M.Ercüment Ünlü Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji A.D Perkütan Psödoanevrizma Embolizasyonu

Psödoanevrizma Tanımı  tüm arter tabakalarını içermez  sadece komşu y.d ile çevrelenmiş kese veya kavite şeklinde olabilir  düzensiz şekilli gn.le dar bir boynu mevcuttur.  basit (tek loblu), kompleks (çok loblu)  değişik oranlarda tromboz içerebilir

Etyoloji  İatrojenik, travmatik veya infeksiyöz nedenli  En sık lokalizasyon femoral arter  Diagnostik kateterizasyonda ~ % 0.2  Terapötik kateterizasyonda ~ %8

Etyoloji  Prosedüre bağlı faktörler; aşağı femoral ponksiyon, SFA veya PFA kateterizasyonu, terapötik prosedürler-geniş vasküler kılıf kullanımı (7-8 F), yetersiz kompresyon  Hastaya bağlı faktörler; obezite, HT, yaygın kalsifiye arter, işlem sonrası antikoagülan kullanımı

Klinik-Semptomlar  Ağrı,şişlik  Palpabl pulsatil kitle,thrill  Büyümeye devam ederse bası etkisine bağlı bulgular (bacakta şişlik, dvt, kompresif nöropati,cilt nekrozu vb)  Rüptür (progresif büyüyen PA’larda nadiren)

Görüntüleme  Pulsatil lezyon  Boyunda to-fro (ileri-geri) akım  Ying-yang ya da girdap işareti

Tedavi Yöntemleri  Konservatif  US kılavuzluğunda kompresyon  US kılavuzluğunda trombin injeksiyonu  Endovasküler teknikler (glu,koil,stentgreft)  Açık cerrahi onarım: komplikasyon yüksek ~ %40

Tedavi-Konservatif Yaklaşım  PA < 1cm, gn.le 1 hafta içerisinde spontan tromboz  PA 1-3cm, stabil,asemptomatik PA’ların çoğu 4 hafta içerisinde-hasta hareketleri kısıtlanarak- spontan tromboz, ~ %90 (8haftada)-ancak pratikte uygulamak zor  Antikoagülan-antiagregan kullananlarda spontan tromboz olasılığı düşük

Tedavi-US kılavuzluğunda kompresyon  PA kesesi komprese ancak femoral arter açık kalacak  Sedasyon ve/veya analjezi gerekebilir  30 dk bas, 20 dk intervallerle PA kesesi US ile kontrol edilir, işlem 120 dk’ya uzatılabilir, 24 saat yatak istirahati sonrası tekrarlanabilir  Başarı oranı %63-88  Başarısızlık nedenleri; komprese edilemeyen PA kesesi, antikoagülan kullanımı, büyük ve geniş boyunlu anevrizma, 2 haftadan daha uzun süredir varolan anevrizma, inguinal ligaman üzerinde yerleşimli PA (kontrendike)  Limitasyonları; uzun sürebilir ve tekrarlayan seanslar gerekebilir, hastanın işlemi tolere etmesi zor olabilir,hospitalizasyon süresi uzar, hasta-hekim için konforsuz

Tedavi-US kılavuzluğunda kompresyon

Tedavi-US kılavuzluğunda trombin injeksiyonu: hasta seçimi-hazırlığı  US ile PA ve femoral arterin değerlendirilmesi  Gn.le ince-uzun-dar boyunlu,  kısa ve geniş boyun > 1cm rölatif kontrendikasyon  Kontrendikasyonları; A-V fistül varlığı, anstabil ve PA’sı hızla büyüyen hastalar, femoral arter kompresyonuna bağlı distal iskemili hastalar, enfekte psödoanevrizma, nöropati, komşu y.d ve cilt iskemisi, kompartman sendromu eğilimi  Tedavi öncesi ve sonrası femoral arter ile distal nabızlar elle veya RDUS ile kontrol edilir, akım hızları işlem öncesi-sonrasında not edilebilir

Tedavi-US kılavuzluğunda trombin injeksiyonu: malzeme hazırlığı-ponksiyon  Tisseel kit veya FLOSEAL: Toz şeklindeki trombin kalsiyum klorid veya %0.9 NaCl solüsyonu ile sulandırılır. 1ml=500 U  PA, US kılavuzluğunda-steril şartlarda-lokal anestezi sonrası G iğne ile ponksiyon yapılır (kese anteriorundan ve mümkün olduğunca boyundan uzak ponksiyon), iğne ucu kese ortasına santralize edilir İĞNE UCU LOKALİZASYONU MUTLAKA US İLE DOĞRULANMALI!!  Kompleks çok loblu PA’larda proksimal (artere yakın olan) keseye ponksiyon yapılır

Tedavi-US kılavuzluğunda trombin injeksiyonu- malzeme hazırlığı

Tedavi-US kılavuzluğunda trombin injeksiyonu- dozaj ve takip  ml’lik pulslarla yavaş-intermittan (3-5sn aralarla) injeksiyon- gereken trombin injeksiyon dozu daha düşük olur-, düşük PRF’de RDUS ya da B mod ile tromboz oluşumu eşzamanlı izlenir  PA boynu kapanıncaya kadar injeksiyona devam edilir, injeksiyon sırasında anevrizmaya kompresyon yapılmaz, boyun kompresyonu yapılabilir ancak obezlerde, büyük PA’larda ve kısa boyunlu PA’larda uygulanması zor  İki saatlik yatak istirahati sonrasında RDUS kontrolü, PA’da akım varsa tekrar injeksiyon yapılabilir, sonrasında 1.hafta ve 1.ayda kontrol RDUS (bekle ve gör metodu) ya da kısa süreli manuel kompresyon  PA boynunda aynı günde iki enjeksiyona rağmen akım persiste oluyorsa US eşliğinde PA boynuna 3-5 dk’lık kompresyon yararlı olabilir  Tekrarlayan enjeksiyon ve kompresyonlara rağmen PA kapanmazsa cerrahi tedavi

US karakterizasyonu

US kılavuzluğunda ponksiyon

US kılavuzluğunda trombin injeksiyonu

İnjeksiyon sonrası RDUS kontrolü

Tedavi-US kılavuzluğunda trombin injeksiyonu-sonuçlar  Başarı oranı tek enjeksiyonda %84-88, çoklu enjeksiyonda %  Reperfüzyon ~ %2  Komplikasyon oranı %2 (tromboemboli,allerjik reaksiyon)  Kasık ağrısı değişik derecelerde olabilir (%41)

Tesekkürler…