Dr. Erol Akgül Çukurova Ü. Tıp Fak. Radyoloji AD Son İnme çalIşmalarIndan neler öğrendİk? Hasta alma-dIşlama krİterlerİ ve medİkasyon

Akut İnme Tedaviside Mekanik Trombektomi (2014-2015) Ekim/İstanbul 2014; MR CLEAN Şubat 2015; Uluslararası inme konferansında (ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME) Sonuçlar “girişimsel nöroradyoloji”de çok önemli etki… MR CLEAN (Berkhemer et al): A multicenter randomized clinical trial of endovascular treatment for acute ischemic stroke in the Netherlands ESCAPE (Goyal et al): Endovascular Treatment for Small Core and Proximal Occlusion Ischemic Stroke EXTEND-IA (Campbell et al): A multicenter, randomized, controlled study to investigate EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy SWIFT-PRIME (Saver et al): Solitaire With the Intention For Thrombectomy as PRIMary Endovascular Treatment Trial REVASCAT (Jovin et al): revascularization with SOLITAIRE FR® device vs. best medical therapy in the treatment of acute stroke IV tromboliz: %13-50 rekanalizasyon

MR CLEAN (Berkhemer et al): A multicenter randomized clinical trial of endovascular treatment for acute ischemic stroke in the Netherlands Aralık 2010-Şubat 2014 Çok merkezli (Hollanda) 500 hasta (233 girİşimsel-190 stent retriever/267 medikal) Prospektif Randomize, kontrollü

ESCAPE (Goyal et al): Endovascular Treatment for Small Core and Proximal Occlusion Ischemic Stroke Ocak 2013-Mart 2015 Hasta sayısı: 315 (165 girişimsel/150 medikal) Çok merkezli (Kanada, Amerika ve diğer) Prospektif Randomize Open-label Blinded endpoint Faz III Erken sonlandırıldı

EXTEND-IA (Campbell et al): A multicenter, randomized, controlled study to investigate EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy Kasım 2011-Nisan 2015 Hasta sayısı: (35/35) Çok merkezli (Avustralya ve Yeni Zelanda) Prospektif Randomize, Open-label Blinded endpoint Faz II Erken sonlandırıldı

SWIFT-PRIME (Saver et al): Solitaire With the Intention For Thrombectomy as PRIMary Endovascular Treatment Trial Kasım 2012-Şubat 2015 Hasta sayısı: 98/98 Çok merkezli (Amerika ve Avrupa) Prospektif Randomize Open-label Blinded endpoint Erken sonlandırıldı

REVASCAT (Jovin et al): Revascularization with SOLITAIRE FR® device vs REVASCAT (Jovin et al): Revascularization with SOLITAIRE FR® device vs. best medical therapy in the treatment of acute stroke Eylül 2012-Mart 2015 Hasta sayısı: 206 (103/103) Çok merkezli (İspanya) Prospektif Randomize, Open-label Blinded endpoint Faz III

Bilinmesi Gerekenler ASPECT: Alberta Stroke Program Early CT skoru NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale TICI: Anjiografik değerlendirme skalası (Thrombolysis in Cerebral Infarction) mRS: modifiye Rankin Skalası Bartel indeksi: Günlük yaşam aktiviteleri testi EuroQol: Genel yaşam kalitesi ölçeği

ASPECT (Alberta Stroke Program Early CT score) MCA akut iskeminin kontrastsız BT ile değerlendirilmesi BG seviyesi ve supraganglionik düzeyden geçen kesitlerde 10 nokta Normal BT: Toplam skor 10 0-4: Geniş iskemi (perfüzyon yok) 5-7: Orta derece= Reperfusion var ama çok sıkıntılı.. 8-10: Hafif= Reperfusion, prognoz iyi… (normal BT;10. skor 0; MCA sulama alanının tamamı) Axial NCCT images showing the MCA territory regions as defined by ASPECTS. C- Caudate, I- Insularribbon, IC- Internal Capsule, L- Lentiform nucleus, M1- Anterior MCAcortex, M2- MCA cortex lateral to the insular ribbon, M3- PosteriorMCA cortex, M4, M5, M6 are the anterior, lateral and posterior MCAterritories immediately superior to M1, M2 and M3, rostral to basalganglia. Subcortical structures are allotted 3 points (C, L, and IC).MCA cortex is allotted 7 points (insular cortex, M1, M2, M3, M4, M5and M6)

ASPECT BG KR, SSO http://www.aspectsinstroke.com (M1 to M3 are at the level of the basal ganglia and M4 to M6 are at the level of the ventricles immediately above the basal ganglia) An ASPECTS score less than or equal to 7 predicts worse functional outcome at 3 months as well as symptomatic haemorrhage. According to study done by R.I AVIV etal patients with ASPECTS score <8  treated with thrombolysis did not have a good clinical outcome BG KR, SSO http://www.aspectsinstroke.com

NIH Strok Skalası (National Institues of Health Stroke Scale) 1. BİLİNÇ DÜZEYİ 0 = Uyanık, tepkiler canlı 1 = Uykulu, minör stimülasyonla uyandırılabilir, yanıt ya da tepki verebilir 2 = Yalnızca refleks motor veya otonom etkilere tepki verir veya tamamen tepkisizdir 2. BİLİNÇ DÜZEYİ SORGUSU : Hastaya hangi ayda olduğumuz ve yaşı sorulur 0 = Her ikisi de doğru 1 = Biri doğru 2 = Her ikisi de yanlış ya da yanıt veremiyor 3. BİLİNÇ DÜZEYİ KOMUTLARI : Hastadan gözleri ve eli kapaması istenir

NIH Strok Skalası (National Institues of Health Stroke Scale) 4. EN İYİ DİL : Standart resimleri adlandırır 0 = Normal 1 = Hafif ile orta derece arasında adlandırma hataları, kelime bulma hataları veya parafazi. Sözlü veya ifadelerle anlatımda bozukluk 2 = Sessiz veya global afazik 5. EN İYİ GÖRME : Eş zamanlı parmak hareketi ile her iki alanda görmeyi test edin 0 = Normal 1 = Asimetri 2 = Tam hemianopi 3 = Kortikal körlük 6. EN İYİ SABİT BAKIŞ : Ekstraoküler göz hareketleri 0 = Normal 1 = Parsiyel bakış paralizisi 2 = Zorlu deviyasyon, total bakış paralizisi

NIH Strok Skalası (National Institues of Health Stroke Scale) 7. DİZARTRİ : 0 = Normal 1 = Kelimelerin hafif ile orta derece arasında karıştırılması, anlaşılabilir 2 = Ciddi anlaşılmaz artikülasyon 8. EN İYİ MOTOR KOL : Hasta kolunu dışa doğru 90 derece gerginlikte tutar 0 = Kolu 90 derecede 10 saniye tutuyor 1 = Kolu 90 derecede 10 saniyeden az tutuyor 2 = Kolu 90 derecede tutamıyor, yer çekimini yenmekte zorlanıyor 3 = Kol düşüyor, yer çekimini yenemiyor 4 = Hiç bir hareket yok, tam pleji 9. EN İYİ MOTOR BACAK : Hasta bacağını 30 derecede 5 saniye kaldırır 0 = Bacak 30 derece pozisyonunda 5 saniye tutulur 1 = Bacak 30 derece pozisyonunda 5 saniyenin altında tutuluyor 2 = Bacak 30 derece pozisyonunda tutulamıyor, yer çekimini yenmekte zorlanıyor 3 = Bacak yer çekimini yenemiyor 4 = Hiç bir hareket yok

NIH Strok Skalası (National Institues of Health Stroke Scale) 10. EKSTREMİTE ATAKSİSİ : Parmak-burun ve topuk-incik kemiği testi 0 = Yok 1 = Bir ekstremitede var 2 = İki ekstremitede var 11. FASİYAL PARALİZİ 0 = Normal 1 = Minimal 2 = Parsiyel 3 = Tam 12. DUYUSAL 0 = Duyu kaybı yok 1 = Orta derecede duyu kaybı var 2 = Ciddi veya tam duyu kaybı var 13. İHMAL 0 = Yok 1 = Görsel, işitsel, dokunsal söndürme fenomeni 2 = Şiddetli ile total duyu kaybı arasında, dokunulduğunun farkında değil

NIH Strok Skalası (National Institues of Health Stroke Scale) Toplam 34 puan 10 ve altında: Hafif inme 11 ve üstünde: Ağır inme

TICI Thrombolysis in Cerebral Infarction Anjiografik değerlendirme skalası Perfüzyon alanına kontrast madde girişi Grade 0-4 0: Perfüzyon yok (antegrad akım yok) 1: minimal perfüzyon; oklüzyon distali kısmi dolum 2: Kısmi reperfüzyon. Obstrüksiyon distaline kontrast madde geçişi var ama gerek geçiş gerekse yıkanma normal hemisferden yavaş 2a: Sadece kısmi dolum (2/3 den az) 2b: Tüm alana kont madde geçişi var ama yavaş 3: Antegrad akımla tam perfüzyon ve yıkanmada gecikme yok (karşı hemisfere benzer) tisay

modifiye Rankin Skalası (mRS) İnme sonrası günlük aktivitelerde “disabilite” derecesini, “bağımlılığı” değerlendiren skala İnme çalışmalarında en sık kullanılan klinik sonuç değerlendirme parametresi

modifiye Rankin Skalası (mRS) 0 Belirli bir sakatlık yok (Günlük yaşamın tüm olağan işlerini yapabiliyor) 2 Ilımlı sakatlık (Bazı aktiviteleri yapamamak fakat yardımsız kendi işlerini yürütebilmek) 3 Orta derecede sakatlık (Bazı yardımlara ihtiyaç duymak yardımsız yürüyebilmek) 4 Orta derecede ağır sakatlık (Yürüyemez, gereksinimleri beceremez) 5 Ağır sakatlık (Yatağa bağımlı) 6 Ölüm

Hasta Alma Kriterleri MR CLEAN ESCAPE EXTEND-IA SWIFT-PRIME REVASCAT İnme öncesi Bartel indeksi: ≥90 mRS ≤1 Yaş (yıl) 18≤ 18-80 Süre (saat) ≤6 ≤12 ≤8 IV tPA (saat) ≤4,5 30 dk: Rekanalizasyon yok veya tPA kontrendikasyonu NIHSS 2≤ 5< ≥ 8 ve < 30 6≤

Hasta Alma Kriterleri MR CLEAN ESCAPE EXTEND-IA SWIFT-PRIME REVASCAT Sirkülasyon Anterior Oklüzyon ICA, M1, M2, A1, A2 Carotid T/L, M1 ICA, M1, M2 ICA, M1 Mismatch CTP veya MRP mismatch vol >10 ml, iskemik core vol <70 ml Cihaz Solitaire FR

Hasta Dışlama Kriterleri MR CLEAN ESCAPE EXTEND-IA SWIFT-PRIME REVASCAT S. kanama + SAK kliniği, Kanama, Tümör Kan basıncı >185/110 mmHg - >185/110 mmHg: Kontrol edilemiyor >185/110 mmHg (düşürülerek alınabilir) Kan şekeri <2.7 veya >22.2 mmol/L <50, >400 mRS Prestroke mRS ≥2 IV tPA >0.9 mg/kg veya 90 mg veya tPA konrendiikasyonuna rağmen IV tPA verilmesi IV tPA kontrendikasyonu

Hasta Dışlama Kriterleri MR CLEAN ESCAPE EXTEND-IA SWIFT-PRIME REVASCAT Serebral enfarkt 6 hafta içinde aynı bölgede Erken yaygın iskemik değişiklikler: ASPECT: 0-5 CTA’da kollateral yokluğu veya MCA sulama alanının %50 sinden fazla minimal kollateraller Mismatch BT ceya MR’da MCA sulama alanının 1/3’ünden fazla hipodansite veya hiperintensite (>100 cc) IV tPA öncesi veya sonrası ASPECT <6 ASPECT <7 (CT) ASPECT <6 (MR) İlaç kullanımı Oral trombin antagonistleri veya Faktör Xa inhibtörleri - Antikoagülan veya 72 saat içinde antiagregan kullanımı İlaç alımı INR>3

Hasta Dışlama Kriterleri MR CLEAN ESCAPE EXTEND-IA SWIFT-PRIME REVASCAT Hematolojik değerlendirme IA tromboliz:trombosit: <90 bin, APTT>50,INR>1,7 Trombektomi: trombosit <40 bin, APTT>50, INR>3 Herediter veya akkiz kanama diatezi, faktör eksikliği Herediter veya akkik kanama diatezi, faktör eksikliği İlaç alımı INR>3 Trombosit <30 bin Allerji KM kontrend Kontrast allerjisi Diğer İntrakranyal diseksiyon Akses problemi veya Solitaire kullanılamaması Hamilelik Ciddi veya fatal komorbidite Son 30 günde bir araştırmaya dahil olma BT’den sonra ilk 60 dk içinde işlemi engelleyen damar problemi Yaşam süresi 1 yıldan az olanlar Yaşam süresi 90 günden az

Tedavi Protokolü MR CLEAN ESCAPE EXTEND-IA SWIFT-PRIME REVASCAT IV tPA ± İlk 4,5 saat içinde + Verilemiyor veya açılmamışsa Genel anestezi Girişimsel Yöntem Tromboliz+ Aspirasyon + trombektomi + tel ile parçalama, Trombektomi (ve aynı anda aspirasyon) + tPA Trombektomi (Solitaire) Trombektomi (Solitaire) + tPA İlk 24 saat +/- Medikal tedavi yok >24 saat ASA Diğer medikasyon Stentleme yapılmış ise ? Antiagregan/antikoagülan tedavi Antiagregan (petroz distali yasak)

Görüntüleme MR CLEAN ESCAPE EXTEND-IA SWIFT-PRIME REVASCAT İşlem öncesi BT (ASPECT) BTA, MRA veya DSA BTP (zorunlu değil) BT (ASPECT), BTA, BTP BT, BTA, BTP veya MR, MRA, MRP BT veya MR ve BTA veya MRA (TICI: 0-1), DWI BT, MR IV tPA sonrası BT (ASPECT), CTA veya MRA BT veya MR BTA, MRA Girişimsel işlem sonrası rekanaliz. TICI, AOL: Arterial Occlusive Lesion score TICI 24-48 saat CTA veya MRA (AOL: Arterial Occlusive Lesion score) BT, BTA veya MR, MRA CT veya MRP CTA veya MRA CT ve MRG MR, kontrendike ise BT BT, BTA veya MR, MRA, DWI 18-30 saat BT/MR BTA, BTP veya MRA, MRP - 5-10 gün/Taburcu CT (enfarkt volümü), DSA (TICI) FLAIR MR the Barthel Index assessing instrumental activities of daily living, European Quality of Life Scale (EuroQoL) assessing health-related quality of life, The Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS)

Klinik Değerlendirme MR CLEAN ESCAPE EXTEND-IA SWIFT-PRIME REVASCAT İşlem öncesi NIHSS mRS (Prestro) 24-48 saat 3. gün 5-10 NIHSS, mRS, Barthel index Taburcu olurken NIHSS, mRS 30. GÜN mRS Barthel index NIHSS, mRS, EuroQol 5D-5L 90. gün mRS, Barthel index, EuroQol Group 5 Barthel, EuroQol Group 5 NIHSS, EuroQol 5D-5L, Barthel İndeksi Table 4. Intracranial Hemorrhage Imaging Categories 0 = No hemorrhage 1 = HI-1: Small petechiae within ischemic field without mass effect 2 = HI-2: Confluent petechiae within ischemic field without mass effect 3 = PH-1: Hematoma within ischemic field with some mild space-occupying effect but involving ≤ 30% of the infarcted area 4 = PH-2: Hematoma within ischemic field with space-occupying effect involving > 30% of the infarcted area 5 = RIH: Any intraparenchymal hemorrhage remote from the ischemic field 6 = IVH: Intraventricular hemorrhage 7 = SAH: Subarachnoid hemorrhage 8 = Combination of ICH sites (all will be collected) 9 = Uncertain ICH: contrast staining vs. ICH (follow-up images can be used in the differentiation) The 24-hour CTA or MRA will be obtained and assessed by a core lab to evaluate vessel

Genel Değerlendirme % Hasta (n) Süre TICI 2a, 3 Sempt. Ser. Kanama mRS (0-2) 90. gün Mortality MR CLEAN/Kontrol 233 / 267 ≤6 58.7 / 7,7 / 6.4 32.6 / 19,1 21 / 22 ESCAPE/Kontrol * 165 / 150 ≤12 72,4 / 31,2 3,6 / 2,7 53 / 29,3 10,4 / 19 EXTEND-IA/Kontrol * 35 / 35 86 / 0 / 6 71 / 40 20 / 9 SWIFT-PRIME/Kontrol * 98 / 98 88 / 0 / 3 60 / 35 9 / 12 REVASCAT/Kontrol 103 / 103 ≤8 66 / 1,9 / 1,9 43,7 / 28,2 18,4 / 15,5 ESCAPE, ECTEND IA SWIFT PRIME GİRİŞİMSEL İŞLEM SONUÇLARININ İYİ OLMASI NEDENİYLE ERKEN SONLANDIRILMIŞ

Çalışmaların Verdiği Mesajlar/Çıkarımlar İnme tedavisinde IV tPA + IA tedavi, sadece IV tPA’dan daha etkindir İnme – Görüntüleme - IV tPA- İğne – Rekanalizasyon süreleri azaldıkça başarı artmaktadır Görüntüleme önemli (BT veya MR): Okluzyon, enfarkt, kollateral, mismatch (Hasta alma/dışlama) TICI ile işlem başarısının değerlendirilmesi IA tedavi sonrası ilk 24 saat medikal tedavi yok (MR CLEAN ve SWIFT PRIME hariç) / Kanama kontrolü mRS ile primer sonuç

Genel Anestezi Dezavantajları; Avantajları Zaman kaybı Beyin perfüzyonunda azalma Avantajları Daha emniyetli Distal kateterizasyon daha sağlıklı GA işlemi geciktirme nedeni ise uygulanmaması… 1283 patients total / 633 IA patients

Kombine / Sadece Trombektomi ? Beraber yapılmalı Plağın yumuşaması/lizis rekanalizasyon şansını arttırır Rezidü pıhtılar da eriyebilir Hemoraji riski daha düşük Sadece trombektomi yapılmalı Proksimal oklüzyonlarda venöz lizis olasılığı düşüktür Pıhtı fragmantasyon riski (öncesinde bridging yapılırsa) artar Hemoraji riski (hemostaz değişikliği nedeni ile) artar

Kombine / Sadece Trombektomi ? Yeterli bilgi/randomize çalışma yok Trombüs erimesinin potansiyel getirileri, hemoraji riskinin artması ve mekanik trombektomiyi geciktirmesi ile dengelenmektedir Kombine tedavinin başka bir hastaneden refere edilen hastalarda uygulanması önerilmektedir Hastane içerisinde gelişen akut inmede sadece trombektomi uygulanabilir Trombektomide gecikme IV lizisden daha önemli... Erken trombektomi...

Yalnız başına ASPECT? Erken dönemde değişiklikleri görmek zor Yorumlayıcı farklılıkları Hassas değil

Time is brain 1.9 million Neurons Lost Synapses Lost Myelinated Fibers Lost Accelerated Aging Per Stroke 1.2 billion 8.3 trillion 7140 km/4470 miles 36 yrs Per Hour 120 billion 830 billion 714/447 miles 3.6 yrs Per Minute 1.9 million 14 billion 12 km/7.5 miles 3.1 weeks Per Second 32,000 230 million 200 meters/218 yards 8.7 hours Büyük arter sulama alanında, supratentoryal akut iskemik inmede (tahmini olarak) Savers et al

Mobile Stroke Unit Mobile Stroke Unit 112