Comparison Between Noninvasive Mechanical Ventilation and Standard Oxygen Therapy in Children Up to 3 Years Old With Respiratory Failure After Extubation: A Pilot Prospective Randomized Clinical Study

Yoğun bakımlarda mekanik ventilatör sık olarak kullanılmakla birlikte morbidite ve mortalite riskini arttırmaktadır. Ekstübasyon başarısızlığı yoğunbakımlarda %4,1 ile %14 arasında gözlenmektedir.

Başarısız ekstübasyon; – Havayolu obstrüksiyonu – Sekresyon retansiyonu – Apne – Sepsis riskinde artış – Bilinç değişikliği – Kardiyak ve solunumsal yetmezlik ile ilişkilidir Sıklıkla ciddi komplikasyonlara sebep olabilecek reentübasyonla sonuçlanmaktadır.

Erişkinlerde yapılan çalışmalarda NIV’un birçok durumda, farklı solunumsal yetmezliklerde İMV yerine kullanıldığında faydalı sonuçlar saptanmıştır. – Kronik pulmoner ödemin akut alevlenmesi – Akut respiratuar yetmezlik – Kardiyojenik pulmoner ödem – Toplum kökenli pnömoni – Pulmoner infiltrasyonu olan immun baskılanmış hastalar

Solunumsal yetmezlik vaka serilerinde NIV olumlu sonuçlar göstersede; Erişkinlerde yapılan 2 randomize çok merkezli çalışmada extubasyon sonrası solunum yetmezliğinde reentubasyon, mortalite oranı ve yoğunbakımda yatış süresinde belirgin farklılık saptanamamıştır. ₁₂₋₁₃ Yenidoğanlarda surfaktan tedavisi sonrası NIV kullanımı IMV ihtiyacını azaltmaktadır, RDS’in temel tedavi yöntemidir. ₁₉ 12. Keenan SP, Powers C, McCormack DG, et al: Noninvasive positivepressure ventilation for postextubation respiratory distress: A randomized controlled trial. JAMA 2002; 287:3238– Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al: Noninvasive positivepressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004; 350:2452– Verder H: Nasal CPAP has become an indispensable part of the primary treatment of newborns with respiratory distress syndrome. Acta Paediatr 2007; 96:482–484

Joshi ve Tobias retrosipektif çalışmalarında BiPAP’ın pediatrik hastalarda solunum yetmezliğinde güvenilir olduğunu ve trakeal entubasyon ihtiyacını azalttığını göstermiştir. Prospektif yapılan bir çalışmada ekstubasyon sonrası solunum yetmezliğinde NIV başarısı %67 saptanmıştır.₂₅ – n=114, hastaların %77’sinde IMV’den kaçınılmış 25. Essouri S, Chevret L, Durand P, et al: Noninvasive positive pressure ventilation: Five years of experience in a pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2006; 7:329–334

Pediatrik grupta ekstubasyon sonrası NIV ile standart oksijen tedavisini karşılaştıran randomize çalışma bulunmamaktadır. AMAÇ: – NIV’un ampirik kullanılması reentubasyonu engeller mi??? – Yoğunbakımda yatış süresini kısaltır mı???

Metod Sao Paulo Unıversitesi, Botucatu Tıp Fakültesi Çocuk yoğun bakım Prospektif pilot çalışma ≤3 yaş

Hastalar 28gün- 3yaş IMV’da ≥48saat Ekstübasyon hazırlık testini geçmiş Risk faktörlerinden en az 1’i; – ≥15gün IMV maruziyeti – ≥48 saat inotrop desteği – Sedasyon/analjezik infüzyonu almak – Ortalama havayolu basıncı >8.5 – Ekstübasyon öncesi Fio2 >0.4 ve OI>4.5 – Konjestif kalp yetmezliği – Hiperkapni

Hastalar - 2 Ekstubasyon öncesi trakeostomi, Kazara ekstübasyon, Nöromuskuler hastalık, NIV’un kontraendike olduğu hastalar çalışmaya alınmamıştır. Ekstübasyondan sonra 48 saat içinde tekrar entube edilen hastalarda ekstübasyon başarısız olarak değerlendirildi.

NIV ve İnhale Oksijen Tedavisi Basınç kontrollu SIMV-PS İnspiratuar trigger en hassas değer PEEP=5cmH2O ( max.10cmH2O) PIP=15cmH2O (max. 20cmH2O) PS=10cmH2O (max. 15cmH2O) FiO2=0.5 (max. 0.6) Saturasyon>%92 pH>7.35 sağlanacak şekilde ventilatör destekleri arttırıldı.

NIV ve İnhale Oksijen Tedavisi - 2 Nasal maske (<1yaş) Fasiyal maske (>1yaş) Ölü alan azaltmak için maske direk olarak ventilatör Y parçasına birleştirildi. Beslenme NG ile sağlandı. Oksijen inhalasyon tedavisi standart nasal katater ile sağlandı. (SatO2 >%92)

Ekstübasyon Hazırlık Testi Spontan solunum çabası Öksürük refleksi pH Bilinç durumu Son saatte değerlerde artış olmama Sonraki 12 saatte sedasyon ihtiyacı olmayan hastalar teste alındı.

Ekstübasyon Hazırlık Testi Fio2= %0.5 düşüldü PEEP = 5cmH2O iken Sat02 ≥ %95 SIMV/PS modunda minimum PS değerleri – (3-3.5 = 10cmH2O, =8cmH2O, ≥5 = 6cmH2O) Ekstübasyon hazırlık testi başarılı ise arteriyel kangazı ölçülerek ekstübasyon öncesi sedasyon skoru hesaplandı. – COMFORT >26 ekstübasyon için uygun

Reentübasyon Respiratuar asidoz Hiperkapni PaCO2 >%15 artış SatO2 0.5 iken PaO2 <60mmHg Solunum hızında artma Şiddetli dispne, sekresyon atamama Acil durumlar

Figür 1

Hastaların özellikleri Entübe hastalar (oksijen-NIV) – Üst hava yolu obs (2-1) – Toplum kaynaklı pnömoni (39-43) – Septik şok (2-2) – Status epileptikus (2-4) – Koma (3-1) – Postoperatif (1-2) – Arrest (1-1) – Kardiyojenik şok (3-1)

Sonuçlar 108 hastadan 11 tanesi reentübasyon ihtiyacı oldu; – 6 hasta (%10.1) OXG, 5 hasta (%11.3) NIVG – PRISM skoru 13 – 11.8 Bu sonuçlar istatistiksel anlam ifade etmemektir. Reentube edilen hastalar karşılaştırıldığında da risk faktörlerinin sıklığı açısından istatistiksel bir farklılık saptanamamıştır.

Sonuçlar - 2 Gruplar ekstübasyon öncesi – Ventilasyon parametreleri – Kangazı değerleri – Vital bulgular açısından da farklılık göstermemekteydi. NIV’ da ekstübasyon sonrası PaO2 değeri ekstübasyon öncesi değere göre belirgin yüksek saptandı.

Tartışma 108 hastayı içeren pilot bir çalışması olması nedeniyle mevcut sonuçlar ekstübasyon sonrası akut solunum yetmezliğinde NIV’un reentubasyonu engelleyip engelleyemediği konusunda istatistiksel açıdan anlamlı sonuç elde edilememiştir. Çalışma dışı bırakılan vaka sayısı çoktur.

Tartışma - 2 Akut solunum yetmezliği sıklığı çocuklarda yetişkinlere oranla daha sık görülür ve sıklıkla kardiyopulmoner arrest ile sonuçlanır. Bu durumun tedavisinde NIV kullanım sıklığı artmaktadır. NIV ile ventilasyon arttırılır, dispne ve solunum hızı azaltılır, gaz değişimi arttırılır.

Tartışma hastanın değerlendirildiği bir çalışmada NIV ile standart tedavi karşılaştırılmış. ₃₇ – 1 ay – 13 yaş arası hasta – NIV ile entubasyon ihtiyacında azalma, hipoksemi ve solunum sıkıntısında iyileşme saptanmıştır. Bu çalışmada asıl amaç ise NIV’un reentubasyonu engellemede etkinliğini göstermek olmuştur. 37. Yañez LJ, Yunge M, Emilfork M, et al: A prospective, randomized, controlled trial of noninvasive ventilation in pediatri

Tartışma - 4 Erişkinler de (n=81) yapılan bir çalışmada NIV’un reentübasyon ve mortalite oranını değiştirmediği saptanmıştır. ₃₈ 221 erişkin hastanın dahil edildiği randomize çok merkezli çalışmada da benzer sonuçlar saptanmıştır. ₁₃ Nava ve Ferrer’in erişkinler de yaptıkları çalışmalarda ise NIV’un reentübasyon riskini azalttığı saptanmıştır. 38. Keenan SP, Sinuff T, Burns KE, et al; Canadian Critical Care Trials Group/Canadian Critical Care Society Noninvasive Ventilation Guidelines Group: Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting. CMAJ 2011; 183:E195–E Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al: Noninvasive positivepressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004; 350:2452–2460

Tartışma - 5 Bu çalışma da reentubasyon nedenleri değişkenlik göstermiştir. En sık neden pnömoniye ikincil akut solunum yetmezliği olmuştur. Bu durum literatürle benzerlik göstermektedir. Önceki çalışmalarda olduğu gibi NIV’un reentübasyon ihtiyacını azaltmadığı gözlemlendi. Her iki grupta da ekstübasyon başarısızlık oranı literatürde görülen sıklıkla (%4,1-14) benzerlik gösterdi.

Tartışma - 6 Yapılan çalışmalarda ekstubasyon sonrası gelişen solunum yetmezliği nedenleri içinde PRISM skoru önemli bir risk faktörü olarak saptanmıştır. Bu çalışmada da ekstubasyon başarısızlığı olan hastalarda PRISM skoru daha yüksek değerlerdedir. Ayrıca sedasyon kullanımı, FiO2>%0.4, OI>4.5 olan hastalarda ekstubasyon başarısızlık riski artmıştır. – Ekstubasyon başarısızlığı görülen grup az sayıda olması nedeniyle gerçeği yansıtmayabilir.

Tartışma - 7 PaCO2 düzeyi önemli bir faktör olarak saptanmadı. Ekstubasyon sonrası NIV’da PaO2 düzeylerinde belirgin artış gözlendi. Daha önceki yapılan çalışmada NIV ile yoğun bakım ve hastanede yatış süresinde azalma saptanmasına rağmen bu çalışma da gösterilememiştir.₇

Kısıtlamalar Ekstubasyon sonrası çalışmaya katılacak hastaları takip eden doktorların tanıması nedeniyle seçilecek tedavide önyargılara sebep olabilmesi Çalışmaya dahil edilen hasta sayısı Çalışmadan çıkarılan hasta sayısının fazla olması