YILAN ISIRMALARI Doç. Dr. Hayri Levent YILMAZ Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Acil Tıp Ünitesi

Ilıman ve sıcak ülkelerde Dünyada yılda ölüm Ülkemizde ???

Türkiye’de yaklaşık 53 yılan türü yaşamaktadır. Büyük çoğunluğu Avrupa ile aynı... Türkiye’de 6 familya mevcut: Typhlopidae Leptotyphlopidae Boidae Colubridae (Fare, tavuk, tavşan...) Viperidae (Z) Elapidae (Z)

Zehirli-Zehirsiz Ayrımı: 1- Pitler (???) 2- Pupilleri yuvarlaksa zehirsiz, vertikal-eliptik görünümlü ise zehirli olarak 3- Diş izleri 4- Zehirli yılanların kafaları üçgen şeklinde 5- Zehirli yılanın ventral yüzünde anal tabakadan kuyruğa kadar olan kısımda tek sıra pul veya plaklar mevcutken, zehirsiz olanlarda çift sıra olarak devam eder.

Klinik Bulgular Ödem, lokal şişlik, Lokal veya yayılan ağrı, Kusma, karın ağrısı, ishal, Lökositozis, trombositopeni Şok (kas güçsüzlüğü, terleme, solukluk, ekstremite uçlarında soğukluk, susuzluk hissi, taşikardi, hipotansiyon), Konfüzyon, somnolans ve Nadiren bilinçsizlik gelişebilir. Bronkospazm, Böbrek fonksiyon testlerinde bozulma, Ateş, Ekzantem, Koagülopati ve Hemoliz

Türkiye’deki ve Avrupa’daki zehirli yılan ısırmaları Afrika, Güney Asya, Avustralya ve Amerika’ya kıyasla daha zayıf sistemik etkilere sahiptir. Ancak %10-12’si şiddetli zehirlenmeye neden olur. Olguların çoğunda semptomatik tedavi yeterlidir. Bununla birlikte yakın izlem (vital bulguların sürekli izlemi, laboratuvar değerlerinin aralıklı kontrolü...) şarttır. Gerektiğinde antivenom kullanılmalıdır

ANTİVENOM ENDİKASYONLARI Şiddetli Lokal Yanıt Isırılan ekstremitenin yarıdan fazlasını kapsayan lokal şişlik veya yara yerinde ekimoz, çürüme ve bül oluşumu Lokal şişliğin giderek daha fazla genişlemesi... Sistemik Yanıt Hematolojik anormallikler Kardiyovasküler anormallikler Generalize rabdomiyolizis Bilinç düzeyinde bozulma

YÖNETİM Hastane Öncesi: Hastanın sakin kalması ve size güvenmesi ABC Yüzük, bilezik :o((( Ekstremite hareketsiz, fonksiyonel pozisyon, hafif yüksek Buz, kesme, emme, turnike, alkollu içecekler :o((( 45 dk

YÖNETİM Hastanede: Tedavi öncesi değerlendirme: Ayırıcı Tanı Nerede, ne zaman, nasıl, hangi şartlarda ????? Bulguların başlangıç süresi????? Şiddetinin derecelendirilmesi ve sık aralıklarla yeniden değerlendirme :o)

YÖNETİM Hastanede: Tedavi öncesi değerlendirme: 1- Önemsiz: Bulgu ve belirtiler ısırık yerinde sınırlı ve önemsiz. Sistemik bulgu ve belirtiler yoktur. Laboratuvar değişiklikleri yoktur. 2- Hafif: Bulgu ve belirtiler ısırık çevresinde ve hafif ödemli. Sistemik bulgular ve laboratuvar değişiklikleri yoktur. 3- Orta: Bulgular ısırık bölgesinin dışına taşmış. Sistemik bulgu ve belirtiler var. Laboratuvar değişiklikleri hafif veya orta düzeydedir. 4- Şiddetli: Lokal ve sistemik bulgular ile laboratuvar değişiklikleri belirgindir.

Hasta hastaneye turnike ile gelmiş ise; Orta ve şiddetli olgularda turnikeyi hemen çözme!!!! YÖNETİM Hastanede: Tedavi öncesi değerlendirme:

YÖNETİM Hastanede: Gerekli laboratuvar testlerini isteyiniz: Tam kan sayımı, periferik yayma ve formülü, Protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin zamanı, fibrinojen, fibrin yıkım ürünleri, Kan grubu, cross-match, BUN, kreatinin, elektrolitler, SGOT, SGPT, LDH, bilirubin Kalsiyum, fosfor, Tam idrar tahlili, EKG, Sistemik bulguları olan hastalarda kan gazı analizi.

YÖNETİM Hastanede: Damar Yolu Kristalloid solusyon :o))) Kolloid, plazma veya tam kan :o((( Oluklu alçı ile fonksiyonel pozisyonda sabitleme Aşılama öyküsüne göre TETANOZ AŞISI Fasiyotomi konusunda ortopedistlerle sıkı tartış!!!

YÖNETİM Antivenom endikasyonu varsa; Erkenden ve IV olarak verilmesi ÇOK ÖNEMLİ! Verilecek antivenom dozu; Yılanın türüne, büyüklüğüne, Isırılan bölgeye ve diğer faktörlere bağlıdır. Hastanın yaşı çok önemli bir rol oynamaz, hatta küçük çocuklarda erişkin hastalara göre daha fazla antivenom uygulanması gerekebilir

YÖNETİM Antivenomun etkinliği; İlk 4 saatte en fazladır. 8 saat sonra etkisi azalır, 26. saatten sonra etkinliğinin tartışmalı olduğu belirtilmesine rağmen şiddetli olgularda 30 saate kadar verilebilir. Bununla birlikte şiddetli olgularda “antivenom vermek için hiçbir zaman geç değildir” diye görüş bildiren yazarlar da vardır.

YÖNETİM Antivenom öncesi deri testi tartışmalı...

YÖNETİM Deri Testi Nasıl Yapılmalı? Deri Testine başlamadan önce; 1:1.000’lik adrenalini enjektöre çek, kullanıma hazır hale getir. Antihistaminik (difenhidramin) H 2 antihistaminik Kortikosteroid 2 ayrı geniş çaplı damar yolu açık hale getirilmeli

YÖNETİM Deri Testi Nasıl Yapılmalı? 1 dzm antivenom 1 cc SF ile sulandırılmalı PPD veya insülin enjektörü kullanılmalı Derialtına değil deri içine yapılmalı Diğer kola ise serum fizyolojik aynı şekilde yapılmalı dk içinde 10 mm.den büyük bir kabartı oluşursa TEST (+) demektir.

YÖNETİM Deri Testi Sonrası KARAR??? Test (+) ise kâr-zarar dengesi antivenom verilmesi yönünde belirlenmişse Hasta yoğun bakım ünitesine alınır Yaşam desteği için her türlü önlem hazır hale getirilir. Ardından antivenom verilmeye başlanır.

YÖNETİM Antivenom Nasıl Hazırlanmalı? Verilecek antivenomlar toplam cc serum fizyolojik ile sulandırılmalıdır. Eğer 5 vial’den daha az verilmesi düşünülüyorsa her vial cc serum fizyolojik ile sulandırılmalıdır. Çocuklarda 1/5, 1/3, ½’lik sodyum klorür solusyonlarıyla da dilüe edilebilir. Ayrıca eğer çocuk şokta değilse toplam verilecek dilüe antivenom solusyonunun 20 cc/kg’dan daha fazla olmamasına özen gösterilmelidir. Eğer bu oranı aşıyorsa antivenom daha az hacimdeki serum fizyolojik ile sulandırılmalıdır

YÖNETİM Antivenom Dozu??? ŞİDDETDOZ ÖnemsizGerek Yok Hafif0-5 vial Orta5-12 vial Şiddetli vial

YÖNETİM Antivenom Nasıl Verilmeli? İlk 1 dakikada 1 damla, Her hangi bir reaksiyon gelişmemişse 2. dakikada 2 damla, Her hangi bir reaksiyon gelişmemişse 3. dakikada 3 damla, 4. dakikada 4 damla, dakikalar arasında ise 5 damla/dakika infüzyon hızında verilir. 10. dakika sonunda her hangi bir reaksiyon gelişmemişse geri kalan miktar zehirlenmenin şiddetine bağlı olarak 45 dakika – 2 saat içinde verilmelidir

YÖNETİM Antivenom İnfüzyonu Süresince İzlem? Ödemli ekstremite antivenom öncesi, infüzyon süresince 15 dk.da bir, sonrasında 1-2 saatte bir ölçülmeli 4 saatte bir laboratuvar testleri tekrarlanır Vital bulgular devamlı monitorize edilir.

Antivenom infüzyonu sırasında ve en az 6 saat sonrasına kadar hasta çok yakın izlenmelidir YÖNETİM Antivenom Sonrası?

YÖNETİM Antivenom İnfüzyonu Sırasında Reaksiyon Gelişirse??? İnfüzyonu kesiniz ve 5 dakika kadar infüzyona ara veriniz. Bu arada IV difenhidramin(1,25 mg/kg IV veya IM; idame dozu 5 mg/kg/gün saat için 4 doza bölünmüş halde PO) yapınız. Ayrıca bir H 2 reseptör antagonistinin (simetidin 5-10 mg/kg veya ranitidin 1-2 mg/kg IV) de birlikte yapılmasını öneren yazarlar da vardır. Sonra çok yavaş bir şekilde ve çok yakın takip ederek infüzyona tekrar başlayabilirsiniz. DİKKAT!!! Her türlü önlemin alınmış olduğunu TEKRAR dikkatlice kontrol et.

YÖNETİM Antivenom İnfüzyonu Sırasında Anafilaksi Gelişirse??? İleri yaşam desteği sistemini harekete geçiriniz. 1:1000’lik adrenalin 0,01 cc/kg SC uygulayınız (20-30 dakikada bir tekrarlanabilir). En çok 0,5 mg Eğer hasta hipotansif ise veya yetersiz perfüzyonu varsa veya ilk SC uygulama etkisiz kalmış ise 1:10.000’lik adrenalin 1 dzm/kg İV veya İO Bronkospazm gelişirse salbutamol veya adrenalin ve kortikosteroid astım atağı tedavisindeki gibi verilir. Alt ve üst solunum yolu darlıkları için 1:1000’lik dilüe edilmemiş 2,5 cc adrenalin nebülize veya 2, 5 cc SF içinde 0,5 cc %2,5’lik rasemik epinefrin nebülize verilebilir (Fleischer GR, Ludwig S (eds) Textbook of Pediatric Emergency Medicine)

YÖNETİM Antivenom, Bulguları Ne kadar Sürede Düzeltir? Uygun dozda antivenom verildikten sonra Kardiyovasküler bulgular (hipotansiyon, bradikardi gibi...) dakika, Spontan sistemik kanamalar dakika, Koagülasyon bozukluğu ise 1-6 saat içinde düzelmesi beklenir.

YÖNETİM Antivenom Sonrası Sistemik Bulgular Düzelmezse??? 1- Antivenom dozu yetersiz kalmıştır, 2- Verilen antivenom uygun antivenom değildir, 3- Antivenomun son kullanma tarihi geçmiştir, 4- Olgu çok gecikmiş bir olgu olabilir???

Antivenom İnfüzyonunun Geç Komplikasyonu SERUM HASTALIĞI Antivenom verildikten 1-2 hafta sonra gelişebilir. Bu sendrom genellikle 8 vial’den daha fazla antivenom alan hastalarda görülür. Antihistaminik ve steroid gibi destekleyici yöntemlerle tedavi edilir

KISA Tüm yılan ısırması olguları zehirlenme bulguları olsun veya olmasın 6-8 saat hastanede gözlem altında tutulmalıdır. Yılan ısırma olgularında koagülopati tedavisinde heparin kullanmaktan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Plazma, albumin, tam kan veya trombosit süspansiyonu transfüzyonu için antivenom tedavisi koagülopatiyi düzeltemiyorsa kullanılmalıdır. Yoksa kullanılmaması daha uygundur. Profilaktik antibiyotik kullanımı kirli ısırıklar dışında gerekli değildir. Tolere edebiliyorsa, bilinci açıksa ve kusması yoksa sıvılar ve yumuşak gıdalar verilebilir

Allerjik reaksiyonlardan korunması için antivenom öncesi steroid kullanımı artık önerilmemektedir. Çünkü bu işlemin antivenomun etkinliğini azalttığı ileri sürülmektedir. Sonuçta steroid zehirlenmenin akut dönemi boyunca kullanılmamalıdır (Şok ve şiddetli allerjik reaksiyon durumları hariç). KISA

SEYİR Erken ve uygun tedavi ile ölüm nadirdir. Destekleyici tedavinin ve antivenom kullanımının uygun zamanda ve uygun dozlarda uygulanması koşuluyla hastaların tamamen iyileşmesi kural olarak kabul edilebilir

AKREP SOKMALARI Akrep zehirinde  Nörotoksin,  Kardiyotoksin ve  Aglütininler mevcuttur. Akrep türlerinin zehirlerinde bunlardan her hangi biri baskın olabilir.

Patofizyoloji  İyon kanallarına etkisi akrebin türünden türüne dolayısıyla venomdan venoma değişir.  Sodyum kanallarını presinaptik sinir uçlarında açar ve kalsiyuma bağımlı potasyum kanallarını inhibe eder. Böylece otonomik fırtınanın tetiği çekilmiş olur.  α reseptor uyarılması akrep venomunun etkisinin önemli bir kısmını oluşturur. Böylece hipertansiyon, taşikardi, terleme, kalp kasının işlev bozukluğu, akciğer ödemi ve el ve ayaklarda soğukluk-solukluk gelişimini başlatır.  Ayrıca insülin salınımının inhibisyonu, hiperglisemi, hiperpotasemi, serbest yağ asitlerinin ve serbest radikallerin vücutta birikimi sonucu kalp kasının hasarlanmasına neden olur.

Patofizyoloji  Artmış anjiotensin-I’nin anjiotensin-II’ye dönüşümü de sempatik boşalımın artmasını kolaylaştırır.  Aşırı artmış katekolaminler endotelinlerin birikimine ve vazokonstriksiyona neden olmaktadır.  Koagülasyon bozuklukları ve DIC gelişimine neden olabilir.  Hipertansiyon ve DIC bir arada intraserebral kanamalara öncülük edebilir.  Venomun nöronlara direkt etkisi ile konvülsiyonlar ve ensefalopati gelişebilir.

Klinik  Zehirlenmenin ortaya çıkardığı klinik tablo çocuğun yaşı ve ağırlığı ile ters orantılıdır.  Türkiye’deki akrep türleri dünyadaki diğer türlerle karşılaştırıldığında toksinleri nispeten daha az zararlıdır.  Ancak 3 yaş altındaki çocuklarda ölüm azımsanmayacak sayıda görülmektedir. Bu çocuklarda ölüm ilk 24 saatte (genellikle ilk 3-5 saatte) meydana gelir.  4-10 yaş arası çocuk grubunda ise belirtiler abartılı olarak ortaya çıkabilir.  10 yaşından büyüklerde genellikle 10. saatin sonunda kaybolan belirti ve bulgular daha küçüklerde 30. saate kadar uzayabilir.  Genel olarak venomun etkisi 5. saatte en yüksek şiddete erişir ve 1-2 günde tamamen kaybolur.

Klinik  Yerel ya da sistemik bulgular gelişir; Yerel:  Ağrı,  Parestezi,  Hiperemi,  Kaşınma Sistemik:  Kusma,  Hipersalivasyon,  Terleme,  Priapism,  El ve ayaklarda soğukluk-solukluk,  Taşikardi,  Hipertansiyon,  Kalp kası işlev bozukluğu,  Aritmiler,  Akciğer ödemi,  Şok,  Ensefalopati,  Konvülsiyon,  Afazi,  Hemipleji,  İntraserebral kanama,  DİC,  Solunum yetmezliği

Tedavi  Bilinç durumu, havayolu açıklığı, solunum ve dolaşım değerlendirilir.  Ekstremite muayenesi, periferik nabızları kontrol edilir.  Yara yeri temizlenir  Bandaj var ise 5-10 dk içerisinde yavaşça açılır.  Sokma yerinde ağrı varsa lokal buz uygulaması yapılır.  Ağrı şiddetli ise oral veya İM analjezikler kullanılabilir.

Tedavi  Antivenom ağır sistemik bulgusu olanlara yapılır  Antivenom uygulama öncesinde adrenalin, antihistaminik, steroid ve acil seti hazır olmalıdır.  Antivenom uygulama öncesi deri testi: (Antivenom uygulama endikasyonu varsa) 0,1 ml antivenom 1:10 %0,9 NaCl ile sulandırılır, 0,2 ml cilt içi yapılır, 10 dk. beklenir  Antivenom tepkileri açısından infüzyon sırasında ve sonrasında dikkatli olunmalıdır.  Antivenom dozu(Tam donanımlı bir hastanede uygulanmalıdır) 1 amp. (5ml), 50 ml %0,9NaCl içinde 30 dk. IV infüzyon.  İlk antivenom uygulamasından 1 saatten uzun süre geçmesine rağmen hala ağır sistemik bulgular varsa antivenom tekrar uygulanabilir.

Tedavi Pirazosin:  Taşikardi, el ve ayaklarda soğukluk-solukluk, hipertansiyon, hipersalivasyon, terleme gibi sempatik bulguların geliştiği olgularda kullanılır.  Doz: 0,03 mg/kg, NG ile ya da ağızdan(aspirasyon riskine dikkat!)  Klinik olarak iyileşme bulguları El ve ayaklarda soğukluk-solukluğun düzelmesi ve ısınması, El ve ayaklarda terlemenin kaybolması, Periferik venlerin görünür hale gelmesi, Hipersalivasyonun azalması veya kaybolmasıdır.  Bu bulgular oluşmamışsa ilk dozdan 3 saat sonra ve ardından 6 saatte bir aynı dozda pirazosin tekrar verilir.

Tedavi Pirazosin:  “İlk doz etkisi” nedeniyle çocuk yatağa yatırılmalıdır. Oturması veya ayakta durması hipotansiyon yapabilir  Pirazosin verildikten sonraki İlk 3 saatte 30 dk.da bir, Sonraki 6 saatte 60 dk.da bir ve Daha sonra 4 saatte bir  Kan basıncı,  Nabız ve  Solunum sayısı-derinliği izlenmelidir.

Tedavi  Akciğer ödemi gelişirse; Furosemid ve Na-nitropurissid  Ekstremitenin hareketsizliği ve elevasyonu sağlanmalıdır.  Analjezi ve sedasyon uygulanabilir.  Gereğinde destekleyici tedavi yapılmalıdır.  İkincil enfeksiyon durumunda antibiyoterapi başlanabilir.  Tetanoz profilaksisi yapılmalıdır.  Hastanın öyküsü, ilk bulguları, yapılan tedaviler, yerel ödemin düzeyi ve izlem verileri kayıt edilir.  Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi bulunan merkezler ilerleyici yerel veya sistemik bulguları olan çocuk hastalar için en doğru adrestir.

Tedavi  Hipersalivasyon ve aşırı terleme nedeniyle HİPOVOLEMİ riski çok yüksektir.  Bu nedenle hipotansiyon geliştiğinde öncelikle sıvı yüklemesi düşünülmelidir.  Sıvı yüklemesi öncesi hasta kalp işlevleri ve akciğer ödemi yönünden değerlendirilmelidir.  Akciğer ödemi gelişmişse bilinen tedavi yaklaşımındaki MORFİN HARİÇ diğer tüm bilgiler akrep sokmasına bağlı gelişen akciğer ödeminde de geçerlidir.

ÇOK TEŞEKKÜR EDERİM!