SİNİR SİSTEMİ İNFEKSİYONLARI Doç.Dr.Burcu Örmeci Yeditepe Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı

Merkezi Sinir Sistemi (MSS) İnfeksiyonları Acil tanı ve tedavi tedavinin gecikmesi veya tedavi edilmeme durumunda yüksek mortalite veya morbidite

1. MSS’nin anatomik yapısı: Dural kese ve kemik yapı nedeniyle kafa içi volümü sabittir SSS’e bağlı primer doku hasarı, ödem ve vasküler yapıların kompresyonu sonucu kısa bir süre içinde kalıcı hasar meydana gelebilir   2. MSS’nin immünolojik yapısı: MSS immünolojik olarak görece korunmuş bir bölgedir  

Kan beyin bariyeri: Normal koşullarda bazı eriyebilir moleküller dışında hiçbir molekülün (immunglobulinler, kompleman sisteminin elemanları, sitokinler, vs) veya hücrenin sistemik dolaşımdan MSS içine geçmesine izin vermez Yetersiz antijen sunumu: Antijen sunumu için gerekli bazı moleküller (MHC tip I ve tip II, gibi) normal koşullarda MSS hücreleri tarafından sergilenmez

Merkezi Sinir Sistemi (MSS) İnfeksiyonları Koruyucu yapıların ve işlevlerin yetersiz kaldığı durumlarda infeksiyon meydana gelir Ancak bu faktörler infeksiyonla savaşta MSS’yi güçsüz kılar MSS infeksiyonlarında erken tanı ve tedavi çok önemlidir

İnfeksiyon Ajanlarının MSS’e Varış Yolları: Hematojen yol Vücuttaki başka bir infeksiyon odağından kana karışan ajanın beyin parankimine veya meninkslere ulaşması Komşuluk yolu Paranazal sinüsler, orta kulak, mastoid ve orbita infeksiyonlarının komşu MSS yapılarına ulaşması MSS koruyucu tabakasının bütünlüğünün bozulması Travma, cerrahi girişim, konjenital anomaliler nedeni ile MSS’i çevreleyen kemik ve zar yapıların bütünlüğünün bozulması Nöral yol İnfeksiyon ajanının (özellikle bazı virüsler) vücuda giriş yerinden periferik sinirler içinde MSS’e ulaşması

MSS İnfeksiyonlarının Ana Belirtileri Yüksek ateş Başağrısı Bulantı/kusma Ense sertliği ve meninks iritasyon kanıtları Mental durum değişikliği Fokal nörolojik bulgular Epileptik nöbetler

MSS İnfeksiyonlarında Klinik Tablolar Menenjit Ensefalit Apse Vaskülit/filebit

MENENJİT Meninkslerin iltihabı Ateş ve halsizlik gibi genel infeksiyon belirtilerinin yanı sıra Başağrısı Bulantı-kusma Ense sertliği Meninks iritasyon kanıtları (Kernig, Brudzinski) İlerleyen dönemde uyanıklık kusuru Çok daha seyrek epileptik nöbetler, fokal nörolojik bulgular, kranyal sinir felçleri

ENSEFALİT Beyin parenkiminin iltihabı Fokal nörolojik bulgular Davranış değişikliği Epileptik nöbetler Giderek artan uyanıklık kusuru Yüksek ateş, başağrısı, bulantı-kusma olabilirse de ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları yoktur ya da geri plandadır

Ventrikülit HSV ensefaliti

APSE Beyin parenkiminin çevresi sınırlandırılmış iltihabı Fokal nörolojik bulgular Epileptik nöbetler Başağrısı Bulantı-kusma ve giderek artan uyanıklık kusuru Ateş, olabilirse de ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları yoktur ya da geri plandadır Epidural veya subdural ampiyem infeksiyonun bu boşluklarda sınırlanmış şeklidir ve benzer bulgular verir

VASKÜLİT/FİLEBİT Vasküler yapıların iltihabı Genellikle menenjit komplikasyonu olarak Etkilenen vasküler yapıya göre Arter tıkanma sendromları Dural sinüs trombozu Serebral ven trombozu

BAKTERİYEL ENFEKSİYONLAR

AKUT BAKTERİYEL (PÜRÜLAN) MENENJİT En sık kan yolu ile septisemi veya septik emboli Her türlü patojen bakteri menenjite yol açabilirse de, bazı durumlarda bazı ajanlar sıklık açısından önde gelirler Ampirik tedavi

Akut bakteriyel menenjitte en sık karşılaşılan infeksiyöz ajanlar Bağışıklık sistemi sağlam hastalar Neonatal E. Coli (% 50-60) B grubu streptokoklar (% 20-50) Çocuklar H. İnfluenzae (% 40-60) N. Meningitidis (% 25-40) Gövde ve alt ekstremitelerde başlangıçta maküler daha sonra peteşiyal karakterde bir döküntü Erişkinler S. Pneumoniae (% 30-50) N. Meningitidis (% 10-35) Yaşlılar Gram negatif çomaklar S. Pneumoniae L. Monocytogenes Cerrahi girişim S. Aureus Travma H. influenza

Akut bakteriyel menenjitte en sık karşılaşılan infeksiyöz ajanlar Bağışıklık sistemi bozukluğu bulunan hastalar T-hücre/makrofaj defekti L.Monocytogenes Kriptokok Nötropeni Enterobakteriler P.Aureoginosa Kandida Dalak işlev bozukluğu S. Pneumoniae

Akut Bakteriyel Menenjit Komplikasyonları BOS dolaşımının bozulmasına bağlı hidrosefali Herniasyon Venöz veya arteriyel trombozlar Kronik araknoidite bağlı kranyal sinir felçleri ve/veya miyelopati

Akut bakteriyel menenjitte Klinik ve Laboratuvar Bulguları: BOS incelemesi Lomber ponksiyon (LP) kontrendikasyonları Fokal bulgular ve/veya nöbetler Papilla ödemi İşlem yerinde enfeksiyon Kranial BT (veya MR) incelemesi Bu işlemler tedaviyi geciktirecekse önce ampirik tedaviye başlanmalıdır

Akut bakteriyel menenjitte BOS KİBAS’a bağlı BOS basıncı yüksek olabilir (>200 mmH2O) Grimsi beyaz ve bulanık Herhangi bir antibiyotik tedavisi almamış olan hastada mm3’te 1000-10000 arasında WBC Erken dönemde %85-95 nötrofil, kronik dönemde lenfositlerin oranı artar BOS protein düzeyi yüksektir (genellikle 100-500 mg/dl) BOS şekeri genellikle azalmıştır (< kan şekerinin %40’ı veya <40mg/dl) Gram boyama ile pnömokoklar ve H.influenzae gösterilebilir, meningokoklar ise daha zor görülür

Akut Bakteriyel Menenjit Kliniğine Rağmen Lenfositik BOS Saptanması Yetersiz tedavi edilmiş bakteriyel menenjit Nötropenik olgular veya total lökosit sayısının < 1000/ mm3 olması Listeria menenjiti Küçük mikroapseler yapabilir

Akut Bakteriyel Menenjitte Bağışıklık Sistemi Sağlam Olan Hastada Ampirik Tedavi Hasta Seçilecek tedavi* ve dozu < 3 aylık Ampisilin (4 x 75 mg/kg) + Seftriakson (2x 50-75 mg/kg) veya   sefotaksim (4 x 50-75 mg/kg) > 3 aylık Seftriakson (2 x 50-75 mg/kg) veya  [gerekirse vankomisin (4x15 mg/kg)] Erişkin   Seftriakson (2 x 2 gr) veya sefotaksim (4 x 2 gr) [gerekirse vankomisin (2 x 1-2 gr)] > 60 yaş + ampisilin (6 x 2-4 gr)

Serebral Abse Serebral apse hemen daima vücutta başka bölgedeki bir infeksiyon odağından kaynaklanır Paranazal sinüslerin ve kulak boşluklarının infeksiyonları Akciğer apseleri ve bronşiektazi Akut bakteriyel endokardit % 10 kadarında travma ve intrakranyal cerrahi girişim Pelvik infeksiyonlar, osteomiyelit, diş apsesi (seyrek)

nekrotik kistik metastaik kitle

Serebral Apse Tedavi Çapı 2.5 cm’den büyük olan apselerde veya kritik yerleşimli apselerde stereotaktik aspirasyon Serebrit aşamasında ise ampirik tedavi üçüncü kuşak sefalosporin ile birlikte metranidazol Antibiyotik tedavisi 6-8 hafta sürdürülmelidir

MSS TÜBERKÜLOZU Sistemik tüberkülozda yaklaşık % 10 sinir sistemi tutulumu En sık tüberküloz menenjiti şeklinde Seyrek olarak tüberkülomlarla parankim tutulumu görülebilir

Tüberküloz Menenjiti Tüberküloz hastalığının en ağır komplikasyonudur Prodrom dönemi birkaç haftadan birkaç aya değişebilir Halsizlik Miyalji Ateş Evre 1’de hasta uyanıktır, herhangi bir nörolojik defisiti yoktur Evre 2’de hastada konfüzyon vardır ancak uyanıklığı bozuk değildir, bazı nörolojik bulguları bulunabilir Başağrısı Bulantı-kusma Meningeal irritasyon Evre 3’te ise uyanıklık kusuru, multipl kranyal sinir felçleri ya da hemipleji veya parapleji vardır British Medical Research Council, 3 evrede ele alınmasını önermiştir:

TBC menenjiti BOS bulguları Berrak ve renksiz BOS Lenfositik hücre artışı (birkaç yüz civarında) İlk 24-48 saatte polimorflar baskın olabilir Hücresel bağışıklık bozukluğunda ilk günlerde BOS hücresiz olabilir BOS’ta protein artmıştır Birkaçyüz miligrama kadar çıkabilir BOS şekeri düşüktür Tedavi ile Önce şeker düzeyi yükselir (3-10 haftada) sonra hücre sayısı azalır, sonra da protein giderek normale döner

TBC menenjiti Diğer laboratuvar tanı yöntemleri Direkt boyama  %5-25 sonuç alınır Kültür  %50-60 oranında pozitif olabilir 3-4 kez BOS almak gerekebilir Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yöntemi ile BOS’ta M.Tuberculosis DNA’sının gösterilebilir Tüberküloz menenjiti tanısında PCR yönteminin %8’lere varan yalancı pozitiflik oranları bildirilmektedir

TBC menenjiti Kraniyal MRG Kontrastlı MR incelemelerde Bazal sisternalarda yoğun kontrast tutulumu MR’da Hidrosefali, parenkim lezyonları

TBC menenjiti Kraniyal MRG Anjiyografide serebral arterlerin durayı geçtikleri noktalarda daralma Vaskülite sekonder enfarktlar

TBC menenjiti Tedavi İlk 2 ay dörtlü tedavi İzoniyazid* Rifampisin + Etambutol veya Streptomisin Pirazinamid* *kan-beyin bariyerini kolay geçer Tedavi 12-18 ay sürdürülebilir Kortikosteroidler  tartışmalı çocuklarda prognozu olumlu etkilediği gösterilmiştir Hidrosefali, herniasyon riski, spinal blok riski olan durumlarda kullanılması önerilir Tedaviye rağmen Tüberküloz menenjitinin mortalitesi %25 

SPİROKET ENFEKSİYONLARI

Nörosifiliz Sifiliz hastalığının tersiyer döneminde MSS etkilenebilir Treponema pallidumun Sifiliz hastalığının tersiyer döneminde MSS etkilenebilir Nörosifiliz Sifiliz tedavi edilmezse yaklaşık %7 nörosifiliz gelişebilir Nörosifilizin en sık görülme şekli kronik ve yavaş seyirli leptomeningeal inflamasyondur HIV infeksiyonu ile eşzamanlı sifiliz de varsa, nörosifiliz gelişme riski artar

Nörosifiliz Laboratuvar BOS’ta Ilımlı lenfositik pleositoz Parenkimal nörosifilizde hücre sayısı normal olabilir Protein düzeyi ılımlı artmış BOS şekeri normal veya hafifçe azalmış Oligoklonal IgG bantları saptanabilir BOS’ta VDRL (venereal disease research laboratory) Özgüllüğü çok yüksek bir testtir BOS’ta FTA-Abs (fluorescent treponema antibody-absorption) Özgül olmayan ancak çok duyarlı bir testtir

Nörosifiliz Tedavi Nörosifiliz tedavisinde penisilin kullanılmaktadır: günde 12-24 milyon ünite kristalize penisilin 10-14 gün Penisilin alerjisi olan kişilerde Tetrasiklin, Eritromisin, Kloramfenikol veya Seftriakson Tedaviden üç ay kadar sonra BOS incelemesinin tekrarlanır Hücre sayısının normale dönmesi BOS’ta VDRL testinin negatifleşmesi beklenir

Lyme Hastalığı Kene ısırığı ile bulaşır Borrelia burgdorferi Lyme Hastalığı Kene ısırığı ile bulaşır Önce yayılan ve yer değiştiren halkasal bir döküntü ortaya çıkar (erythema migrans) Birkaç hafta ile birkaç ay içinde organ tutulumları Miyalji Artrit Kardit Nörolojik tutulum Tek yanlı veya iki yanlı yüz felci Lyme menenjiti (1-2 ay sonra ortaya çıkan ılımlı menenjit tablosu) Lyme radikülonöropatisi Kronik ensefalopati veya akut ensefalit Kuzey Amerika’nın ve Kuzey Avrupa’nın ormanlık bölgelerinde endemik olarak bulunur. Türkiye’de endemik olmadığı düşünülmektedir Nörolojik Lyme hastalığında BOS’ta lenfo-monositik hücre artışı görülür; hücre sayısı ilk aylarda daha yüksekken giderek azalabilir, tedaviye hızla cevap verir. BOS protein düzeyi de artmıştır; birkaç yüz mg/dl’ye kadar çıkabilir.

Lyme Hastalığı Tanı ve Tedavi Kanda ve BOS’ta B. burgdorferi’ye karşı antikorların gösterilmesi (ıgM) Tedavi Sefalosporinler veya penisilin

BRUSELLA NÖROBRUSELLOZ MSS tutulumu; subakut kronik rekürren menenjit şeklinde görülebilir Kranyal sinir bulguları Miyeloradikülopati Meningoensefalit Nöropatiler

BRUSELLA Riskli grup Nörobruselloz nadirdir Pastörize edilmemiş süt ve süt ürünleri yiyenler Hayvancılıkla ilgili işlerle uğraşan kişiler Nörobruselloz nadirdir Ateş, artralji, miyalji, terleme ve halsizlik gibi sistemik bulgular eşlik eder, organomegali saptanır

NÖROBRUSELLOZ TANI BOS’ta Tanı  Daha çok serolojik yöntemlerle konur Lenfositik hücre artışı Hücre sayısı mm3’te yaklaşık 500 Protein artmıştır Şeker genellikle azalmıştır Kültürde zorlukla gösterilebilir Tanı  Daha çok serolojik yöntemlerle konur BOS’ta Brucella antikorlarının gösterilmesi Tedavi  Doksisiklin ve Rifampin kombinasyonu

MANTAR İNFEKSİYONLARI Sağlıklı kişilerde infeksiyonları nadirdir Özellikle hücresel immünitenin bozulması mantar infeksiyonlarına eğilimi arttırır Mantar menenjiti Meningoensefalit Apse veya granülom oluşumu Vaskülit tabloları ve buna sekonder gelişen tıkayıcı veya kanayıcı serebrovasküler olaylar

MANTAR İNFEKSİYONLARI Mantara bağlı menenjitlerin en sık nedeni Criptococcus neoformans Candida menenjiti Yaygın infeksiyon intravenöz madde bağımlılığı kronik kateter taşıyıcılığı İmmünsupresyon

Mantara bağlı MSS infeksiyonlarında BOS bulguları: Berrak ve renksiz Hücre sayısı birkaç yüz kadar (bazen 1000-2000) Genellikle lenfositik hücre profili BOS şekeri genellikle azalmıştır <10mg/dl ise daha çok bakteriyel düşünülür BOS proteini artmıştır; birkaç yüz mg/dl düzeyinde BOS kültürü ve direk bakısı C. neoformans çini mürekkebi boyanması ile Kriptokok polisakkarit antijen tayini Mantar kültürleri  %50 oranında pozitif

MSS Mantar İnfeksiyonları Tedavi Sistemik antifungal ajanlarla Amfoterisin B Flusitozin Flukanozol Tedavi uzun süre alır Nüksler sıktır Tedaviye rağmen mortalitesi oldukça yüksektir

VİRAL İNFEKSİYONLAR

ASEPTİK MENENJİT Tanım olarak herhangi bir infeksiyöz ajanın ortaya konmadığı menenjit tabloları İnfeksiyöz kökenli aseptik menenjit hemen daima viral etyolojiye sahiptir En sık etkenler Enterovirüsler Kabakulak virüsü Herpes virüsler Viral aseptik menenjit genellikle selim bir tablodur Bulantı-kusma, fotofobi ve menenjizm eşlik edebilir MSS parenkimine ait bulgu çok enderdir

Aseptik Menenjit Ayırıcı Tanı İnfeksiyöz Viral  enterovirus, HSV, HIV, CMV...vs Bakteriyel  yetersiz tedavi edilmiş menenjit, spiroket infeksiyonu, Bruselloz, Tbc ...vs Parazitler  Amip, Toksoplazmoz, Sistiserkoz Mantarlar  C.Neoformans, C.İmmitis, B.Dermatitis İnfeksiyon dışı Otoimmün hastalıklar Kimyasal menenjit Malinite İlaçlara bağlı  NSAİİ, INH, İvig, Azatioprin...vs

ENSEFALİTLER

VİRAL ENSEFALİTLER / MİYELİTLER Ateş, başağrısı, davranış ve uyanıklık bozukluğu ile giden MSS parenkiminin akut inflamasyonu Miyelit; Omuriliğin ön planda tutulduğu durumlar Genellikle eşlik eden başka nörolojik bulgular ve nöbetler

Herpesvirüs İnfeksiyonları Herpes Simpleks (HSV) tip I Klasik herpes ensefaliti HSV tip II  Neonatal herpes ensefaliti erişkinlerde daha çok aseptik menenjite yol açar nadiren miyelit veya ensefalit ile ilişkili *Varisella Zoster virüsü (VZV) *HSV tip IV veya Epstein Barr virüsü (EBV) *HSV tip V veya Sitomegalovirüs (CMV) *Bağışıklık sistemi sağlam olanlarda MSS infeksiyonuna yol açmaz

HSV I Ensefaliti Primer infeksiyondan sonra virüs retrograd transnöronal taşınma ile trigeminal gangliona gelir ve burada latent olarak yerleşir İmmünsupresyon durumlarında reaktive olabilir Bu reaktivasyon ensefalit tablosu ile sonuçlanabilir Herpes ensefaliti bağışıklık sistemi normal kişilerde de görülebilir, altında immünsupresyona yol açan bir neden aramak gerekmez HSV tip I ensefaliti En sık sporadik ensefalit nedeni Dünyanın her bölgesinde Her yaşta Her mevsimde görülebilir

HSV I Ensefaliti Tanı Tanı nöroradyoloji, EEG ve BOS bulgularına dayanır HSV I ensefaliti başlıca temporal korteks ve limbik sistem gibi belirli bölgeleri tutar MRG ile bu bölgelerin tek yanlı veya iki yanlı tipik tutulumu bu tanıyı hemen akla getirmelidir EEG’de de bu bölgelerin tutulduğuna işaret eden periyodik lateralizan epileptiform deşarjlar (PLED) spesifik olmasa da HSV ensefalitini akla getiren bir bulgudur

Herpes simpleks ensefaliti tanısı ile izlenen bir hastada BT(A) ve MR incelemelerinde (B-F) tipik temporal lob tutulumu (B,C: T1 ağırlıklı kontrastlı; D,E: T2 ağırlıklı;. F: Proton yoğunluğu sekanslarında MR kesitleri)

HSV I VZV Enterovirus

HSV I Ensefaliti BOS bulguları: BOS açılış basıncı yükselmiştir berrak-renksiz veya ksantokromik Lenfositik pleositoz ve ılımlı bir protein artışı görülür Şeker normaldir BOS’ta eritrosit de bulunabilir BOS’da PCR yöntemi ile HSV DNA’sı saptanabilir HSV I ve HSV II için PCR ile yalancı pozitif sonuç olasılığı hemen hemen sıfırdır Ancak BOS’ta antikorların ilk 10 günden sonra saptanabilmesi tedavinin gecikmesine yol açar. Bu nedenle BOS’ta HSV antikorları ancak tanının sonradan doğrulanması amacıyla kullanılmaktadır. Kişiler genellikle çocukluktan beri HSV ile karşılaşmış olduklarından, serum HSV antikorları genellikle tanıda yardımcı olmazlar; eğer IgM pozitifliği saptanırsa anlamlıdır. Önceki yıllarda HSV tanısı için şart koşulan beyin biyopsisi ise artık nadiren gerekmektedir.

HSV I Ensefaliti Tedavi Morbidite ve mortalitesi çok yüksektir Klinik olarak akla geldiğinde tanının doğrulanması beklenmeden tedaviye başlanır Her 8 saatte bir 10mg/kg iv asiklovir Tedavi 2-3 hafta sürdürülmelidir Eğer hastada immün yetersizlik de varsa (CMV ve HHV6 ensefaliti için) tedaviye gansiklovir de eklenir

VZV’nin diğer MSS infeksiyonları VZV  suçiçeği etkeni Primer infeksiyondan sonra arka kök ganglionunda latent kalır Erişkinlerde reaktive olarak ZONA infeksiyonuna yol açar Zona Genellikle tek yanlı 1-3 dermatom alanında Ağrılı ve eritemli bir zemin üzerinde veziküler döküntü En sık torakal dermatomlarda Post-herpetik nevralji

Ramsay-Hunt sendromu 7. sinir paralizisi

KUDUZ - RABİES Genellikle kuduz bir canlı tarafından ısırılma sonucunda bulaşır Periferik sinirler boyunca MSS’ne taşınır ve orada trans-sinaptik yayılma gösterir Isırılan bütün insanlarda hastalık ortaya çıkmayabilir Belirtiler ortaya çıkmışsa tablo geri dönüşsüzdür ve ölümle sonlanır Kuluçka dönemi; ısırılan bölgenin beyne uzaklığına göre 20-60 gün Prodromal dönem; ateş, başağrısı ve halsizlik ortaya çıkar. Hastalık dönemi; iritabilite, davranış değişiklikleri, hiperaktivite ve saldırganlık, nöbetler, yutma güçlüğüne bağlı hidrofobi Birkaç hafta içinde koma ve ölümle Sokaklardaki başıboş hayvanların önemli bir sorun olduğu ülkemizde kuduz da önemli ve güncel bir sağlık sorunu olmayı sürdürmektedir.

KUDUZ – RABİES Tanı Semptomlar ortaya çıktığında Ense cildinden tam kat biyopsi Kornea “smear”lerinde kuduz antijeni Tükürükten virüs üretilebilir İnfekte materyalden ters transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu yoluyla virüs RNA’sı ortaya konabilir Ancak kesin tanı beyin biyopsisi (Negri cisimleri) ile konur

KUDUZ – RABİES Tedavi Eğer bir ev hayvanı tarafından ısırılma söz konusu ise, 10 günlük gözlem süresi yeterlidir, hayvanda kudurma belirtileri ortaya çıkarsa profilaksi başlanır Eğer ısırma hayvanın doğasına aykırı bir biçimde meydana gelmişse (provoke edilmeden, vs), kuduz riski olan bir bölgede olmuşsa Hayvan kaçmışsa profilaksiye hemen başlanır Yapılması gereken 3 basamak vardır: Yara bölgesi bol su-sabun veya benzalkonium klorür ile yıkanır 20 IU/kg kuduz Ig verilir (yarısı yara bölgesine kalanı im) Eğer kişi daha önceden kuduz aşısı olmuşsa bu basamak uygulanmamalıdır İnsan diploid hücre aşısı uygulaması Buna ısırılma sonrası mümkün olan en kısa zamanda başlanır 3., 7., 14. ve 28. günlerde tekrarlanır Daha önceden kullanılmakta olan diğer aşılarla sık görülen akut disemine ensefalomiyelit ve akut inflamatuvar poliradikülopati gibi komplikasyonlar, bu aşı ile görülmez

KRONİK PERSİSTAN VİRAL İNFEKSİYONLAR Yavaş-Virüs İnfeksiyonları Bazı viral infeksiyonlar sinir sistemine yerleştikten sonra çok uzun bir latent dönemin ardından hastalık belirtilerine yol açarlar SSPE (Subakut sklerozan panensefalit) (kızamık virüsü) Subakut kızamık ensefaliti, progresif kızamıkçık panensefaliti Bağışıklık sistemi zayıf olanlarda Tropikal spastik paraparezi (Retrovirüs olan HTLV-1 virüsü) PMLE (Progresif multifokal lökoensefalopati) (Papovavirüs/JC virüsü) AIDS-demans kompleksi Prion hastalıkları Son yıllarda Rassmussen ensefalitinden CMV’nin sorumlu olabileceği düşünülmektedir. Bu nedenle de etyolojisi henüz bilinmeyen multipl skleroz, motor nöron hastalığı gibi diğer nörolojik hastalıkların da bir kronik viral infeksiyonla olası ilişkisi bugün güncel olarak araştırılmaktadır.

Subakut Sklerozan Panensefalit (SSPE) Kızamık infeksiyonundan yıllar sonra ortaya çıkar Ağır nörolojik yıkım ve ölümle sonuçlanır Kızamık infeksiyonu sonrası 6 yıl içinde gelişme şansı 8.5/1.000.000 Kızamık aşısından sonra gelişme şansı 0.7/1.000.000 Kızamık infeksiyonunun 18 aylıktan> geçirilirse SSPE  SSPE genellikle geç çocukluk-ergenlik dönemlerinde, ancak erişkinlerde de görülebilir

Klinik olarak 4 evresi vardır SSPE Klinik olarak 4 evresi vardır Evre I (aylar sürebilir) Yavaş gelişen davranış değişikliği ve okul başarısında düşme. Evre II (birkaç ay sürer) Dakikada 5-10 defa olan yavaş miyoklonik sıçramalar Eş zamanlı olarak EEG’de görülen periyodik tekrarlayan yüksek amplitüdlü yavaş dalga aktivitesi tipiktir Zamanla nöbetler, koordinasyon bozukluğu ve diğer istemsiz hareketler ortaya çıkar Evre III Demansiyel bir tablo ile birlikte genel tonus artışı ve giderek deserebre rijidite gelişir Evre IV (1-2 yıl) Deserebre rijidite belirginleşir Psödo-bulber paralizi ortaya çıkar Mutizm, koma ve ölümle sonlanır

SSPE Tanı Klinik ve EEG bulguları, serolojik bulgular BOS genellikle hücresizdir, protein düzeyi artmış olabilir Özellikle immünglobulin düzeyi artmıştır ve oligoklonal bantlar ile gösterilen intratekal IgG sentezi söz konusudur BOS’ta saptanan oligoklonal bantların çoğu kızamığa karşı antikorlar içerir. BOS’ta serolojik olarak da kızamık antikorları saptanır; bunların serumdaki antikorlara oranının artmış olması SSPE tanısını destekler Kranyal MRG’de hastalığın evrelerine göre değişen bulgular saptanır Bugün SSPE’nin kesin bir tedavisi yoktur. Ancak inosipleks tedavisinin sağ kalımı uzatabildiği bildirilmiştir, interferonlar da denenmektedir

PRİON HASTALIKLARI (Bulaşıcı Spongiform Ensefalopatiler) İnsanlarda görülebilen spongiform ensefalopatileri Sporadik form %85 oranında Genetik form %15 Ailevi Creutzfeldt-Jacob hastalığı Gerstmann-Sträussler-Schenker hastalığı Fatal familyal insomni Bunların hepsi otozomal dominant geçişlidir Tümünde 20.kromozomda PrP proteinini kodlayan PRNP geninde mutasyon saptanmıştır Edinsel form ise %1’den az İatrojenik Creutzfeldt-Jacob hastalığı Kuru hastalığı (yamyamlık ile) Yeni varyant Creutzfeldt-Jacob hastalığı (deli dana)

Creutzfeldt-Jacob Hastalığı Seyrek rastlanan ancak progresif nörolojik yıkım sonucu öldürücü olan bir hastalıktır Genellikle 50 yaşın üzerinde ortaya çıkar Prodrom dönemi olabilir Halsizlik, iştahsızlık, uyku sorunları, kilo kaybı ve kaygı-depresyon Hastalık dönemi Davranış değişiklikleri Ataksi Piramidal/ekstrapiramidal bulgular Spontan veya ani sesle ortaya çıkan irkilmeler (tipiktir) Tipik periyodik EEG paroksizmleri BOS Hücresizdir Hafif protein artışı görülebilir (<100 mg/dl) BOS’ta “14-3-3” proteini, “tau” proteini ve nöron spesifik enolaz gibi bazı belirteçlerin tanıdaki yeri tartışılmaktadır Bir milyonda bir kişide görüldüğü düşünülmektedir.

Creutzfeldt-Jacob Hastalığı Kortikal kurdele (Ribboning) görüntüsü tanı koydurucu olabilir Hastalığın ortalama süresi aylarla sınırlı Kesin tanısı için histopatolojik kanıt şarttır Tanı; Progresif demansla birlikte Piramidal bulgu Ekstrapiramidal bulgu görsel-serebellar bulgu akinetik mutizm bulgularından en az ikisinin olması Tipik EEG ve/veya BOS 14-3-3 proteininin saptanması

Creutzfeldt-Jacob Hastalığı Edinsel formda bulaşma; MSS dokusu veya kornea ile direkt temas sonucu Kadavra dokusundan hazırlanan hormonların kullanımı Kan ve kan ürünleri ? (bulaştırma riski düşük) İnfeksiyöz ajan Dirençli kaynatmaya formalin ve alkole Duyarlı 1320 C’da 1 saat otoklava %5 sodyum hipoklorit’te (çamaşır suyu) 1 saat beklemeye

Yeni Varyant Creutzfeldt-Jacob Hastalığı “Deli Dana Hastalığı” Deli dana hastalığı taşıyan sığır etinin yenmesi sonucu ortaya çıktığı düşünülmekte Farkları; Hastalık çok daha genç yaşta başlar (ortalama 26) Hastalık süresi daha uzundur başlangıçta uzun bir dönem psikiyatrik belirtilerle sınırlıdır Sporadik formda görülmeyen duysal belirtiler sıktır Tipik olan EEG paroksizmleri görülmez MR’da ise talamusun pulvinar çekirdeğinde hiperintensite görülür. Tonsil, dalak ve lenf nodu gibi lenfoid organlarında PrPsc saptanabilir ve tanıda tonsil biyopsisi kullanılabilir

Yeni Varyant Creutzfeldt-Jacob Hastalığı Kesin varyant Creutzfeldt-Jacob hastalığı tanısı için Progresif nöropsikiyatrik bozukluk Nöropatolojik doğrulama Olası (probable) varyant Creutzfeldt-Jacob hastalığı tanısı için 6 aydan uzun süren progresif bir nöropsikiyatrik bozukluk Başka etyolojik neden bulunmaması İatrojenik veya genetik olma olasılığının bulunmaması Aşağıdakilerden 4’ü Duysal belirtiler Ataksi Miyokloni-kore-distoni Demans EEG’nin tipik paroksizmleri göstermemesi MR’da pulvinar hiperintensitesinin görülmesi veya Progresif nöropsikiyatrik bozukluk ile birlikte pozitif tonsil biyopsisi poziftiliği

Diğer Nadir İnfeksiyonlar Şarbon menenjiti İnsanlarda nadir Biyoterörizm’de gündemde Ciltte, gastrointestinal sistemde veya akciğerlerde hastalık bulguları Olguların yaklaşık %5’inde şarbon menenjiti görülebilir Çok hızlı progresyon gösteren akut menenjit kliniği ile karakterizedir ve saatler içinde ölümle sonlanabilir

Diğer Nadir İnfeksiyonlar Şarbon menenjiti Tanı: BT ve MR’da da kanama odakları görülebilir BOS’ta PNL hakimiyetli pleositoz ve kan yanlışlıkla subaraknoid kanama olarak değerlendirilebilir Genellikle protein artmış, şeker azalmıştır Gram negatif çomaklar görülebilir Tedavi; Kinolonların + iki antibiyotik (ampisilin, meropenem, rifampisin, vankomisin gibi) kullanıldığı üçlü rejim önerilmektedir

BAKTERİ TOKSİNLERİ İLE ORTAYA ÇIKAN NÖROLOJİK TABLOLAR

Tetanoz Clostridium tetani (zorunlu anaerob çomak) tetanospazmin Küçük bir çizikle bile ortamda bakteri varsa tetanoz gelişebilir İnkübasyon dönemi (birkaç günden birkaç haftaya) Dört klinik şekilde karşımıza çıkabilir: Neonatal Yaşamın ikinci haftasında genel bir güçsüzlük ve emme zorluğu ile başlar, daha sonra tetanik spazmlar ve rijidite gelişir Jeneralize (en sık ) Masseter kaslarının kasılmasıyla trismus (çene kilitlenmesi) Abdominal kasların tonusu artar Ani tetanik spazmlarla vücutta opistotonus postürü Bilinç kaybı olmaz* Tablo 10-14 gün boyunca ilerlemeye devam edebilir Ateş, HT, taşikardi/bradikardi ve aşırı terleme gibi otonom sinir sistemi bulguları eşlik edebilir Lokalize Yara bölgesine yakın bir bölgeye sınırlı kasılmalar ve refleks canlılığı Sefalik Bulgular baş ve yüz kaslarına sınırlı (kötü prognozlu )

Tetanoz Opistotonik postür Kollar fleksiyonda, yumruklar sıkılı, boyun, gövde ve alt ekstremite ekstansiyonda Bu spazmlar çok ağrılıdır Ayrıca solunum yolunun kapanması riski vardır

Tetanoz Tedavi: Reanimasyon koşullarında hava yolu kontrolü ve destek tedavisi (sessiz ortam) 3000-6000 ünite insan tetanoz immünglobulini Tetanoz aşısı  tekrarları önlemesi açısından yararlı Yara yerinde infeksiyon varsa cerrahi olarak temizlenmeli ve yara bölgesi de insan tetanoz immünglobulini ile infiltre edilmelidir 10 günlük penisilin veya tetrasiklin tedavisi Yüksek doz benzodiyazepinler (kasılmaları önlemek için) Baklofen veya dantrolen Gerekirse kürar ile nöromüsküler blokaj **Aktif immünizasyonla tetanozun önlenmesi

Difteri Etkeni Corynebacterium diphteriae’nin endotoksini Olguların yaklaşık %20’sinde nörolojik bulgular Klinik Boğaz enfeksiyonu 5-10. günler arasında yumuşak damak felci Ardından diğer kranyal sinir felçleri Ekstraoküler kaslar nadiren tutulur, ancak akomodasyon refleksi bozulur Bazen birkaç hafta içinde asendan simetrik sensori-motor polinöropati gelişir Progresyon 1-2 hafta sürdükten sonra hasta yavaş yavaş düzelir Periferik sinir proksimal bölümlerinde ve spinal köklerde demiyelinizasyon yapar Tedavi Difteri semptomları başlar başlamaz antitoksin verilir Nörolojik komplikasyonların destek tedavisi dışında tedavisi yoktur

Botulizm Etkeni anaerob bir bakteri olan Clostridium botulinum toksini Başlıca üç şekilde görülür: Besinlerle ilgili botulizm Evde hazırlanmış konserveler Salamura balık ve et ürünleri Aynı yiyeceği yiyen birçok kişide birden hastalık belirtileri ortaya çıkar Yara botulizmi Açık fraktürlerin olduğu toprakla kirlenmiş yaralanmalardan sonra Bebeklerde görülen botulizm Hayatın ilk 9 ayında Bal yedirme ile ilişkili Klinik tablo: Besinlere bağlı botulizminde akut bir gastroenterit- benzeri tablo Tipik olarak ekstraoküler kas zaafı ve diğer kranyal sinir felçleri ile ağız kuruluğu ve kabızlık gibi otonom bozukluklar Ağır olgularda ekstremitelerde gevşek felç ve solunum felci Refleksler normal veya hipoaktif bulunabilir

Botulizm Tanı: Tedavi: Öykü ve klinik bulgular EMG (İnkrement RNS) Gaita veya yara materyali kültüründe Clostridium botulinum üretilmesi BOS normaldir   Tedavi: Tanı koyulur koyulmaz trivalan antiserum Başlangıçta 10000 ünite IM verilir ve düzelme başlayana kadar 50000 ü/gün dozunda devam edilir Antiserumun anafilaktik reaksiyonlar yapabilir (dikkat) Gastrointestinal kanalın magnezyum içermeyen katartiklerle temizlenmesi Yara botulizminde yara temizliği ve antibiyotik tedavisi (yüksek doz penisilin) Yoğun destek tedavisi Hastanın aylarca reanimasyon koşullarında izlenmesi gerekli olabilir