ÇOCUKLARDA NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON UYGULAMASI DR. FARUK EKİNCİ

TANIM Solunum yetersizliği olan olgularda hipoksemi ve/veya hiperkapni medikal tedavi ile kontrol altına alınamadığında, alveoler ventilasyonun invaziv yöntemler olan trakeostomi ya da endotrakeal tüp kullanmadan bir maske aracılığıyla gerçekleşmesi non-invaziv mekanik ventilasyon olarak tanımlanmaktadır.

TARİHÇE Noninvazif ventilasyon: mekanik ventilasyon kavramının temeli 1876: İlk demir akciğer 1889: Alexander Graham Bell-yenidoğanda ilk demir akciğer 1928: Drinker demir akciğer / ilk elektrikli 1931: Emerson cihazı geliştirmiş/elektriksiz 1940’lı: Polio epidemisi 1960’lı: İnvazif pozitif basınçlı ventilasyonun ön plana geçmesi 1990’lı: Noninvazif ventilasyona yeniden ilginin artması

Çocuklardaki ilk kullanımı poliomyelit salgınında demir akciğer kullanımıyla başlamıştır (Emerson demir akciğer).

1- NEGATIF BASıNÇLı NıMV 1)İntermittant negatif basınçlı ventilasyon 2)Negatif/pozitif basınçlı ventilasyon 3)Continü negatif external basınç (CNEP)

1- NEGATIF BASıNÇLı NıMV Toraks ve abdomen çevresinde subatmosferik bir negatif basınç oluşturarak, havanın ağız ve burundan akciğer içerisine girmesi esasına dayanır. Hastanın göğüs ve gövdesi basınç değişikliklerinin kontrol edilebileceği bir çemberin içinde yer alır. Cihaz içindeki basınç -30 cm H2O’ya kadar basınçlara düşebilmektedir. Göğüs duvarı çevresindeki basınç akciğer içine giren hava ile dengelendiğinde; akciğer ve göğüs duvarının elastik recoil güçleri sayesinde pasif olarak ekspiryum oluşur.

1- NEGATIF BASıNÇLı NıMV Negatif basınçlı ventilatörler, tüm toraks yüzeyinde inspiryum boyunca negatif basınç oluşturan bir aplikatör ve bu basınç değişikliklerine duyarlı bir pompadan oluşur. İron lung (Çelik akciğer) olarak da isimlendirilen bu ventilatörleri çoğu basınç siklusludur. Sadece toraks ve abdomeni kapsayan tipleri yanında, kranium dışı tüm vücut bölgelerini kapsayan versiyonları da vardır N-NIMV daha etkin, pratik, rahat ve daha az yan etkisi olan P-NIMV kullanıma girmesi ile önemini yitirmiş, sadece bazı kronik bakım merkezleri ve yoğun bakım üniteleri (YBÜ)’nde kullanılır hale gelmiştir.

2- POZITIF BASıNÇLı NıMV a) CPAP: Devamlı pozitif havayolu basıncı (Continuous positive airway pressure) b) IPPV: Aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon (Intermittent positive-pressure ventilation) c) BiPAP: Bilevel positive airway pressure

2- POZITIF BASıNÇLı NıMV A-CPAP: hem inspirasyon hem de ekspirasyon sırasında sabit bir basınç saglar İnspirasyonu aktif olarak desteklemediğinden gerçek bir ventilatör modu değildir. İnspirasyon ve ekspirasyon esnasında sabit bir basınç vererek, fonksiyonel rezidüel kapasiteyi (FRC) arttırır Kollabe olmuş veya iyi havalanmayan alveolleri açar, sağdan sola şantı azaltarak oksijenizasyonu düzeltir. FRC’deki düzelme akciğer kompliyansını da düzeltip solunum işini azaltır. sol ventrikül transmural basıncını azaltıp, “ afterload”u azaltarak kardiyak “output”u arttırabilir (akut pulmoner ödem tedavisi )

2- POZITIF BASıNÇLı NıMV B-IPPV: Aralıklı olarak pozitif basınç verir özellikle atelektazi gibi postoperatif akciger komplikasyonlarında kullanılır. İn order to increase ventilation rest respiratory musculature in patients with chronic respiratory insufficiency, due to neuromuscular diseases and/or chronic obstructive pulmonary disease (COPD).

2- POZITIF BASıNÇLı NıMV C-BİPAP: En sık kullanılan yöntem Hem inspiryum, hem expiryum sırasında iki değişik düzeyde basınç sağlar Hastanın spontan solunumuna izin veren inspiratuvar pozitif havayolu basıncı (IPAP) ile ekspiratuvar pozitif hava yolu basıncının (EPAP) kombinasyonudur

2- POZITIF BASıNÇLı NıMV C-BİPAP: IPAP, inspirasyona yardımcı olur, tidal hacmi, dolayısıyla dakika ventilasyonunu artırır. yardımcı solunum kaslarının kullanılmasını azaltarak solunum işini kolaylaştırır.

2- POZITIF BASıNÇLı NıMV C-BİPAP: EPAP: ekspiryum sonunda alveollerin açık kalmasını sağlayarak atelektazileri azaltır, fonksiyonel rezidüel kapasite artırır ve gaz değişimi için daha çok sayıda alveolün açık olmasını sağlar alveolleri tekrar açmak için daha az enerji gerekeceğinden solunum işini de kolaylaştırır. Ekspiryum sonunda alveollerde oluşan pozitif basıncı (intrensek positive end expiratory pressure= iPEEP) dengeleyerek solunum kaslarının iş yükünü daha da azaltır

2- POZITIF BASıNÇLı NıMV

C-BİPAP: a. BiPAP/S modu (spontan mod); En yaygın kullanılan moddur. Hasta ile senkronize çalışır. İnspiratuvar ve ekspiratuvar basınç makine üzerinde belirlenir ve hasta inspiryumu başlattığında önceden ayarlanmış olan IPAP basıncı, ekspiryum süresince de EPAP basıncı uygulanır. Solunum kontrolünde problemi olmayan hastalarda tercih edilir.

2- POZITIF BASıNÇLı NıMV C-BİPAP: b. BiPAP S/T modu (spontan/timed mod); Arada apnesi olan hastalarda kullanılan moddur. IPAP ve EPAP’a ek olarak makine üzerinde solunum hızı da ayarlanır. Hastanın solunum sayısı, önceden belirlenmiş solunum sayısının altına düştüğünde, cihaz devreye girerek aktif solunumun devam etmesini sağlar.

2- POZITIF BASıNÇLı NıMV C-BİPAP: c. BiPAP T modu (time mod); Nadir olarak kullanılır. IPAP, EPAP, solunum sayısı, inspirasyon süresi de ayarlanır. Solunum işi tamamen makine tarafından kontrol edilmektedir. Bu mod ileri derecede solunum desteğine ihtiyaç duyan hastalarda tercih edilmektedir

2- POZITIF BASıNÇLı NıMV C-BİPAP: İnspiryum boyunca hasta, makine üzerinde belirlenmiş olan inspiratuar basıncı (IPAP) alır. Bu basınç genellikle cmH 2 O arasında değişirken EPAP ise genellikle 4-6 cmH 2 O olarak verilir. Kronik solunum yetersizliği varlığında; BIPAP başlanırken hastanın maskeye alışabilmesi için zaman tanınır. Basınçlar oldukça düşük (IPAP/EPAP: 5-6/3-4 cmH 2 O gibi) başlanır ve aşamalı olarak (her seferinde 1-2 cmH 2 O) arttırılır.

ÇEŞİTLİ BİPAP CİHAZLARI A:NEMLENDİRİCİ, B-C-D BİPAP CİHAZLARI

N ıMV AMAÇLARı

N ıMV ETKILERI :

N ıMV ENDIKASYONLARı -1

N ıMV ENDIKASYONLARı -2

N ıMV KONTRENDIKASYONLAR -1

N ıMV KONTRENDIKASYONLAR -2

N ıMV KONTRENDIKASYONLAR -3 * Kardiak veya solunum arresti * Akciğerler dışı organ yetmezliği * Ağır ensefalopati ( örn. GCS<10) * Ağır üst gastrointestinal sistem kanaması * Hemodinamik instabilite veya stabil olmayan kardiyak aritmi * Yüz cerrahisi, travma, deformite * Üst solunum yolu obstrüksiyonu * Hastanın koopere olamaması * Solunum yolu sekresyonlarını atamama * Aspirasyon riskinin yüksek olması * Üst gastrointestinal cerrahi * Hava yolunu koruyamama * Bağırsak obstrüksiyonu * NIMV pnömotoraks varlığında kullanılabilir. Ancak NIMV hastalara göğüs tüpü takıldıktan sonra uygulanmalıdır

N ıMV ETKINLIĞINI GÖSTEREN PARAMETRELER

NIMV AVANTAJLARI Entübasyona gerek yok İnfeksiyon daha az (nozokomiyal pnömoni) Daha az sedasyon Komplikasyon daha az (laringeal ülserasyon ve kanama, trakeal striktür gelişimi) Konforlu Ayrılma daha kolay Hastanede ve yoğun bakımda kalış süresi kısa

NIMV DEZAVANTAJLARI Gastrik distansiyon gelişimi Transient hipoksemi Fasiyal cildde nekroz gelişimi

KULLANILAN ARA BAĞLANTILAR NİMV’nin başarılı olabilmesi için, ventilatör sistemi hava kaçaklarını etkili bir şekilde kompanse edebilmeli, konforlu ve hasta tarafından kabul edilebilir olmalıdır. Ara bağlantı: Ventilatör borularını yüze bağlayan parçalardır, bunlar NİMV esnasında basınçlı gazın üst hava yoluna girmesini kolaylaştırır. Mevcut ara bağlantılar arasında, nazal ve oronazal maskeler ve ağız parçaları sayılabilir

Maskeler NIMV’ nin başarısının en önemli etkenidir. Maske hastanın yüz şekline uygun olmalıdır. En sık nazal ya da tam yüz maskesi, kafayı saran bantlar vasıtasıyla, kuvvetli, ancak çok sıkı olmayacak şekilde uygulanır.

Oranazal maskeler: Oranazal ya da tam yüz maskesi burnu ve ağzı aynı anda kaplar. Oronazal maske nazal maskeye göre daha az hava kaçağı ve daha etkin bir ventilasyon sağlar, hastanın ağızdan solumasına da olanak verdiğinden, daha az hasta kooperasyonu gerektirir. Akut solunum yetmezliğinde daha çok tercih edilmektedir, ancak kronik uygulamalarda da faydalı olabilir.

Çocuk hastalarda konuşmayı ve oral alımı engellediği için yüz maskesi ile daha çok uyum problemi yaşanmaktadır. Eğer yüz maskesi kullanılacak ise kusma ve takiben aspirasyon gelişebilir bu neden ile maskenin mutlaka şeffaf olması gerekmektedir. Ayrıca cihazda teknik bir sorun yaşanır ve fark edilmez ise maskeyi yüzünden çıkarabilecek güce sahip olmayan küçük bebeklerde asfiksi gelişme riski vardır.

N AZAL M ASKE

O RANAZAL MASKE

M ASKELER Nazal maskeOranazal maske AvantajAspirasyon riski az Sekresyonlar kolay temizlenir Ölü boşluk az Yeme ve konuşma Erişkinlerde daha kolay uyum İyi ventilasyon Kaçak az Deri lezyonu Akut solunum yetmezliği DezavantajDaha az etkili Nazal irritasyon,nazal darlık Nazal pasajda yüksek direnç Ağızdan kaçak Ölü boşluk daha fazla Gastrik distansiyon Aspirasyon Klostrofobi Konuşamaz Asfiksi

Nemlendirilmiş yüksek akımla nazal kanül uygulaması ısıtılmış ve nemlendirilmiş oksijen süt çocuklarında 8 lt/dk, büyük çocuklarda 40 lt/dk ya kadar yükseltilebilen akımla verilmesidir.