DOĞUM EYLEMİNDE HEMŞİRELİK

Annenin Değerlendirilmesi Annenin ismi ve yaşı Doğum öncesi izlemlerini yaptırdığı yer Bireysel bilgi: Kan grubu, Rh faktörü,gebelik öncesi ve şimdiki kilosu,alerjisi olan ilaçlar Önceki hastalıklarına ilişkin bilgi: Tbc, kalp hastalığı, diyabet gibi. Gebeliğinde ortaya çıkan sorunlara ilişkin bilgi; kanama, yüksek tansiyon, üriner enf. Gibi Gebelik bilgisi: Gravida, abortus, para, neonatal ölümleri Annenin doğuma ilişkin öğrenmek istediği konular.

Annenin Doğuma Hazırlanması Enfeksiyonların önlenmesi Vulvanın hazırlanması Lağman( yapılma nedenleri) *Uterus kontaksiyonlarını sitimüle etmek *Rektumun boş olmasını sağlamak *Anne ıkınırken fekal metaryelin perineyi kontamine etmesini önlemek *Doğum kanalının genişlemesine yardım etmek

Aktivite ve pozisyon Yiyecek ve mai Mesane Emosyonel destek Kişisel hijyen Dinlenme ve solunum İlaçların verilmesi

Eylemde Annede Oluşacak Rahasızlıklar Sırt ağrısı Bacaklarda kramp Rektum üzerine basınç

DOĞUMUN EVRELERİ Doğum eylemi 4 aşamada gerçekleşir. Aşama: Gerçek doğum ağrıları ile başlar, servikal silinme ve dilatasyonun tamamlanması ile sonlanır. 2. Aşama: Servikal silinme ve dilatasyonun tamamlanması ile başlar, bebeğin doğumu ile sonlanır. 3. Aşama: Bebeğin doğumu ile başlar, plasentanın doğumu ile sonlanır. 4. Aşama: Plasentanın doğumundan sonraki 1-2 saatlik süreyi içerir. Bu süre bazan 4 saate kadar uzayabilir.

EYLEMİN 1. EVRESİ Doğumun 1. evresi silinme evresidir.Bu evre kendi içinde latent, aktif, ve geçiş fazlarını içerir. Bu fazların her biri fizyolojik ve psikolojik değişikliklerin sonunda gerçekleşir. 1. EVRE DOĞUMUN EN UZUN EVRESİDİR!!!

Latent Faz: Düzenli kontraksiyonların varlığı ile başlar. Silinme tamamlandığında dilatasyon 2-3 cm olduğunda sonlanır. Hiç doğum yapmayan annelerde bu dönem 8-9 saat sürer. Bu saatin nulliparlar için 20 saati geçmemesi gerekir. Multiparlarda ise yaklaşık 5-6 Saat olup, 14 saati geçmemesi gerekir. Kontraksiyonlar başlangıçta, 10-20 dakikada bir gelip, 15-20 saniye sürerler, bu süre uzayarak kontraksiyon araları 5-7 dakikaya, süreleride 30-40 saniyeye çıkar. Latent fazda kontraksiyonların şiddeti hafiftir. Anne ağrı ile baş edebilir.

Aktif Faz: Aktif faz, servikal açıklık 5cm olduğunda başlar, 8cm’e ulaştığında biter. Fetüs doğum kanalından ilerler. Kontraksiyonlar sık ve uzun süreli ortaya çıkarlar (30-60sn), ve orta şiddetlidirler.

Geçiş Fazı: Eylemin son evresidir. Servikal dilatasyon tamamlanır.Fetüs hızla aşağıya iner. Bu dönemin İlk doğum yapanlarda 3, multiparlarda ise 1 saatten fazla sürmemesi gerekir. Bu dönemde kontraksiyonlar 1-2 dakikada bir gelip 60-90 sn süren şiddetli karakterdedir. Annede; Hiperventilasyon, Yorgunluk, Konuşulanları anlamada güçlük, Kontraksiyon sırasında öfke yaşama, Bulantı, Kusma, Hıçkırık, Terleme, Rektumun üzerinde hissedilen baskıda artma, ıkınmalarda kontrolsüzlük, vajinal kanama olabilir ve membranlar açılır.

Eylemin 1. Evresinde İzlem Isı Nabız ve solunum Kan basıncı Baş ağrısı Vajinal kanama Bebeğin durumunun izlenmesi *Fetusun kalp sesi *Mekonyumun gelmesi *Hiperaktivite Uterus kontraksiyonlarının izlemi

Fetusun Prezantasyon ve Pozisyonunun Değerlendirilmesi LEOPOLD MANEVRALARI

Rektal ve Vajinal Muayeneler Sagital suturun hissedilmesi (Verteks geliş) Posterior fontanelin değerlendirilmesi Serviksin dilatasyon ve Silinmesinin değerlendirilmesi Anterior fontanelin değerlendirilmesi

EYLEMİN 2. EVRESİ Serviksin tam olarak dilate olması ile başlayıp, bebeğin doğumu ile sonlanır. Bu evre primiparlarda 30 dakika ile 2 saat arasında, multiparlarda 5-30 dakika arasında değişmektedir. Bu sırada kontraksiyonlar 1,5-2 dakika ara ile gelir, 60-90 sn sürer.

Bu dönemde annenin ıkındırılması önem taşır Bu dönemde annenin ıkındırılması önem taşır. Bebeğin başı perineyi gerince levator ani kası gerilir. Perine 5cm kalınlıktan 2.4mm’ lik bir zar inceliğine ulaşır. Bu dönemde epizyotomi yapılır!!!!!!!

Fetüs başı vajinal açıklığa ulaştıkça vajen dokusu kabarır, rektum dilate olur, pelvis taban kasları gerilir, daha sonra görülen birkaç kontraksiyon sonucu baş doğar. Baştan sonra önce üst omuz, alt omuz, ve tüm vücut doğar. *** Ikınmak için çaba harcayan annenin bebeğin doğması ile büyük bir rahatlama yaşadığı gözlenir.

Fetüsün vajenden geçişi aşağıdaki güçlerin yardımı ile gerçekleşir; Uterusun güçlü ve uzun kontraksiyonları Karın ve diyafragma kaslarının itici güçleri Gebelik süresince vajen ve perinenin progesteronun etkisi ile doğuma hazırlanması Fetüs başının baskısı

DOĞUM EYLEMİNİN MEKANİZMASI

Eylemin mekanizması, prezante olan kısmın pasif hareketlerle doğum kanalından ilerlemesi süreci olarak açıklanabilir. Doğum kanalından ilerleyen kısmın şekil değiştirmesini ve fetüsün ölçülerini anne pelvisine uydurması için yaptığı rotasyonları kapsar. Bebeğin bu hareketlerine kardinal hareketler denir.

Normal bir eylemde fetüs başının en uzun kutru olan fronto-oksibital kutur, pelvis giriminin uzun kutru olan transvers veya oblik kutruna (12-13cm) paralel gelecek şekilde yerleşmiştir. Pelvis kısmının ön arka kutru daha kısa olduğundan (11cm) konjugata vera üzerinden başın pelvise girmesi beklenemez. Çıkımda ise baş en uzun kutrunu, çıkımın en uzun kutru olan ön- arka kutruna paralel getirerek ilerler. Bu pozisyonda baş çıkımda en az yeri işgal eder.

Doğumların %95’inde prezante olan kısım baştır Doğumların %95’inde prezante olan kısım baştır. Baş doğum kanalından ilerlerken aşağıdaki hareketleri yapar. * Yerleşme * İniş * Fleksiyon * İç rotasyon * Ekstansiyon * Eksternal rotasyon * Ekspulsiyon

Yerleşme: Başın transvers çapının pelvis girimini geçme mekanizmasıdır. Travayın başlangıcında baş kolaylıkla palpe edilir, bu sırada baş mobildir. Primiparlarda doğuma birkaç hafta kala başlar, multiparlarda travay sırasında olabilir. Fetüs başı, genellikle ön-arka kutrunu pelvisin transvers kutruna paralel pozisyonda pelvise girer. Bu nedenle fetüs başı sol oksiput transvers pozisyondadır. Bu pozisyona sinklitizm denir.

Bu pozisyonda başın en küçük kutru olan suboksipitobregmatik kutur pelvis giriminin en geniş kutruna (transvers kutra) paralel gelecek şekilde pelvise girer. Bu şekilde etkin bir ilerleme gerçekleşir. Asinklitizm, başın ilerlemesinin zor olduğu bir pozisyondur. Baş pelvise alın, çene veya yüz ile yerleşebilir. Alın prezantasyonları genellikle spondan olarak verteks pozisyonuna dönerler. Bunun olmadığı durumlarda baş pelvis uyuşmazlıklarından söz edilir.

Angajmandan sonra uterus öne doğru eğilir Angajmandan sonra uterus öne doğru eğilir. Karın sarkık bir görüntü alır. Annenin solunumu rahatlamıştır. Fundus gebeliğin 8. ayındaki seviyesindedir. Rektum, mesane, pelvis ve yumuşak dokulara olan basınç artar.

İniş: Fetüs doğum eylemi boyunca inmeye devam eder. İniş 4 gücün etkisi ile gerçekleşir. 1- Amniyotik mayi basıncı 2-Fundusun fetüs makadına olan baskısı 3-Abdominal kasların oluşturduğu karın içi basınç 4-Fetüs vücudunun hareketleri (ekstansiyon, fleksiyon)

Önde gelen kısmın pelvisten inme derecesi iskial spinalara göre tanımlanır. Prezante olan kısım pelvis giriminde -5 İskial spinalara ulaştığında 0 +1 +2 +5

Fleksiyon: Fetüs başının pelviste en küçük hacime ulaşabilmesi için fleksiyona geçmesi gerekir. Fleksiyon sırasında fetüsün çenesi göğüse değer ve oksiput başın en alt noktası olur.

İç rotasyon: Fetüs başı en uzun kutrunu, pelvisin en uzun kutruna gelecek şekilde pelvise girer. Çıkımdan kurtulabilmesi için oksiputun öne yani simfisis pubise doğru dönmesi gerekir. Bu rotasyon ile başın uzun kutru, çıkımın uzun kutruna uyum yapar. Başın internal rotasyonu orta pelvis yapıları, pelvis çıkımındaki kas ve fasiaların direnci ve pelvisin oluk şeklindeki yapısına bağlı olarak gerçekleşir.

Ekstansiyon: İnternal rotasyon tamamlanıp baş vulvaya ulaştığında ileri derecede fleksiyon halindedir. Başın perineden sıyrılıp çıkabilmesi için geriye doğru bükülmesi yani ekstansiyon hareketini yapması şarttır. Ekstansiyon, uterusun itici gücü, pelvis tabanın ve simfisis pubisin oluşturduğu dirençle gerçekleşir. Bu iki gücün etkisi ile baş ekstansiyona geçip vajinal açıklıktan görünür.

Eksternal Rotasyon: Omuzların pelvisin ön arka çapı ile paralel pozisyonu almaları için yaptıkları 45C’lik dönme hareketidir. Bu pozisyonda bebeğin başı sol oksiput transvers veya sağ oksiput transvers pozisyonunu alır. Bu hareketle geniş olan omuzlar pelvisin en uzun kutru olan ön arka kutruna getirilmiş olur.

Ekspulsiyon: Eksternal rotasyondan sonra önce üst omuz, daha sonra annenin bebeği itme gücü ile alt omuz doğar. Omuzların doğmasıyla vücudun geri kalanı hafif bir traksiyonla doğar. Bebeğin doğumundan sonra bir miktar kan ve amniyotik mayi vajenden gelebilir.

Eylemin 2. Devresinin Başladığını Bildiren işaretler Membranların açılması Kanamanın artması Rektuma olan basınç Bulantı ve kusma

Ekstansiyon Eksternal rotasyon

Ikınmalarla artık bebek iyice perineyi zorlamaya başladığında epizyotomi (doğum kesisi) için hazırlıklar başlar. Bir enjektör yardımıyla kesilecek olan bölge iyice uyuşturulur.

Bebeğin çıkması iyice yaklaştığında perinenin alt birleşim bölgesinden başlanarak yaklaşık 45 derece açıyla makasla bir epizyotomi kesisi yapılır. Bebeğin perineye yaptığı basıncın yırtılmaya neden olmaması için alınan bir önlemdir.

Epizyotomi açıldıktan sonra en fazla iki ya da üç ıkınmada bebek başı doğar. Bu esnada operatör sağ elle perinede yırtık oluşmasını engellemek için "perine koruma" manevrası yapmaktadır.

Baş çıkmış durumda...

Bebeğin başı çıkar çıkmaz ağzındaki salgılar plastik bir sonda yardımıyla aspire edilir.

Bebek başı doğduktan sonra baş genellikle sol, bazen de sağ yana döner Bebek başı doğduktan sonra baş genellikle sol, bazen de sağ yana döner. Bu hareketin amacı omuzların doğum kanalından girmesini sağlamaktır. Kendiliğinden gerçekleşmezse operatör bu aşamada bebeğin başını bir yana döndürmesine yardımcı olur.

Baş çıktıktan kısa bir süre sonra bebeğin vücudunun geri kalan kısımları da kolaylıkla doğar.

Bir süre sonra doğumhane de bir ağlama sesi duyulur Bir süre sonra doğumhane de bir ağlama sesi duyulur. Bebeğin bu şekilde kanlar içinde görülmesi sizi yanıltmasın. Kucağınıza geldiğinde ne kadar farklı göründüğünü göreceksiniz

Eylemin 2. Devresinde İzlem Enfeksiyonların önlenmesi Annenin bakımı Membranların suni açılması(Amniyotomi) Gözlem Annenin doğum için hazırlanması Annenin pozisyonu Derinin yıkanması ve örtülmesi Diğer hazırlıklar Bebeğin doğumu

Ritgen Manevrası

EYLEMİN 3. EVRESİ Eylemin 3. evresi bebeğin doğumundan başlayıp, plasentanın ayrılıp atılması ile sonlanır. Plasentanın atılması 5 ila 30 dakika arasında gerçekleşir.

Plasenta iki şekilde doğar: DUNCAN TARZI: Önce meternal yüz doğar, daha sonra retroplasental hemotom boşalır. Maternal yüz plasentanın uterusa tutunan pürüzlü yüzüdür. SCHULTZ: Diğer adıda parlak schultz’dur. Ayrılma plasenta merkezinde başlar, önce fetal yüz doğar. Arkasından retroplasental hematom boşalır.

SCHULTZ

Plasentanın ayrılma belirtileri: 1- Ani vajinal kanama 2- Umblikal kordun boyunda uzama 3- Uterus fundusunun umblikus hizasına yükselmesi 4-Uterusun küme şeklini alması 3. Evredeki kanama miktarı 200-300 ml’ dir.

Eylemin 3. Devresinde İzlem Plasentanın doğumu Perineal laserasyon veya insizyon(episiotomi) un tamiri

Uterus Atoni Kanaması Yönünden İzlenir. EYLEMİN 4. EVRESİ Plasentanın doğumundan sonraki 4 saati içerir. Bu dönemde annenin fiziksel ve ruhsal durumu stabilleşir. Anestezinin uygulandığı durumlarda ve ya eylemde komplikasyon geliştiğinde 4. evre uzayabilir. Normal bir doğumda 250-500ml kan kaybedilir!!!!! Uterus kasılmaya devam eder, Fundus simfisis pubis ile umblikus arasındadır. Uterus Atoni Kanaması Yönünden İzlenir.

Eylemin 4. Devresinde İzlem - Doğumdan ve epizyotomiden sonra annenin temizliği, - ANTA takibi, - Gerekli durumlarda uterus masajı, - Vajinal kanama takibi, - Mesane distansiyonu açısından gözlem, - Annenin sıvı kayıpları yerine konur, - Annenin doğum sonu ağrısı için analjejik ilaçlar verilir ve dinlenmesi sağlanır.

38C nin üzerinde vücut ısısı Hipotansiyon Taşikardi Uterin atoni Aşırı kanama 38C nin üzerinde vücut ısısı DOKTORA HABER VER!!!

ANNE VÜCUDUNUN DOĞUM EYLEMİNE SİSTEMİK CEVABI

* Kardiyovasküler sistem * Solunum sistemi * Renal sistem * Gastrointestinal sistem * Sıvı Elektrolit Dengesi * İmmün sistem

DOĞUM EYLEMİNDE AĞRI Ağrının algılanmasının kültürel olduğu düşünülmesine karşın, eylemde ağrıya yol açan fizyolojik faktörler bulunmaktadır. AĞRI: * Serviksin dilatasyonuna * Kontraksiyon sırasında uterusta oluşan hipoksiye * Uterusun alt segmentinin gerilmesine * Komşu dokulara olan baskıya bağlı olarak gelişir.

AĞRIYA VERİLEN CEVABI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Prenatal eğitimin etkisi Kültürün etkisi Halsizlik ve uyku sorunları Ağrının birey için anlamı Daha önce yaşanan deneyimler Anksiyete Dikkat ve Dikkati dağıtma

FETÜSÜN DOĞUM EYLEMİNE CEVABI * Fetal kalp hızı: Kafa içi basıncın artmasıyla birlikte fetal kalp hızında yavaşlama görülür. Santral sinir sisteminin hipoksik depresyonu erken deselerasyona yol açar. Bu normal fetüslerde önemsizdir. * Doğum eyleminde fetüsün asit- baz dengesi Kontraksiyonlar zirveye çıktığında fetüse giden kan azalır. Fetal PH hızlı bir şekilde düşer, Fetal PCO2 artar ve O2 satürasyonu %10 düşer. * Fetal hareketler: Fetal hareketler eylemde ve ya eylemden önce sayıca artmazlar. * Hemodinamik değişiklikler: Fetal kan basıncı, normal fetüslerde uterus kontraksiyonlarının yol açtığı anoksik periyodlara karşı koruyucu bir rol oynar. Bunun nedeni Fetal kapillerde ve intervillöz mesafede bulunan gazlar ve besin maddeleridir.

Doğum Eyleminde Fetal Sağlığın Değerlendirilmesi Fetal kalp hızının monitörle değerlendirilmesi *Temel hız (10/dk süre içinde ortalama fetal kalp hızını tanımlar) *Fetal taşikardi (10/dk süre içinde fetal kalp hızının 160^,orta dk 160-180, ciddi taşikardi 180^) Nedenleri arasında Prematürite,fetal hipoksi, enf.,anemi,annede ateş,anksiyete,atropin,isoxsuprine(vazodilan) ilaçlar bulunmaktadır. *Fetal bradikardi (10/dk süre içinde fetal kalp hızının 120 atımdan daha az olmasıdır, hafif dk 100-120, orta dk 100 atımdan az, ciddi bradikardi dk 70 atım ve daha azdır.Nedenleri arasında fetal hipoksi,annenin ısı kaybı,umblikal kort prolapsusu,ve lokal aneztezide kullanılan ilaçlar bulunmaktadır.

Periyodik değişimler Fetal kalp hızının uterus kontraksiyonları ile ilişkili olarak yavaşlama ve hızlanma göstermesidir Hızlanma(Accelerations) Yavaşlama(Decelerations) Erken yavaşlama(Early Decelerations) Geç yavaşlama(Late Decelerations) Değişken yavaşlama(Variable Decelerations)

Uterus Kontraksiyonlarının Değerlendirilmesi

* Hipertonik kontraksiyonlar: (İstirahattaki basıncın 12-30mmHg veya daha yüksek olmasıdır. 30mHg den daha yüksek olan basınç tehlikelidir. İntervillöz aralıktan O2değişimi baskılanır)

* Hiperaktif eylem: (Kontraksiyonların 50mmHg den daha fazla basınç yaratması veya 2dk dan daha kısa aralarla gelmesidir(takisistol)Normalde eylemin aktif devresinde kontraksiyonların 2,5-5/dk aralarla gelmesi beklenir. Hiperaktif eylemde fetal hipoksi tehlikesi vardır.) * Hipoaktif eylem: (Kontraksiyonların 30mmHg den daha az basınç yaratması veya 5dk veya daha uzun aralarla gelmesi)

Tetanik kontraksiyonlar: (Bir kontraksiyonun 90/sn den daha uzun sürmesidir oksitosin uyg.Fetal asfiksi, ablasio plasenta, uterus rüptürü için potansiyel bir faktördür.)

Fetal Kalp Hızının Fotoskop İle Değerlendirilmesi Fetal kalp hızının değerlendirilmesinde bir anormallik belirlendiğinde aşağıdaki müdahalelerin yapılması gerekir Anneye anlayabileceği ve tolere edebileceği kadar açıklama yapılır.Anneye güven verilmeli, anksiyetenin eylemi dahada güçleştireceği unutulmamalıdır. Eğer oksitosin gidiyorsa hemen durdurulup, dekstroz ve serum fizyolojik takılır. Anne sol yana çevrilir. Umblikal kort prolapsusu olup olmadığı kontrol edilir Anneye O2 uygulanır Anne hipotansiyon, ablasyo plasenta anemi, takisistal, tetanik kontraksiyonlar, ilaçlar gibi hazırlayıcı faktörler yönünden kontrol edilir. Sezeryan ameliyatına karşı hazırlıklı olunur.

Fetüsün pozisyonuna göre Fetal kalp hızının dinlendiği Bölgeler.