İnhaler steroidler pnömoni sıklığını artırırlar! Prof.Dr.Arzu Mirici Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi

İnhalasyon yoluyla ilaç kullanmak Düşük dozla etkili Topikal etki Düşük yan etki profili

Exacerbations per year 0 CAT < 10 mMRC 0-1 GOLD 4 CAT > 10 mMRC > 2 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prn or SABA prn LABA or LAMA ICS + LABA or LAMA Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy RECOMMENDED FIRST CHOICE A B DC ICS + LABA and/or LAMA © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2 or more or > 1 leading to hospital admission 1 (not leading to hospital admission) Düşük FEV1 ve sık alevlenme

TORCH çalışması

plaseboSALFPSFC Pnömoni sıklığı *19.6*

Almiral 2009 İnhaler steroid kontrolGüven aralığı anlamlılık Pnömoni sıklığı 46(94) %48.9 8(33) % (

Evre III ve IV SFC vs.SAL Randomize çift kör 95 merkez

İnhaler steroid pnomoni sıklığını artırır. SFCSAL Hasta sayısı 23/3148/320 %

Çalışma sırasında gelişen en sık 5 yan etki SFCTİO Tümü adverse olaylar 435(66)414(62) KOAH alev.122(19)104(16) Nazofarengit115(17)98(15) Pnömoni50(8)24(4) Başağrısı48(7)60(9) faringolarengit34(5)26(4)

TORCH da pnömoni verileri

TORCH’da pnömoni risk faktörleri İleri yaş Düşük FEV1 Düşük BMI Ağır dispne

hastalığın evresine göre pnömoni sıklığı NNT=77 NNT=29  Pneumonia risk increases on placebo and FPS with increasing severity (GOLD stage)  The delta and NNT for pneumonia with FPS vs placebo is ~7-fold higher in GOLD 4 vs. GOLD1/2 NNT=28 2 Pneumonia rate per 100pt-yrs in TORCH 1.Jenkins et al Respiratory Research 2009,10: Crim et al Eur Respir J 2009, 34: 641

Non-fatal pnömoni 1.84 kat

Pnömoniden ölüm 1.2 kat

Tüm pnömonilerde 1.62 kat

Pneumonia Risk in COPD Patients (Stratified by ICS Type) Meta-analysis of ICS use for <3 years duration Singh S et al Curr Opin Pulm Med. 2010; 16: 118 Corticosteroid type (No. of studies) ICS containing regimen n/N (%) Non ICS control n/N (%) Adjusted Pneumonia Odd Ratio (95% CI) Fluticasone (16)*612 / 7,919 (7.7) 364 / 7,705 (4.7) 1.67 (1.47, 1.89) ** Budesonide ( 7)*140 / 3,801 (3.7) 94 / 2,760 (3.4) 1.19 (0.92, 1.53) [ns] Mometasone (1)25 / 616 (4.1) 6 / 295 (2.0) 2.00 (0.83, 4.81) [ns] * data inclusive of combinations with exposure lasting up to 3 years with fluticasone and budesonide ** statistically significant increase with fluticasone p< [ns] = no statistically significant increase in risk detected  Up to 3 years exposure with fluticasone was associated with a significant 67% increase in risk.  No increase in pneumonia was detected with budesonide with up to 3 yrs exposure  1 of the 24 trials focused on mometasone for <1 year, i.e. long-term risk with this ICS is unclear

İnhaler steroid kullanımı Doz Süre yapı yaş Hastalığın ağırlığı BMI Pnömoni sıklığında artış

Neden ? Molekülün lipofilik/hidrofilik yapısı Pulmoner dokudan temizlenme süresi

KOAH’ta kullanılan inhale steroidin çözünürlüğü, dokuda kalma süresini etkiler Miller-Larsson et al. AJRCCM (2000). 162: 1455 *delivered dose **metered dose Microgram ml water Time Budesonide* min Fluticasone** >8 h Time since administration (hours) A) Cumulative expectorated sputum (g) Budesonide/ formoterol Salmeterol/ fluticasone Dalby et al. Respir Res 2009; 10:104 Budesonide Fluticasone B) Expectorated ICS in sputum (% estimated lung deposited dose) Potential 5-fold difference in sputum concentration 4-6h after dosing

İnhaler steroidler lokal immüniteyi etkiler Pnömoni etkenlerine karşı immünsupresyon