer ve zaman-semptomların başlamasından 7–18 gün önce temas- ilişkisi bulunma durumu) olan olası vaka. Vaka Değil: Kızamığın klinik tanımlaması ile uyumlu belirti ve bulguları olan bir kişide laboratuvar testlerinin negatif olması veya kızamık olmadığı (örn: roseola infantum, eritema infeksiyozum vb) laboratuvarla doğrulanmış bir vaka ile epidemiyolojik ilişkili olan vaka.

Kızamıkçık Vaka Tanımı Kızamıkçık için Klinik Tanımlama Makülopapüler döküntü ve Servikal/suboksipital/postauriküler adenopati veya artralji/artrit Kızamıkçık Tanısı için Gerekli Laboratuvar Kriterleri Kızamıkçığa özgü IgM antikoru saptanması veya Kızamıkçık virüs izolasyonu veya RT-PCR ile kızamıkçık viral RNA saptanması veya 2-4 hafta arayla alınan serum örneklerinde kızamıkçığa özgü IgG antikorunda belirgin (en az 4 kat) artış.

Kızamıkçık Vaka Sınıflaması Şüpheli Vaka: Makülopapüler döküntüyle seyreden herhangi bir hastalık. Olası Kızamıkçık Vakası (Klinik Vaka): Klinik tanımlamaya uyan vaka. Kesin Kızamıkçık Vakası: a. Laboratuvarla Doğrulanmış Vaka: Tanı için gerekli laboratuvar kriterlerinden biri ile doğrulanmış olası vaka veya yakın zamanda aşılanmış ise laboratuvarla doğrulanmış vaka ile epidemiyolojik bağlantısı olan vaka. b. Epidemiyolojik İlişkili Vaka: Başka bir laboratuvarla doğrulanmış kesin vaka ile epidemiyolojik ilişkili (maruziyet ve inkübasyon dönemi açısından yer ve zaman-semptomların başlamasından 12-23 gün önce temas- ilişkisi bulunma durumu) olan olası vaka. Vaka Değil: Kızamıkçığın klinik tanımlaması ile uyumlu belirti ve bulguları olan bir kişide laboratuvar testlerinin negatif olması veya kızamıkçık olmadığı (örn: roseola infantum, erythema infeksiyozum vb) laboratuvarla doğrulanmış bir vaka ile epidemiyolojik ilişkili olan vaka.

Sıcak Vaka Kesin vaka ile temas öyküsü olan veya döküntünün başlamasından önceki 3 hafta içerisinde seyahat öyküsü olan veya aşısız* veya yaşına göre eksik aşılı olan veya kümelenme gösteren olası kızamık/kızamıkçık vaka tanımına uyan vaka Sıcak vaka ise vakadan derhal serum, idrar ve boğaz sürüntüsü alınmalı ve numune nakli 24 saat içerisinde gerçekleşmelidir. *1 yaş altı aşı zamanı gelmeyen bebekler de SICAK VAKA tanımına dahildir. Doğrulanmış en az bir kızamık vakasının bulunduğu durumlarda takip eden tüm şüpheli vakalar SICAK VAKA olarak kabul edilmelidir.

Şüpheli bir kızamık vakası ile karşılaşıldığında yapılması gerekenler: Vakanın sıcak vaka olup olmadığı değerlendirilmelidir. Hastadan uygun kan/idrar/nazofarengeal sürüntü örneğini alınarak belirlenen laboratuvarlara gönderilmelidir. Bildirim formları doldurularak Türkiye Halk Sağlığı Kurumuna gönderilmelidir. Temaslılar için uygun profilaksi önlemleri (aşı, immunglobulin) uygulanmalıdır. Uygun solunum izolasyonu önlemleri alınması sağlanmalıdır. Kümelenme olup olmadığını araştırılmalı; kümelenme varsa salgın incelemesi başlatılmalıdır.

Temas Sonrası Aşı Profilaksisi Olası ve/veya kesin kızamık vakasıyla temas etmiş olan ve iki doz aşılandığını belgeleyemeyen ve/veya hastalığı geçirmemiş olan 9 ayın üzerindeki herkese KKK aşısı uygulanmalıdır. 6 aydan büyük ve 9 aydan küçük olan bebeklere Halk Sağlığı Müdürlüğü ile iletişime geçilerek sadece kızamık içeren aşı uygulanmalıdır. Sadece kızamık içeren aşı bulunamadığında standart immünglobulin uygulanmalıdır. 6-12 ay arasında uygulanan doz, rutin aşı şeması içerisindeki doz yerine geçmediğinden; (arada en az dört hafta bırakılacak şekilde) 12 ay dolduktan sonra doz tekrarlanmalıdır.

Temas Sonrası İmmünglobulin Profilaksisi Aşının uygulanamadığı durumlarda (6 ayın altındaki bebekler, gebeler, immünsuprese kişiler için ve aşının kontrendike olduğu diğer durumlar) önerilmektedir. 6 aydan küçük çocuklara kızamık vakası ile teması durumunda; immünglobulin (Ig) (im veya iv) verilmelidir. Bebek matür (36 hafta üstü), anne kızamık IgG pozitif ise Ig uygulamasına gerek yoktur. Bebek matür, anne IgG negatif ise Ig uygulanır, anne aşılanır Bebek prematüre ise Ig uygulanır.

Sağlık Çalışanı Aşılaması Vakaların görüldüğü sağlık kuruluşlarında, mümkün olan en kısa süre içerisinde hastane personelinin aşılanması sağlanmalıdır. Aşı uygulaması öncesinde serolojik değerlendirilme yapılmasına gerek yoktur. Aşılamada, Kızamık hastalığını geçirmeyen kişilere, Bir yaşından sonra en az iki doz kızamık aşısı ile aşılanmamış olanlara kızamık içeren aşı uygulanmalıdır. Hastane kayıtlarında daha önce kızamığa karşı bağışıklık gösterilmiş olan kişilere aşı uygulanmasına gerek yoktur. 16 16

Konjenital Kızamıkçık Sendromu için Klinik Tanımlama: 1 yaşından küçük bir çocukta, A grubu bulgulardan en az iki veya A ve B grubu bulgulardan bir konjenital durumun bulunmasıdır. A Grubu B Grubu Sensorinöral işitme kaybı Purpura Konjenital kalp hastalığı Splenomegali Pigmenter retinopati Mikrosefali Katarakt Gelişme geriliği Konjenital glokom Meningoensefalit Radiolusent kemik hastalığı Doğumdan sonraki ilk 24 saat içinde başlayan sarılık

KKS Vaka Sınıflaması Şüpheli Vaka: Bir yaşından küçük bir çocukta, A grubu klinik bulgulardan en az birinin bulunması, Olası KKS Vakası (Klinik Vaka): Başka bir etiyolojik açıklama yapılamayan bir bebekte, A grubundan en az iki veya A ve B gruplarından birer klinik gösterge saptanması. Kesin KKS Vakası: a. Laboratuvarla Doğrulanmış KKS Vakası: Şüpheli bir vakada, konjenital kızamıkçık sendromunun laboratuvar kriterlerinin bulunması. b. Epidemiyolojik Bağlantılı KKS Vakası: Annesinde gebeliği sırasında doğrulanmış kızamıkçık enfeksiyonu saptanmış olan bir bebekte, A grubundan en az bir klinik gösterge saptanması. Vaka Değil: A grubundan en az bir gösterge bulunmasına rağmen; klinik, laboratuvarla doğrulanmış veya epidemiyolojik ilişkili KKS sınıflandırma kriterlerini karşılamayan bebek.

KKS Tanısı için Gerekli Laboratuvar Kriterleri Kızamıkçığa özgü IgM antikorunun saptanması veya Kızamıkçık aşısı uygulanmamış olmasına rağmen; 6-12 aylar arasında en az iki kez kızamıkçığa özgü IgG antikor düzeyinin aynı düzeyde devam ettiğinin gösterilmesi veya Uygun klinik örnekte kızamıkçık virüsü saptanması (RT- PCR ile nükleik asid saptanması veya kızamıkçık virüs izolasyonu).

Entegre Sürveyans Bilindiği gibi; ülkemizde AFP sürveyansı kapsamında aktif sürveyans yürütülmektedir. Bu kapsamda, belli başlı hastaneler (özel ve kamu) her iki haftada bir ziyaret edilmekte ve AFP vakası olup olmadığı sorgulanmaktadır. Halen AFP aktif sürveyansını yapan görevliler kızamık, kızamıkçık, KKS ve MNT vakaları hakkında bilgi toplamakla da görevlidirler. Hastane ziyareti sırasında pediyatri, dahiliye enfeksiyon hastalıkları, yenidoğan, kadın hastalıkları ve doğum, KBB, kardiyoloji, dermalotoji, göz servisleri ve poliklinikleri, AFP için de ek olarak nöroloji servisi ziyaret edilmelidir. Hasta yatış defterinde ve ICD-10 sisteminde aranacak olan vaka tanıları/kodları şunlardır: kızamık (rubeola)/B05, kızamıkçık (rubella)/B06, beşinci hastalık (eritema infeksiyozum)/B08.3, altıncı hastalık (roseola infantum)/B08.2, konjenital kızamıkçık (rubella) sendromu/P35.0.

Kızamık ve Kızamıkçık Sürveyansı Performansı Göstergesi Vaka Bulma Hızı (Sürveyansın Duyarlılığı): Ulusal ve il düzeyinde, yılda her 100.000 nüfus için en az 2 olası kızamık/kızamıkçık vakası bulunmuş ve vakalar araştırılmış ve uygun numune alınarak referans laboratuvarında negatif bulunarak veya doğrulanmış bir vakayla epidemiyolojik ilişkisi olmadığı ispatlanarak dışlanmış olmalıdır.

Kızamık ve Kızamıkçık Testi İçin Uygun Örneklerin Önerilen Örnek Alınma Zamanlarına* Göre Dağılımı Örnek Türü Yöntem Süre Serum IgM/IgG tespiti 0-28 gün Nazofarengeal sürüntü Virus izolasyonu 0-4 gün İdrar 0-7 gün *Döküntünün başlamasından itibaren

THSK Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı Viroloji Laboratuvarı Ekibi Doç. Dr. Gülay KORUKLUOĞLU Tel: 0312 565 53 40 Vet. Dr. Sultan YOLBAKAN, PhD Tel: 0312 565 55 52 Bio. Ömür ALTINSOY Tel: 0312 565 55 83