Sıvı bolus resüsitasyonu sepsis tedavisinin ayrılmaz bir parçasıdır. Bu durum genellikle pozitif sıvı balansına yol açmaktadır. Giderek artan kanıtlar hem çocuk hem de erişkinde aşırı sıvı balansının zararlı olduğunu bildirmektedir.

 ALI olan çocuklarda sıvı yükünün mekanik ventilasyon süresi ve mortalite ile ilişkili bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir.

Erişkinlerde, multisenter, randomize kontrollü bir çalışmada Liberal ve konservatif sıvı yönetim stratejileri karşılaştırılmış Konservatif sıvı yönetim ile oksijenizasyonun iyileştiği, mekanik ventilasyon ve yoğun bakım yatış süresinin kısaldığı görülmüştür. Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, et al.National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Comparison of two fluid- management strategies in acute lung injury. N Engl J Med. 2006;354:2564– 2575

Sıvı yükünün pulmoner disfonksiyon yapıcı etkisi varsa (ALI olsun veya olmasın), bu durumun mekanik ventilasyon uygulanan tüm hastalarda zararlı olması beklenir.

PALISI çalışmasında,  1. Kümülatif sıvı balansı ile weaning süresi ve ekstübasyon sonuçları arasında bir ilişki saptamamışlar (post hoc analiz).  2. Subgrup analizi yapıldığında ise artmış sıvı balansı olan grubun uzamış weaning süresi olduğu görülmüş.

 Tek merkez, anonim retrospektif  St. Mary’s Hospital, London, UK  Dört yıllık süre (Nisan 2009-Mart 2013)  Medikal ve cerrahi yoğun bakım (Kardiyak cerrahi yok)  Hastaların %70’i ikinci düzey bakım merkezlerinden gönderiliyor.

 Tüm hastalar 0-16 yaş aralığında  En az 24 saat invaziv MV uygulanan  Hastalar MV’da 48 saat tamamladıktan sonra çalışmaya dahil edilmiş.  Herhangi bir dışlama kriteri yok.

 Sıvı alımı ve çıkarımı hemşire tarafından yatak başında saatlik olarak manuel girilmiş.  Laboratuar parametreleri, kan gazları ve ventilatör dataları elekronik bir arayüzey tarafından otomatik olarak kaydedilmiş.

OI:MAPxFiO 2 X100/PaO 2

48. saatte Sıvı yükü yüzdesi %FO Yatıştan 48. saate alınan kümülatif sıvı (L)-yatıştan 48. saate çıkarılan kümülatif sıvı (L) Hastane yatış kilosux%100

48. Saatte sıvı yükü yüzdesi ile %FO ile saat OI 2. Yaşayanlarda İnvaziv MV süresi 3. Ölenlerde İnvaziv MV süresi arasındaki ilişki araştırılmış. 4. %FO bantlara ayrılmış. (Spearman rank correlation coefficient (Spearman [rho]), Mann-Whitney U test (MWU), Kruskal- Wallis test, The chi-square test, Linear regression analysis)

Dört yıllık sürede 1293 çocuk merkezde izlenmiş, bunların 636’sı (%49) çalışma kriterlerine uygunmuş.

 Hastaların 361’i (%57)’si erkek.  Median yaş 1.05 ( )  373’ü (%59) primer respiratuar  Median PIM 2 %6 (2-12)  OI 453 hastaya (%71) hesaplanabilmiş  90 (%14) hasta HFOV’de

— 53 (%8) hasta ex — Yaşayanlarda median MV süresi 5 gün — 34 (%5) hastaya CRRT — 320 (%50) hasta vazoaktif ilaç almış.

%FO  Küçük yaş  PIM2  Vazoaktif ihtiyacı  CRRT  Yüksek OI  MV süresi ile anlamlı olarak ilişkili.

48.saatte Median %FO 7.2% ( %) Median OI 4.8 ( )

İnvaziv MV süresi ile %FO bantları İnvaziv MV süresi ile PIM 2 arasında anlamlı ilişki mevut.

Lineer regresyon modeli Bağımlı değişken: MV süresi Tanımlayıcı değişkenler PIM 2 %FO Diagnostik gruplar

Lineer regresyon modeli Bağımlı değişken: MV süresi Tanımlayıcı değişkenler PIM 2 %FO…………………..p<0.001 Diagnostik gruplar

 Çocuk yoğun bakım hastalarında pozitif sıvı yükü ile outcome ilişkisini araştıran en geniş retrospektif çalışma.  48. saatte yaşayanlarda sıvı yükünün derecesi ile OI ve MV süresi ilişkili.  Ancak %FO ile mortalite arasında ilişki yok.

 Her iki çalışma sonucunda da pulmoner disfonksiyon mevcut.  Sinitsky kohort genç, OI düzeyi düşük, kısa dönem MV süresi mevcut.  Arıkan sıvı yükünü 14. güne kadar izlemiş.

 Biz YB’da erken sıvı yüküne odaklandık.  Diğer çalışmalarda « peak fluid overload » 5. günden sonra görülmüş. Bu yanlış ölçümlerden kaynaklanabilir.  Örneğin PALISI ekstübasyonda 136ml/kg pozitif sıvı tespit etmiş (-358+2,228ml/kg) geniş bir aralık.  İdrar sondası olmayan hastalarda özellikle 48 saatten sonraki ölçümlerde aşırı sıvının yanlış charting sonrası olduğunu düşünüyoruz.

Bu çalışmada 48. saatte %FO  Sıvı yükünü 2. günde %11 bulan Arıkan et al,  Kümülatif sıvı yükünü 3. günde %8.5±%10.5 Valentine et al çalışmaları ile benzerdir.

%FO’nun vazoaktif ilaçlarla ilişkisinin gözlemi ilginç, bu önem açık değil. Bunun iki olası nedeni var.  1. Sıvı bolus tedavisi Starling eğrisi düz bir noktada verilmekte veya sıvıya yanıt olmazsa klinisyen vazoaktif ilaç için alert olmakta.  2. Vazoaktif ilaç alan hastalar kapiller leak ile daha kötüdür ve açıkça artan sıvı gerektirirler.

 Sıvı tedavisi ve vazoaktif ilaç tedavisi zamanlaması konusunda veriler olmadan daha fazla yorum mümkün değil.  Geliştirilmiş hemodinamik izlem ile yapılacak prospektif çalışmalar ilerde yardımcı olabilir.

 Bu çalışmanın gücü kritik hasta çocuklara genel uygulanabilirliği ve onun önemidir.  Geniş tanı alanı ile geniş bir kohort. (Ünite kardiyak cerrahi ve ECMO programı içermiyor)  Çalışmada ayrıca bu nitelikteki retrospektif çalışmalara PICU klinik bilgi sisteminin kullanımı için kanıt oluşturmaktadır.

 ÇYBÜ öncesi sıvı alımı ve çıkarımı ( sıvı resüsitasyonu sırasında veya hastane öncesi kalp veya böbrek yetmezliği nedeniyle olan sıvı birikimi ) göz ardı edilmiş olabilir.  Ağırlık-tabanlı hesaplama yerine sıvı – dengesi tabanlı yöntem kullanılması. Ölçümlerde yatış ağırlığı kullanılmış ve ÇYBÜ’de tekrar tartma pratiği mevcut değilmiş.

Ancak CRRT gereken hastalarda mortalite tahmininde sıvı- dengesi tabanlı hesaplama ile ağırlık-tabanlı yöntemlerin birbiri ile hayli ilişkili olduğu görülmüş.

 Sıvı yükü ile mortalite arasında ilişki gösterilememesi daha geniş bir kohortu gerektiriyor olabilir.