TRAVMA İLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR Prof Dr Süheyla Ünal

Travma Bireyin fiziksel ve ruhsal bütünlüğünü tehdit eden, dehşete düşüren, çaresiz bırakan Herkes için sıkıntı kaynağı olan Olağan ya da olağandışı yaşantılar

DSM-5 Travma ile ilişkili hastalıklar Uyum bozuklukları Akut stres bozukluğu Travma sonrası stres bozukluğu Bağlanma bozuklukları  Dizinhibe sosyal ilişki bozuklukları

Travma sonrası stres bozukluğu Yaşamı tehdit edici bir olaya maruz kaldıktan 1 ay sonra, o anda tehdit olmasa da ortaya çıkan zorlayıcı durum Zihne dalıcı imaj, görüntü ve düşünceler Kaçınma belirtileri Uyarılma/Tepki verme belirtileri Olumsuz duygulanım ve bilişler

Epidemiyolojisi Yaşam boyu görülme sıklığı %8 Toplumda %1-14 Risk altındaki bireylerde %3-58 Kadınlarda %10-12 erkeklerde %5-6 %5-15 eşik altı subklinik belirtiler

Tanıda hekimin rolü Travma sonrası stres bozukluğu dikkatle sorgulanmazsa anlaşılamayabilir. Birçok görünümü sözkonusu olduğu için, hastanın dile getirdiği belirtilerle farklı tanılara yönelmek söz konusu olabilir. O nedenle hekim hastanın öyküsünü alırken travmayı ve travmadan etkilenmeyi mutlaka sorgulamalıdır.

Erken tanı Travma yaşantısından hemen sonra yapılacak uygun bir müdahale, travmatik olayın zihinde uygun bir şekilde işlem görerek, tehdit edici etkisi olmaksızın belleğe kaydedilmesini sağlar. Oysa müdahale edilmediğinde riskli bireylerde travmatik yaşantı etkinliğini yıllar boyu sürdürmeye devam eder.

KT AST TSSB Evre 1 Kriz Tepkisi (İlk iki gün) Evre 2 Akut Stres Tepkisi (28 gün içinde) Evre 3 Akut Travma sonrası stres bozukluğu (1 aydan sonra) Evre 4 Kronik Travma sonrası stres bozukluğu (3 aydan sonra) KT AST TSSB Travmaya gösterilen tepkileri sürelerine göre sıralar

Süre Tanı Özellik 1 aya kadar Akut Stres Sendromu Travmadan sonra oluşur. Zamanla sınırlıdır ve kendiliğin bazı bölümleri etkilenir. Şiddetli belirtilerin varlığı PTSB gelişmesi için risk faktörüdür. Yoğun bir tedaviyle PTSB gelişme olasılığı azaltılabilir. 1 aydan sonra Travma sonrası Stres Bozukluğu Kalıcı belirtiler yoğun ve uzun süreli tedavi gerektirir. Birçok sorunu da beraberinde getirir. 6 aydan sonra Gecikmiş TSSB Belirtiler 6 aydan sonra başlar

Akut stres bozukluğu Travmadan sonra 1 ay süreyle Yoğun korku, çaresizlik ve dehşet duygusu Olayı anımsatan düşünce, imaj, rüyalar En az üç disosiyatif belirtinin eşlik etmesi (şok, şaşkınlık, amnezi, füg, depersonalizasyon vb. )

INTRUSIVE RECOLLECTIONS Acute PTSD Leading to Chronic Complex PTSD SLEEP DISORDER ANXIETY AROUSAL+++ AVOIDANCE of triggers NUMBING of general responses Poor Sleep Chronic Irritability Bursts Of Anger Poor Concentration Hypervigilence Jumpy DEPRESSION BIPOLAR DISORDER PANIC AGOROPHOBIA “PSYCHOSIS” INTRUSIVE RECOLLECTIONS Support ++ communication rest and food Accommodate Physiologic reactivity Psychological distress TRAUMA SUBSTANCE DISORDERS SOMATOFORM DISORDERS PHOBIA PERSONALITY DISORDERS DISSOCIATION MEMORY DISORDER COGNITIVE DISORDERS No Work No Friends No Life SEXUAL DISORDER

Belirtiler Akut Stres Bozukluğu TSSB Travma kriteri Travma kriteri Disosiyatif belirtiler C. Yeniden yaşantılama belirtileri D. Kaçınma belirtileri E. Aşırı uyarılma belirtileri TSSB Travma kriteri Yeniden yaşantılama belirtileri Kaçınma belirtileri D. Aşırı uyarılma belirtileri

Eşik altı TSSB 3 belirti grubundan ikisi ya da 1 yeniden yaşantılamaya dair belirti olması Stein et al (1997) Am J Psychiatry, 154(8):1114-1119

Sık görülen belirtiler Aşırı korku, travmatik yaşantının rüya, flashback, imaj ve düşüncelerle istenmeksizin zihne dalması, disosiasyon, insanlardan uzaklaşma, uykusuzluk, huzursuzluk yakınmaları

TSSB Nörobiyolojisi Noradrenalin  Kortizol  Hypothalamus CRF Anterior Pituitary Posterior Pituitary ACTH Adrenal Noradrenalin  Kortizol  Kidney

TSSB Nörobiyolojisi Hyperresponsiveness to stimuli that are reminders of the trauma ? Amygdalar hyperactivity Overgeneralization of stimuli ? Hippocampal dysfunction Anger dyscontrol, Failure of extinction ? Medial prefrontal cortex dysfunction

TSSB Nörobiyolojisi Increased catecholamines, decreased alpha-2 adrenergic receptors HPA disturbances: decreased glutocorticoid levels, increased glutocorticoid receptors Increased central corticotropin-releasing factor Serotonergic dysfunction Reduced beta-endorphin levels and increased pain thresholds

Travmatize beyinde bilgi işleme Nedenlerini mekanizmaları ile açıklar

Travmatize beyinde bilgi işleme

Travma belleği Bilinçli bilgi işleme sürecinin sınırlı kapasitede olması nedeniyle otomatik, imgesel bellek sistemi oldukça önemlidir Normal durumlarda güvenliğin yeniden sağlanması için flaşbekler bilginin bir sistemden diğerine aktarılmasını sağlar. Bilgi aktarımının sağlanmasıyla flaşbeklerin sıklığı hızla azalır. Travmatik olaylar olağan uyum mekanizmalarının bozulmasına yol açar.

Risk etkenleri Çocukluk travmaları Erken yaşta ebeveynden ayrılık Erken yaşta anksiyete ve depresyon geçirmiş olma Genetik yatkınlık Erken yaşta aşırı alkol kullanıyor olmak * Beynin bilgi işleme süreçlerini olumsuz etkiler Risk oluşturan faktörleri mekanizmaları ile açıklar

Riskli gruplar Kadın olmak- iki kat daha fazla risk 25 yaşın altında olmak Dış kontrol odaklı olmak Etkin olmayan başa çıkma yöntemleri kullanıyor olmak Yetersiz sosyal desteği olmak *Sorunla başa çıkmada yetersizlik

Öykü alma Öykü alırken erken çocukluk yaşantılarından başlayarak travmatik deneyimleri, ailedeki risk etkenlerini, başa çıkma yöntemlerini etkileyecek kişilik özelliklerini, başa çıkma tarzlarını, madde kullanımını özellikle sorgulamak önem taşır.

Travma sonrası stres bozukluğu Aşırı uyarılmışlık Uyku sorunları, huzursuzluk ve öfke, dikkati yoğunlaştıramama, aşırı canlılık, aşırı irkilme Yeniden yaşama Sık sık olayı anımsama, gece kabusları, flashback, ipucu uyaranlarla karşılaşmada aşırı fizyolojik uyarılma Kaçınma Travmayı çağrıştıracak düşünce, eylem, insan ve yerlerden kaçınma, travmanın bazı bölümlerini anımsamama, etkinliklere ilgi azlığı, yabancılaşma, duyguların kısıtlanması, geleceği olmadığı duygusu

Belirtilerin mekanizmaları Yeniden yaşama- Travmatik yaşantının uygun bir şekilde işlem görerek duygu yükünden arındırılamaması, amigdaladan hipokampusa aktarılamaması Aşırı uyarılmışlık-Travmatik anının sık sık yeniden yaşantılanmasıyla amigdala etkinliğinin sürekliliği Kaçınma- İpucu uyaranlarından kaçınarak başa çıkma çabası

Belirtilerin özellikleri Belirtiler kadınlarda ve erkeklerde farlılık gösterir Erkeklerde İrritabilite ve dürtüsellik Madde kullanımı Dışsallaştırma Kadınlarda Donakalma ve kaçınma Anksiyete ve afektif bozukluklar İçselleştirme

Semptomların seyri Hastalığın akut ve kronik dönemlerinde belirtiler farklılık sergiler Akut dönemde belirtiler (akut stres bozukluğu) şok ve kargaşa fazının özelliklerini taşır Dikkat ve konsantrasyon bozukluğu Bellek kaydında bozukluk Karar verme ve yargılama bozukluğu Kendilik kavramında dağılma ya da karmaşa Yakınlaşma isteği ve telkine yatkınlıkta artma Duyguların biliş üzerine etkisinin artması Yorgunluğun bilişsel süreçler üzerine etkisi Kronik dönemde başa çıkma mekanizmalarının kendisi sorun haline gelir (madde kullanımı, kaçınma, şiddete yönelme vs)

Olgu değerlendirme Olguyu değerlendirirken ve formüle ederken hastalığın epizoduna uygun belirtileri belirlemek, tedaviyi planlamada önem taşımaktadır. Akut dönem müdahaleleri Kronik dönem müdahaleleri

Hastalık bulguları Mental durum muayenesinde; Huzursuz, donuk ya da deprese görünüm Çabuk irkilme Algı, dikkat ve bellek sorunları Duygulanımda artma ya da azalma Motor huzursuzluk, aşırı yorgunluk

Bulguların mekanizmaları Amigdalanın aşırı etkinliği bireyi her an alarmda tuttuğu için Sempatik sinir sisteminin sürekli aktivasyonu, duygusal anıların kodlanmasını arttırıyor Korku koşullanması gelişiyor PFK’in duygular üzerindeki etkinliği azalıyor Sinir sistemi duyarlılaşıyor Kortikosteroidlerin sürekli salgılanmasına organizma hipokortizolemi ile tepki veriyor

Korku savunmaları kaskadı (Janet, van der Hart, Ogden) “Mobilizing defenses” “Immobilizing defenses” Cry Freeze (a.) increased arousal Flight Fight Freeze (b.) decreased arousal, empty emotional content Detachment depersonalization/derealization Submit robotic compliance Recuperate pain, trembling Bulguların hastalık gelişim sürecinde birbirleri ile ilişkilerini açıklar

TSSB’de belirti ve bulguların gelişim süreci Alcohol/Substance Abuse Nightmares Dissociation Flashbacks Anger Explosive Irritability Hyper-arousal Startle GAD Panic Avoidance Depression Social Phobia Numbing Isolation Self-mutilation Truncation of Future Somatization Priming Traumatic Event Event Spontaneous Flashbacks Re-exposure Re-traumatization Cue Precipitated Flashbacks Stressors (*GAD = General Anxiety Disorder) (Post et al, 1998)

Bulgular Hastaya özgü Aşırı uyarılma bulguları Kaçınma bulgularını özellikleriyle tanımlamak, müdahaleyi planlamada önemlidir Bulguları özellikleri ile açıklar

Epizoda göre bulgular Travmaya karşı beynin ve bedenin gösterdiği uygun olmayan tepkilerle ortaya çıkan bulgular, sorunu çözmede organizmanın hangi aşamada kaldığını göstererek, müdahale noktasını saptamada yardımcı olur. Bulguların hastalık epizoduna göre özelliklerini açıklar

Ruhsal muayene Sistemli bir ruhsal muayene olarak bulguların saptanması ve şiddetlerinin belirlenmesi tedaviyi planlamada yol göstericidir Bulgulara ruhsal muayene yapar

DSM-5 tanı kriterleri 1 aydan süre 4 semptom kümesinden belirti taşıyor olmak Zihne dalıcı anı, düşünce ve imajlar Kaçınma Olumsuz duygulanım/düşünceler Uyarılma, tepkisellik Belirleyiciler: Disosiasyon, depersonalizasyon Gecikmiş ifade DSM 5’e göre tanı kriterlerini açıklar

Ayırıcı tanı Uyum bozuklukları Disosiyatif bozukluklar Depresyon Kişilik bozuklukları Temaruz Yaygın anksiyete bozukluğu Madde bağımlılığı Kafa travması Şizofreni Kısa reaktif psikoz Mizaç bozuklukları Akut stres bozukluğu Kişilik bozuklukları

Ayırıcı Tanı TSSB Belirtisi Semptom çakışması (olağan dışı Fobi, depresyon, kısa RP travma) B. (tekrarlama) Tüm travmalar C. (kaçınma) Depresyon, anksiyete D. (aşırı uyarılmış GAD lık) Uyku bozukluğu GAD, depresyon, uyum boz. Bellek ve kons. Kafa travması, depresyon, bozukluğu GAD

Psikososyal etkiler Çocukluk travmaları Sınırda ya da antisosyal kişilik özellikleri Sosyal destek azlığı Maruz kalınan travmanın şiddeti ve süresi Travmanın mağdur için anlamı Tehditin süregeliyor olması Travmanın gerçekleştiği yaş

Psikoterapötik uygulamalar Anksiyete ve stres yönetimi Gevşeme teknikleri, güvenli yer imajinasyonu Bireysel ve grup psikoterapileri (psikodrama) Bilişsel Davranışçı Terapi EMDR *Öğrenilmiş çaresizlik koşullanmasını kırmak

Farmakolojik tedavi Noradrenerjik supresörler (propranolol) Prazosin (Alfa-1 adrenergik antagonist-kabuslar için) Antidepressanlar SSRI’lar, TAD’lar, MAOI Duygudurum dengeleyiciler ve antikonvülzanlar (Li, karbamazapin, valproat, lamotrijin) İkinci kuşak antipsikotikler (risperidon, olanzapin, ketiyapin) Benzodiyazepinler

Medikal tedavi Akut dönemde Kronik dönemde beta blokür- amigdalaya müdahale Benzodiyazepin- uykunun onarımı Kronik dönemde Frontal korteksin etkinliğini arttıracak Amigdaladaki uyarılmayı söndürecek Belirgin semptomlara müdahaleyi sağlayacak ajanlar

Komorbid hastalıklar TSSB tanısı alanların büyük bir bölümünde eş tanı olarak diğer psikiyatrik hastalıklar bulunur Alkol madde kötüye kullanımı/bağımlılığı Major Depresif bozukluk Sınırda kişilik bozukluğu Fobiler Yaygın anksiyete bozukluğu Panik bozukluk, agorafobi Obsesif kompulsif bozukluk Antisosyal davranışlar Psikotik bozukluklar

Komplikasyonlar Aşırı alkol/madde kullanımı 6 kat artmış intihar riski ve girişimi Kendini kontrol etmenin hasarlanması Kaygıyı düzenleyememe Bastırma Utanma, suçluluk Güvenin sarsılması

Acil durum Panik ataklar Öfke nöbetleri Disosiyatif belirtiler İntihar riski Kendini yaralama

Tedavi protokolü Öncelikle uykunun restorasyonu Korkunun azaltılması Hastanın sedatizasyonu Gerekirse hospitalizasyonu Travmatik yaşantının uygun bir şekilde işlemlenmesi

Epizoda uygun müdahale Akut dönemde Erken müdahale ile koruma Antidepresanlar Üstüne gitme Davranışçı bilişsel terapi EMDR Kronik dönem???