ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI Dr. NUR ÖZ Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları

Çocuklarda İdrar Yolu Enfeksiyonları Konjuge H. influenza tip B ve S. pneumonia aşılarının etkin koruyuculuğu ve kullanımı Günümüzde odağı bilinmeyen ateşin ve ciddi bakteriyel enfeksiyonların en sık sebebi

Epidemiyoloji İYE en sık doktora başvuru nedenlerinden biri Otitten sonra çocuklardaki en sık 2. bakteriyel enf Tüm dünyada tahmini 150 milyon Yaşlılarda ve bebeklerde daha sık İlk bir yıllık dönem hariç, kızlarda daha sık Febril infantlarda ve küçük çocuklarda prevelansı %7 (cinsiyet-ırk-yaş-sünnet durumu)

İYE-Prevelans Kızlarda ilk İYE genellikle 5 yaş ÖNCESİ Erkeklerde İYE’lerinin çoğu ilk 1 yaşta İlk bir yılda E/K= 3-5/1 1-2 yaşından sonra E/K=1/10 Sünnetsiz erkek çocuklarda daha sık Infant dönemi ile tuvalet eğitimi dönemlerinde pik yapar

Mesane kolonizayonu ve invazyonu İYE-Patogenez ASENDAN YOL HEMATOJEN YOL Pyelonefrit Fimbria Toksininflm.yanıt üreter fonk.bozulma Mesane kolonizayonu ve invazyonu Üropatojenlerin periüretral alanda kolonizasyonu

İYE-Konak Savunma Risk faktörleri Konak faktörleri Asidik Ph Kötü hijyen İşeme disfonksiyonu Fimozis Köpük banyosu Obstrüksiyon/anomali Anatomik: PUV, üreteropelvik bileşke obst. Nörolojik : nörojenik mesane, myelomeningosel Fonksiyonel :mesane- barsak disfonksiyonu İdrar tutma Sonda Rezidüel idrar Cinsel temas Konstipasyon Sünnetsiz olma Konak faktörleri Asidik Ph Yüksek idrar osmolalitesi Mukozal IgA Tom –Horsfall glikoproteini İdrar akımının mekanik yıkma Erkeklerde prostatik bakterisidal sekresyonlar

İYE-Etkenler İLK İYE: E. Coli ( % 80-90) Klebsiella Proteus >1 yaş erkek (%30) Enterobacter Citrobacter Stafilococcus saprophyticus Enterococcus Virüsler : Adenovirüs (tip11,tip21), Enterovirüs, Coxsackievirüs, echovirüs Fungi: Candida, aspergillus, cryptokokus Adölesanlarda ve genç erişkinlerde her iki cinste, E.coli’den sonra en sık komplike olmayan İYE etkeni %5

Komplike faktörlere göre İYE-Sınıflandırma Yerine göre *Sistit *Pyelonefrit Sayısına göre *İlk İYE *Tekrarlayan İYE Semptoma göre *Asemptomatik bakteriüri *Semptomatik İYE Komplike faktörlere göre *Komplike İYE *Komplike olmayan İYE

İYE Tanısı İki Önemli Karar Gerçek Bakteriüri Kontaminasyon Yerleşim Yeri Üst Üriner sistem Alt Üriner sistem Gerçek İYE gözden kaçırılırsa: Gerçek İYE gözden kaçarsa : Tanı konulamaması: Septisemi Gecikmiş tedavi: Renal skar Altta yatan risk faktörleri gözden kaçar (Reflü,ürolojik anormallikler) Uzun dönemde renal skar ile ilişkili komplik. İYE oİYE olmayan çocuklara yanlış tanı konulursa: Pahalı Potansiyel olarak zararlı Gereksiz tedavi ve incelemeler yapılır

Çocuklardaki İYE Semptom ve Bulguları Yenidoğan Süt Çocuğu Okul Çocuğu Yetişkin Okul Öncesi Kusma Ateş Kötü kokulu idrar Karın ağrısı Pollaküri Dizüri Aciliyet Enürezis Sarılık Hipotermi Sepsis Kilo alamama Kusma Ateş Dizüri Ateş Karın ağrısı Pollaküri Urgency Yan ağrısı Kusma Ateş Diyare Kilo alamama Kötü kokulu idrar

Öykü , Fizik İnceleme Geçirilmiş İYE öyküsü/şüphesi Odağı bilinmeyen tekrarlayan ateş Antenatal USG’de anormallik Ailede VUR/böbrek Hastalığı İşeme Disfonksiyonu Bulguları azalmış/artmış işeme sıklığı idrar kaçırma aniden idrara sıkışma hissi idrarı tutma manevraları idrara başlamada zorluk ıkınma zayıf akım kesik kesik idrar yapma Kabızlık VA, Boy, KB Karın mesane doluluğu, kitle, fekaloid varlığı Genitoüriner sistem hipospadias, epispadias vulvovaginit vaginaya açılan ektopik üreter ağzı labial yapışıklık vagen ağzını tamamen kapatan himen üretra ağzında mukozal katlantı Spinal disrafizm ile ilgili bulgular (renk değişikliği, tüylenme v.s) Rektum

İdrarın Elde Edilmesi Temiz yakalanan (Clean-catch) örnek Torba Kateterizasyon Suprapubik aspirasyon

Katatere göre Duyarlılığı ve Negatif PD benzer Özgüllüğü ve Pozitif PD düşük Yalancı pozitiflik %88 SPA’ya göre Duyarlılığı %95 Özgüllüğü %99 Daha az invazif, başarı oranı daha yüksek İlk damlalar dışarı; distal üretral kontaminasyon riski ! Supra-Pubik aspirasyon İnvaziv Düşük riskli İdrar eldesi %23-90 -USG eşliğinde yapılmalıdır

İdrar İncelemesi Testler Sensitivite % (aralık) Spesifite Lökosit esteraz 83 (67-94) 78 (64-92) Nitrit 53 (15-82) 98 (90-100) Mikroskobi (≥ 5 lök) 73 (32-100) 81 (45-94) Mikroskopi (bakteri) 81 (16-99) 83 (11-100) Hücre sayımı+gram boyama 85 (75-88) 99 (99-100) Dipstick testlerinden biri +mikroskopi pozitifliği 99,8 (99-100) 70 (60-92)

İdrar Tetkiki-Dipstick Nitrit Pozitif Negatif Lökosit Esteraz Antibiyotik başla Kültür gönder Kliniğe göre Tetkik et İYE taramasında lökosit esteraz ve nitrit pozitifliği araştırılır. Lökosit esteraz (LE) idrarda lökosit varlığını gösterir. Nitrit pozitifliği gram (-) bakterilerin oluşturduğu İYE’lerde nitratın nitrite dönüştürülmesine dayalıdır. İYE kuşkulu hastada nitrit (-) ise ya gram (+) bakteriler sorumludur ya da nitrit yapacak yeterli süre geçmemiş olabilir). LE veya nitrit (+) liğinin duyarlılığı %88, özgüllüğü %79, tek başına nitrit (+)liğinin duyarlılığı %49, özgüllüğü %98’dir. Bu iki testin birlikte pozitifliği duyarlılık %72 özgüllük %96 olup tanıda mikroskobik inceleme kadar yararlıdır. Nice, 2007’den uyarlanmış

İYE Tanısında İdrar Kültürünün Yorumlanması Toplama Yöntemi Kantitatif Kültür İYE Tanısında İdrar Kültürünün Yorumlanması İYE Tanısında İdrar Kültürünün Yorumlanması Suprapublik aspirasyon Herhangi bir sayıda üriner patojen. Koagülaz (-) staphylococcus hariç ≥ 50 x 103 cfu/ml (sınır 10-50 x 103) Semptomatik hasta 105 cfu/ml (tek organizma) Asemptomatik hastalarda: Farklı günlerde elde edilen en az iki örnekte aynı organizmanın 105 cfu/ml üremesi Kateterizasyon Temiz orta akımı Temiz orta akımı

Olgu İdrar kültürü alıp kontrole çağırırım İdrar kültürü alıp hastaneye yatırıp antibiyotik başlarım İdrar kültürü alıp oral antibiyotikle gönderirim İdrar kültürü almaya gerek yok, İYE düşünmem 4 aylık erkek hasta Ateş (2 gündür 39C ölçülmüş) ve kusma (her yediğini) Fizik muayenesinde; genel durum iyi VI:38.7 C KTA: 120/dk TA: 80/nb Fimozis+ Diğer sistem muayeneleri normal İdrar: nitrit (-), lökosit esteraz (+), mik: 15 lökosit

2-24 aylık , Odağı Bilinmeyen Ateşli Çocuk ≤ 24 ay, odağı bilinmeyen ateş, İYE olasılığı %5-7 Genel durum: Hemen antibiyotik başlamak gerekiyor. Tahlil ve kültür için örnek al (Katater,SPA) Kanıt düzeyi: A En yaygın üropatojenlere karşı uygun AB ver (oral yada parenteral) AAP,2011

2-24 aylık , Odağı Bilinmeyen Ateşli Çocuk Genel Durum:Hemen antibiyotik başlanacak kadar kötü değil. İYE olasılığını değerlendir. Kızlar için risk faktörleri Beyaz Irk Yaş <12 ay Ateş ≥39 0C Ateş ≥ 2 gün Başka bir ateş odağı olmaması Erkekler için risk faktörleri Beyaz Irk Yaş <12 ay Ateş ≥39 0C Ateş ≥ 1 gün Başka bir ateş odağı olmaması İYE olasılığı Risk sayısı ≤%1 En fazla 1 ≤%2 En fazla 2 İYE olasılığı Risk faktörü sayısı Sünnetli Sünnetsiz <%1 (Risk faktörü olmasa bile %1 ‘i geçer) En fazla 2 ≤ %2 Yok En fazla 3

Sonda idrar kültürü gönderilmiş Hemogram-CRP-kan kültürü Olgu Hastaneye yatırılmış Hidrate edilmiş Sonda idrar kültürü gönderilmiş Hemogram-CRP-kan kültürü Seftriakson iv başlanılmış. Hastaneye yatış ve parenteral tedavi < 2 ay Klinik ürosepsis (toksik görünüm, hipotansiyon vs) İmmunsüprese hasta Kusma ve oral tedaviyi tolere edememe Oral tedaviye yanıtsızlık

2-24 aylık , Odağı Bilinmeyen Ateşli Çocuk Toksik görünümlü çocuklar Oral alımı bozuk olanlar (İlaçlar dahil) Tedaviye uyum yada izlem sorunu olabilecek hastalar Kanıt düzeyi: A Klinik İyileşme sağlanana kadar (24-48 saat) parenteral tedavi edilmelidir. AAP,2011

Olgu

Kontaminasyon ? Bakteriüri ? Kontaminasyon vs gerçek bakteriüri kriterleri kesin değil ! Bazı durumlarda koloni sayısı düşük olabilir: İdrarda bakteriyostatik ajan Yüksek idrar akım hızı Mesanede inkübasyon süresinin kısa olması Üreter obstrüksiyonu Bebeklerdeki küçük ve sık boşaltılan mesane Hoberman A. Am Fam Physicians 1998 Kanellopoulos TA Eur J Pediatr 2005 Klinik ve idrar kültürü birlikte değerlendirilmeli Hellerstein S. J Pediatr 1994

VE İYE tanısı Kanıt düzeyi: C İYE TANISI İdrar tekikinde Piyüri ± Bakteriüri ± Nitrit VE Pozitif Katater ≥50.000 cfu/ml AAP,2011

Neden Kültür + Pozitif İdrar Tetkiki Özgüllüğü arttırmak Eşik değer 100.000 cfu/ml’den 50.000 cfu/ml’ye düşürüldü. Gerçek İYE’yi “Asemptomatik bakteriüri”den ayırmak Patojen immun yanıta neden olmaz, Piyüri YOK Kendiliğinden düzelir, tedavi gerektirmez Pozitif kültür, negatif TİT sebepleri: Asemptomatik bakteriüri, Kontaminasyon

Enfeksiyonun Klinik Lokalizasyonu ? Piyelonefrit/Üst İYE Bakteriüri ve Ateş ≥380C Bakteriüri ve yan ağrısı/hassasiyet Ateş <380C Sistit Bakteriüri var. Sistemik semptom yok NICE, 2007

Enfeksiyonun Lokalizasyonu ? Yüksek ateş (>38.5°C aksiller, >39.5°C rektal) Kostovertebral hassasiyet, ağrı, duyarlılık Lökosit silendirleri İdrar osmolaritesi  Lökositoz CRP (>20 mg /dL) pozitifliği ESR (>25 mm/saat) yükselmesi DMSA’da hipoaktif alanlar Prokalsitonin (>0.5 PCT)?, IL-8 ? OLGU Ateş Akut faz yüksekliği PYELONEFRİT Akut Pyelonefrit DMSA:Duyarlılık %92, Özgüllük%98

Tedavide Amaç Semptomatik rahatlamayı sağlamak Enfeksiyonu tedavi etmek Altta yatan anatomik/fonksiyonel bozuklukları tespit etmek ve tedavisini yapmak Tekrarları önleyebilmek Renal skar oluşumunu önlemek

Ampirik Tedaviye Başlarken Nelere Dikkat Edilmeli ? Hastanın klinik ve laboratuvar bulguları Yaş grubuna göre olası mikroorganizmalar Toplumdaki antibiyotik duyarlılığı Hastanın uyumu İdrar kültür sonucuna göre gerekirse antibiyotik değiştirilir.

Ağızdan tedavide kullanılan ilaçlar Günlük Doz ( mg/kg/gün) Amoksisilin-klavulonik asit 20-40 mg/kg/gün, Trimethoprim - sulfamethoxazol 6-12 mg/kg/gün TMP* Sefalosporin Sefaleksin Sefaklor Sefiksim Sefadroksil Sefuroksim 25-50 mg/kg/gün 20 mg/kg/gün 8 mg/kg/gün 30mg/kg/gün 30 mg/kg/gün Kinolon Siprofloksasin Nalidiksik asit Diğer Nitrofurantoin 20 - 40*mg/kg/gün 55mg/kg/gün 5 – 7 mg/kg/gün

Ampirik Tedavide Hangi İlacı Seçelim ? 20 yıllık sürede ampisilin, TMP-SMX ve amok+kl asite direnç mevcut !!! İstanbul, 2011, çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarında antibiyotik direnci Ampisilin  %85 Amoksisilin-klavunat %73,8 Sefazolin%37,3 Trimetoprim-sulfametaksazol%42,9 Southeast Asian J Trop Med Public Health 2011, 42;355 Ampisilin direnci Kanada %45 Avrupa %50 Amerika %39 Türkiye > %60 Trimetoprim-sulfametaksazol direnci (E.Coli için) Amerika %18,6 Avrupa  %14,1 Türkiye  %44,6 J Infect Dis, 2005, 58;161 Int Urol Nephrol 2009, 41;953 1 yıllık prospektif bir çalışma- 165 izolat E.coli (%87), Klebsiella (%10) Ampisilin direnci %74.2 Ko-trimoksazol %61.3 Nitrofurantoin %2.2 Amikasin %4.9 Seftriakson %7.5 Siprofloksasin % 12 (Yüksel S, Int J Antimicrob Agents, 2006)

%67

Akut pyelonefrit :Oral ? I.V tedavi ? 23 araştırma (3295 çocuk) -Oral antibiyotik (10-14 gün) -IV antibiyotik (3 gün) + Oral antibiyotik (11 gün) Sonuç:Tedavi etkinliği ve skar sıklığında fark yok Öneri: -APN’i olan çocuklar sadece oral (cefiksim, ceftibuten , ) ya da I.V ( 3gün) + oral (11 gün) antibiyotik ile tedavi edilebilir -Eğer IV tedavi tercih edilirse, günde tek doz aminoglikozid tedavisi etkili ve güvenlidir. . Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD003772 Ayaktan, tek doz gentamisin veya seftriakson güvenli, etkin, maliyeti düşürüyor Oral tedavi parenteral tedavi kadar etkilidir. American Academy of Pediatrics, 2011

2-24 aylık , Odağı Bilinmeyen Ateşli Çocuk Tedavi şekline klinisyen şartların uygunluğuna göre karar vermelidir. Oral tedavi parenteral tedavi kadar etkilidir. Tedavi yerel antibiyotik duyarlılığı ve bakteri duyarlılığı göz önüne alınarak planlanmalı, kültür sonucuna göre değişiklik yapılmalıdır. 7-14 gün süreyle tedavi önerilir. Kanıt Düzeyi A Kanıt Düzeyi A 48 saatten uzun süreli tedavisi gecikenlerde %50’den fazla skar riski Kanıt Düzeyi A Kanıt Düzeyi B AAP,2011

Genişlemiş Etki Alanlı Beta Laktamaz Pozitifliği (extended-spectrum beta-lactamases, ESBL) ESBL, gram negatif basillerde bulunan, geniş etki alanlı aminopenisilinler ve sefalosporinlere karşı dirençten sorumlu olan enzimlerdir. Risk faktörleri Kız cinsiyet Ürolojik anormallik varlığı Tekrarlayan İYE öyküsü (olguların %75’i) Son 3 ay hastanede yatış (En önemli Risk faktörü) Antibiyotik kullanımı (son 3 ay) -Özellikle 3. ve 4. kuşak sefalosporin kullanımı Antibiyotik profilaksisi Diabetes Mellitus Beta laktam antibiyotikleri hidrolize ederek etkisiz hale getiren beta-laktamaz enzim üretimi, bir çok bakteri türünün en önemli direnç mekanizmalarından biridir Son yıllarda ayaktan başvuran hastalarda artan oranda ESBL(+) olması nedeni ile toplum kökenli bir patojen olarak kabul edilmektedir. Acta Pediatrica 2011, 100;61, Pediatr Nephrol 2010, 25;919

IV/Oral Florokinolonlar Ampirik Tedavide Yer Alabilir mi? Gr(-) ve Gr(+)’lere etkili (Koyle MA ve ark, Pediatric Infect Dis J, 2003) Artrotoksisite? (hayvan modelleri) Çocuklarda güvenilir? (Grady R, Pediatr Infect Dis J 2003) Siprofloksasin çocuklarda düşünülebilir Kinolonlar ilk seçenek olmamalı, ampirik olarak kullanılmamalıdır. AAP: Pseudomonas enfeksiyonları ve gram negatif bakteriler için çoklu direnç gösteren durumlar dışında kinolonları önermemektedir.

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu İlk enfeksiyondan sonra erkek çocukların %20–30’unda, kız çocukların %40–60’ında tekrarlama riski bulunmaktadır . 2 ≥ akut piyelonefrit atağı ya da 1 akut piyelonefrit atağı + 1 ≥ sistit atağı 3 ≥ sistit atağı Mori, R. Diagnosis and management of urinary tract infection in children:summary of NICE guidance, BMJ 2007;335:395-397

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu için risk faktörleri ilk enfeksiyonun erken yasta olması < 6ay Üriner Sistem anormallikleri, VUR ( Grade >3 -5) İlk enfeksiyon sırasında saptanan renal hasar Diğer risk faktörleri Disfonksiyonel işeme Detrüsör instabilitesi Kabızlık

İYE’de görüntülemenin amacı ne olmalı? Skar gelişimine yol açacak risk faktörlerini ortaya koymak Obstrüksiyon VUR???

Ateşli İYE geçiren her süt çocuğu üriner US ile görüntülenmelidir Üriner USG Ateşli İYE geçiren her süt çocuğu üriner US ile görüntülenmelidir Kanıt düzeyi: C Tedaviye yanıt (-) ise ilk 48 saatte Amaç: Obtrüksiyonun ortaya konması Tedaviye yanıt (+) ise daha geç dönemde US

DMSA İYE’den 4-6 ay sonraki DMSA skarı gösterir Akut dönemde DMSA’da tutulum yalnızca piyelonefriti gösterir, tedaviyi etkilemez İYE’den 4-6 ay sonraki DMSA skarı gösterir

İlk Ateşli İYE’den sonra VSUG yapalım mı ? İYE ile VUR ilişkisi zayıf Renal skar oluşumunda VUR un rolü tartışmalı VUR’lu çocukların hepsinde skar yok Skarlı çocukların hepsinde VUR yok VUR’lu çocukların % 2’sinde KBY gelişiyor VUR spontan düzelebilir Doğumsal yapısal anomali yoksa VUR +Enfeksiyon nadir KBY nedeni oluyor VUR’u ortaya çıkarmak skar önlenmesine yararı olacak mı ?

Renal parankim hasarı riski olan çocuğun tanınması USG+ DMSA Normal İlk Ateşli İYE’den sonra VSUG yapalım mı ? YENİ Yukarıdan aşağıya Renal parankim hasarı riski olan çocuğun tanınması USG+ DMSA Normal Klinik İzlem Tekrarlarsa VCUG Anormal VSUG ESKİ Aşağıdan yukarı VUR tanısını atlamamak VCUG

B X Üriner USG’de anormallik saptanırsa Atipik İYE AAP – 2011, VCUG Atipik İYE: Ciddi hasta görünümü Zayıf idrar akımı Abdominal veya mesanede kitle Cr  Septisemi 48 saat içinde antibiyotiğe yanıtsızlık E. Coli dışı etken Üriner USG’de anormallik saptanırsa Atipik İYE Ateşli enfeksiyon tekrarlarsa VCUG B X

VSUG Artık seçilmiş olgularda öneriliyor. Yukarıdan-Aşağı Yaklaşımın kabul görmesi İnvazif olması Radyasyon riski VSUG Artık seçilmiş olgularda öneriliyor.

Antibiyotik profilaksisi verelim mi ?

İYE/Antibiyotik Profilaksisi? Yıllardır tekrarlayan İYE ve VUR’lu çocuklarda profilaktik antibiyotik verilmesi standart tedavi olarak kabul edildi. Ancak ; • Çift kör ve kontrollü çalışmalar profilaksinin beklenen yararı göstermediği • Antibiyotiklerin dirençli bakterilerin artmasına yol açtığı görüldü.

Randomize-kontrollü çalışmalardan elde edilen veriler VSUG ile VUR’u saptanan hastalarda ateşli İYE enfeksiyonunu önlemek için profilaksi kullanımını desteklememektedir. (AAP, 2011)

VUR’lu çocuklarda antibiyotik profilaksisi tekrarlama riskini azaltmıştır ancak skar oluşumunu azaltmamıştır.

Kime profilaksi verelim ? Hala Tartışmalı ! Kanıtlar ilk ateşli İYE’dan sonra VSUG çekilene kadar profilaksi vermeyi ve düşük dereceli VUR’lu hastalarda profilaksiyi desteklemiyor. Yüksek dereceli VUR ? (Tartışmalı, çalışmalardaki hasta sayısı az) DMSA da renal skar veya displazi ? İşeme bozukluğu? Disfonksiyonel işeme (Yeterli kanıt yok?) Tekrarlayan IYE’nin hızlı tanı ve tedavisinin sağlanmasının garanti edilemediği hastalar ?

Profilaktik ilaç ? Antimikrobial ilaç Doz TMP+SMX 2mg/kgTMP Nitrofurantoin 1-2mg/kg/gün Sefaleksin 10mg/kg/gün Amoksilin 10-15mg/kg/gün Ampisilin 20mg/kg/gün

Korunma Sıvı alımının arttırılması Sık tuvalete gitme Sentetik çamaşırlardan sakınma Perine temizliğine dikkat edilmeli İşeme bozukluğu olan çocuklarda işeme eğitimi -saatli işeme -ikili işeme -uygun pozisyonda işeme Kabızlığın önlenmesi Sünnet

28.04.2017

Son söz Anormal idrar tetkiki kültür kadar değerlidir Ateşli süt çocuklarında kültür katater/SPA ile alınmalıdır. Ateşi olan süt çocuklarında erken tedaviye başlanmalıdır. Oral tedavi ile İV tedavinin etkinliği aynıdır. Komplike İYE olan çocuklarda 3 günlük parenteral tedaviden sonra kültür sonucuna göre ağızdan tedavi ile devam edilebilir.

Son söz Tüm ateşli İYE’lerde USG yapılmalıdır Ateşli İYE tekrarlarsa/atipikse/USG anormal ise VSUG önerilir Kılavuzlar yol göstericidir, her hasta kendi koşulları içinde değerlendirilmelidir

Teşekkürler