Bronşiolitis Obliteransta Pulse Steroid Tedavisi Dr.Burak Poyraz

Bronşiolitis Obliterans Enfeksiyonların indüklediği alt hava yolu hasarına sekonder gelişen nadir bir kronik obstruktif akciğer hastalığı formudur. İlk olarak 1901 yılında bir vakada tanımlanmıştır ancak tam olarak halen aydınlatılamamıştır. Dünya çapındaki prevelansına dair yeterli çalışma yoktur. Özellikle Güney Amerikada artan vaka serileri yayınlanmaktadır.

Dünya çapında kabul edilmiş tedavi protokolü henüz yoktur. Kortikosteroid tedavisi araştırma aşamasındadır. İlk olarak 1958 yılında tavşanlar üzerinde yapılan bir deneyde B.O. gelişimini önlediği görülmüştür. Özellikle IV metilprednizolon tedavisi teropotik etkinliğin fazla yan etkilerin daha az olması sebebiyle önerilmektedir.

Çalışma Sao Paulo Uni. Pediatrik Pulmonoloji Kliniği 5ay-13yaş arası 40 çocuk (30 erkek - 10 kız) En az 6 kür pulse metilprednizolon Retrospektif 6 ay aralarla klinik,radyolojik ve laboratuar verileri karşılaştırılmış

Tanı Klinik: En az 6 haftalık tedaviye dirençli akut alt solunum yolu enfeksiyonu ile ilişkili persistan obstruktif havayolu hastalığı HRCT: Broşiektazi/Mozaik Patern Biopsi Kronik obstruktif akciğer hastalığı nedenlerinin ekartasyonu

Tablo 1-2-3

İstatistik Friedman Wilcoxon McNemar Dunn post-test (α=%5)

Etyoloji 37 postenfeksiyöz 32 tanesi klinik akut bronşiolit 5 tanesi serolojik tanı: 2 adenovirüs, 1 RSV, 2 adenovirüs+RSV 2 aspirasyon 1 GER

40 hastanın tümü inhaler kortikosteroid 23 hasta oral kortikosteroid 23 hasta uzun etkili B2 agonist 23 anti-GÖR 19 antibiyotik profilaksisi 21 antihipertansif 2 digoksin 13 diüretik

Bulgular Wheezing alevlenmesi(p=0.0042) Hastane yatışı(p<0.0001) SpO2 Oksijen kullanımı(p<0.029) Yaşa göre boy Z-skoru(p=0.015) Yaşa göre ağırlık Z-skoru(p=0.039) Oral kortikosteroid kullanımı(p<0.001) Pulmoner hipertansiyon(p<0.001)

Uzun süreli oral kortikosteroid kullanımının değerlendirilmesi Oral KS kullanan Hospitalizasyonda azalma Wheezing alevlenmelerinde anlamlı fark yok Kısa süreli pulse tedavisi Oral KS kullanmayan Hospitalizasyonda anlamlı fark yok Wheezing alevlenmelerinde azalma Daha uzun süreli pulse tedavisi

Akut yan etkiler

Yan Etkiler-1 BMD ölçülen 25 hasta 13 normal 11 anormal 1 borderline 8 hastada osteoporoz saptanmış(1 hastada hipofosfatemik rikets ve tuz kaybettiren tübülopati) 4 hasta alendronat ile tedavi edilmiş. Fundoskopik muayene yapılan 28 hasta 2 hastada sistemik HT ilişkili lezyonlar 1 hastada Toxoplazma skarı 1 hastada katarakt (tedavi sonlandırılmasından bir yıl sonra) Üriner Sistem USG yapılan 37 hasta 2 nefrolithiazis 4 nefrokalsinozis 1 pyelokalisyel dilatasyon

Yan Etkiler-2 DM hiçbir hastada tanımlanmamış 16 hastada sistemik hipertansiyon saptamış ancak bunların 9 u pulse steroid tedavi öncesi sistemik HT tanısı almış

Tartışma Mauad ve ark. 34 hasta üzerinde yaptığı histopatolojik çalışmada %97 oranında konstriktif patern olduğunu saptamış (bizim çalışmamızda 13/18) Ratjen ve ark. KİT sonrası BO gelişen 9 hasta üzerinde yaptığı çalışmada hastaların tümünde pulse metilprednizolon tedavisi sonrası SpO2 nin normale geldiğini saptamış. Ancak akciğer fonksiyonlarında normalleşme kaydedilememiş.

Bizim çalışmamızda tedavi başlangıcından 24 ay sonra oral ks kullanan hastaların %83 ü bu tedaviyi bıraktı. %25 hasta O2 tedavisini tamamen bıraktı. %25 hasta tam zamanlı O2 kullanımından sadece geceleri O2 kullanımına geçti. Eko da pulmoner hipertansiyonu saptanan hastaların %52 sinde iyileşme sağlandı. Wheezing ataklarında ve hospitalizasyonda azalma saptandı. SpO2 de anlamlı artış saptandı. Pulse metilprednizolon tedavisi önerilmesinde en önemli nedenler oral kortikosteroid tedavisi alıyor olmak ve evde O2 ihtiyacı olmaktır.

Bizim çalışmamızda 8 hastada osteoporoz, 1 hastada katarakt, 7 hastada anormal üriner sistem USG, 9 hastada sistemik hipertansiyon tanımlanmıştır. Ancak kortikostreoidleri yan etkilerinin doz ve zaman bağımlı olduğu bilinmektedir bu yüzden saptanan bu yan etkilerin oral kortikostreoid tedavisine mi yoksa sadece pulse steroid tedavisine mi bağlı olduğu net olarak bilinmemektedir.

Genel olarak kortikosteroidlerin büyüme üzerine olumsuz etkileri olduğu kabul edilse de bizim çalışmamızda yaşa göre boy Z skorunda ve yaşa göre kilo Z skorunda artış saptanmıştır.

Yaş artışıyla periferal hava yollarındaki gelişme ile beraber obstruksiyona direnç kazanıldığı bilinmektedir. Bu noktada saptanan klinik düzelme sadece pulse steroid tedavisine bağlanamamaktadır. Ayrıca tedavisiz bir kontrol grubu yoktur.

Zhang ve ark. Yaptıkları çalışmadaki31 hastanın %22.6 sında klinik remisyon, %67.7 tedaviye direnç, %9,7 ölüm oranı saptamıştır. 20 hastanın 3 yıl boyunca takip edildiği başka bir çalışmada %55 parsiyel remisyon, %40 stabil, %5 ölüm. Brezilyada 48 hasta ile yapılan bir çalışmada %65 klinik kötüleşme, %35 stabil olarak saptanmıştır. Cazzoto ve ark.11 hastayı ortalama 10.2 yıl izledikleri çalışmalarında hastaların FEV1 değerlerinde yılda %1.01 azalma saptamışlardır.

Sonuç Bronşiolitis Obliterans ilerleyici akciğer fonksiyon kaybı ile giden ve anti inflamatuar tedaviye ihtiyaç duyulan bir hastalıktır. Pulse steroid tedavisi sürekli oral kortikosteroid tedavisinin neden olduğu yan etkileri önleme noktasında tercih edilebilir. Daha geniş vaka serileriyle yapılan çalışmalara ihtiyaç vardır.