KONJESYONLU KRONİK KALP YETERSİZLİĞİ “ YAKLAŞIMIN BİREYSEL FELSEFESİNİ OLUŞTURMAK” İç Hastalıkları asistanları için Kalp yetersizliği Konferansları (I): Rasim Enar

TEDAVİNİN KLİNİK HEDEFİ TEDAVİNİN KLİNİK HEDEFİ: KONJESYON. HEMODİNAMİK KONJESYON: HEMODİNAMİK KONJESYON: SV dolum basıncının yükselmesi sonucunda gelişen volum yüklenmesi. KLİNİK KONJESYON: Yükselmiş SV dolum basıncı sonucunda gelişen Pulmoner ve Sistemik konjesyonun semptom ve bulguları.  Kardiyopulmoner konjesyon: Solunum distresi, S3, raller, Tele bulguları.  Sistemik konjesyon: Juguler venöz dolgunluk, periferik ödem Hemodinmamik konjesyon, pulmoner konjesyonun günler öncesinde gelişir Preklinik durumda, hasta hemodinamik konjesyonun klinik manifestasyonlarını ihtiva etmez Preklinik hemodinamik konjesyonun etkili yaklaşımı, klinik konjesyonların gelişmesini önleyebilir.

KALP YETERSİZLİĞİNİN TESHİS KRİTERLERİ:

Dinlenimde KY’nin refrakter semp. KY semp. gelişir Yapısal Kalp Hastalığı

KRONİK KKY’DE PROGNOZ: Akut dekompansasyon ile yatırtılanlarda mortalite Akut dekompansasyon ile yatırtılanlarda mortalite HxT’de ortalama %2- 4; günde yaklaşık %10. Hxt’den Taburcu olduktan sonra %50’si 90 gün içinde tekrar yatırılmıştır. Bununla birlikte KY ile yatırılan tüm hastaların yaklaşık %60’ı indeks yatışın birinci yılı içinde ölmekte veya re-HXT. (ölümlerin%6- 8’i Hx’de ). Akut KY Presipitasyonunda tedavi uyumsuzluğu sıklığı (EHS II): Tüm KY hastalarında %22.2, Kronik KY’de akut dekompansasyon %31.8, “de novo” AKY’de uyumsuzluk 7.9. Am Heart Hosp J 2004,2 (suppl): Crit Care Clin 23 (2007) rasimNR.YKD-2014

KY’DE BİRBİRİNE EKLENEN KLVZ TAVSİYESİ TEDAVİLERİN 24 AYLIK MORTALİTEYE BİRİKMİŞ FAYDASI (ASCEND-HF): ’ LI TEDAVI BB, ACEİ/ARB, ICD VE HE (F AYDAN I N PLATOSU KY’DE BİRBİRİNE EKLENEN KLVZ TAVSİYESİ TEDAVİLERİN 24 AYLIK MORTALİTEYE BİRİKMİŞ FAYDASI (ASCEND-HF): İ KI Y I LDA Ö LÜM RISK İ NDE DÜŞÜŞ : + CRT VE BB ILE %58 VE %56; H ASTA EĞITIMI ILE %27↓ ’ LI TEDAVI [- BB, ACEİ/ARB, ICD VE HE -]..AA ILE ÖLÜM RISKI %81 AZALMıŞTıR (F AYDAN I N PLATOSU ). (F EB 12, C ARDIOVASCULAR AND C EREBROVASCULAR DISEASE. AHAJOURNALS.) Tavsiye edilen eklemeTedaviler:Adjusted Odds Ratıo (%95 CI): P (Artışlı, eklenerek): Beta Bloker (BB): (0.51–0.72)< BB + ACEİ/ARB: (0.29–0.46)< BB +ACEİ/ARB+ ICD: (0.19–0.32)< BB +ACİ/ARB +ICD + HE. : 0.19 * 0.19 *(0.14–0.25) BB +ACEİ/ARB +ICD + HE +AF için AKOAG: 0.17 * 0.17 *(0.12–0.23) BB +ACEİ/ARB +ICD EKY-HE +AF için AKOAG +CRT: 0.19* 0.19 *(0.13–0.28) rasimNR.YKD-2014

BEKLENEN GEÇ FAYDANIN PRATİĞE YANSIMAMASI?: 1-Hastanın tedavi uyumsuzluğu - 1- Hastanın tedavi uyumsuzluğu - Hasta eğitiminin eksikliği. 2- Eksik tedavi uygulanması - 2- Eksik tedavi uygulanması - Klinisyen bilgisizliği. 3- Tedavinin “alıyor fakat almıyor fenomeni” ‘uygunsuz’ ilaç seçimi, kullanımı ve etkileşimi. 3- Tedavinin “alıyor fakat almıyor fenomeni”-- Komorbidlerin etkilediği bozulmuş farmakokinetik, farmakodinamik özellikler dikkate alınmadan ‘uygunsuz’ ilaç seçimi, kullanımı ve etkileşimi. DOĞRU VE ETKİN İLAÇ KULLANIMININ PRENSİPLERİ: A. Kılavuz tavsiyesi Sınıf I (faydalı ve etkili) 7 tedavinin (en az 4-5) uygulanması:   Kontrindike değilse- ACEİ/ARB, BB, AA ve AF için AKOAG, ve  İndikasyon bulunuyorsa- CRT-P.D veya -D, ICD, ve  Mümkünse- KY için Hasta Eğitimi. B. Tedavi sırasında Kardiyo- Hepato-Renal send, sistemik konjesyon ve hipoperfüzyonun sürekli yakın takibi : B. Tedavi sırasında Kardiyo- Hepato-Renal send, sistemik konjesyon ve hipoperfüzyonun sürekli yakın takibi :( kuru vucut ağırlığı, NYHA sınıfı ve kreatinin,elektrolitler bilirubin, Alkali Fosfataz, INR düzeyleri). Gerektiğinde İlaç tedavilerinin yeniden düzenlenmeli. BEKLENEN GEÇ FAYDANIN PRATİĞE YANSIMAMASI?: 1-Hastanın tedavi uyumsuzluğu - 1- Hastanın tedavi uyumsuzluğu - Hasta eğitiminin eksikliği. 2- Eksik tedavi uygulanması - 2- Eksik tedavi uygulanması - Klinisyen bilgisizliği. 3- Tedavinin “alıyor fakat almıyor fenomeni” ‘uygunsuz’ ilaç seçimi, kullanımı ve etkileşimi. 3- Tedavinin “alıyor fakat almıyor fenomeni”-- Komorbidlerin etkilediği bozulmuş farmakokinetik, farmakodinamik özellikler dikkate alınmadan ‘uygunsuz’ ilaç seçimi, kullanımı ve etkileşimi. DOĞRU VE ETKİN İLAÇ KULLANIMININ PRENSİPLERİ: A. Kılavuz tavsiyesi Sınıf I (faydalı ve etkili) 7 tedavinin (en az 4-5) uygulanması:   Kontrindike değilse- ACEİ/ARB, BB, AA ve AF için AKOAG, ve  İndikasyon bulunuyorsa- CRT-P.D veya -D, ICD, ve  Mümkünse- KY için Hasta Eğitimi. B. Tedavi sırasında Kardiyo- Hepato-Renal send, sistemik konjesyon ve hipoperfüzyonun sürekli yakın takibi : B. Tedavi sırasında Kardiyo- Hepato-Renal send, sistemik konjesyon ve hipoperfüzyonun sürekli yakın takibi :( kuru vucut ağırlığı, NYHA sınıfı ve kreatinin,elektrolitler bilirubin, Alkali Fosfataz, INR düzeyleri). Gerektiğinde İlaç tedavilerinin yeniden düzenlenmeli. 7 rasimNR.YKD-2014

Olumsuz ilaç reaksiyonu (OİR): Tanımı- düzenlenmesi için normal dozlarda kullanılan ilaçlarla meydana gelen zararlı,tehlikeli ve beklenen klinik faydanın oluşmasını engelleyen tasarlanmayan cevaplar (WHO) 1. Tanımı- insanda hastalığın teşhis, tedavi ve proflaksi veya fizyolojik fonksiyonun düzenlenmesi için normal dozlarda kullanılan ilaçlarla meydana gelen zararlı,tehlikeli ve beklenen klinik faydanın oluşmasını engelleyen tasarlanmayan cevaplar (WHO) 1. %6.5 %5.5 Bunlar %1 fatal, %12 hayati tehlikesi olan ve %30 hasta ise OİR mevcut tedavinin bırakılmasını ve/veya Hxt yatışı ile tedavi gerektirecek kadar ağırdır. Kronik KY hastalarında hesaplanmış OİR %6.5, potansiyel OİR + %5.5 hesaplanmıştır: Bunlar %1 fatal, %12 hayati tehlikesi olan ve %30 hasta ise OİR mevcut tedavinin bırakılmasını ve/veya Hxt yatışı ile tedavi gerektirecek kadar ağırdır. (Curr Probl Cardiol 2008;33: ) 8 rasimNR.YKD-2014

KRONİK KY’DE İLAÇLAR ARASINDA ETKİLEŞİMLER: KRONİK KY’DE İLAÇLAR ARASINDA ETKİLEŞİMLER: BETA BLOKERLER:  Diltiazem/Verapamil: a) Miyokardiyal iskemi, yetersizlik tetiklenir. a) Hemodinamik etk: Miyokardiyal iskemi, yetersizlik tetiklenir. Elektrofizyolojik etki: b) Elektrofizyolojik etki: A-V, S-A düğümleri inhibisyonu. c) Hepatik etki: Simetidin, Lidokain, Verapamil. d) Antihipertansif etki: NSAİİ (indometasin). d) Antihipertansif etki: NSAİİ (indometasin). ACEİ/ ARB’LER: Kulp-diüretiği:  Kulp-diüretiği: yoğun diürez- KB↓, renin akt↑, ilk doz senkopu↑. Potasyum-tutucu diüretikler (AA): ↑.  Potasyum-tutucu diüretikler (AA): hiperkalemi riski↑. NSAİİ (indometasin), Aspirin  NSAİİ (indometasin), Aspirin ?: Daha az vazodilatasyon- KB düşürücü etki↓. DİGOKSİN: Digoksin toksitesi ve Predispozanları: Renal disfonksiyon, hipokalemi, hiperkalsemi, yaşlılık, hipotiroidzm, kaşeksi. :Eritromisin, Verapamil, kinidin,Kolesteramin. Farmakokinetik etkileşim: Eritromisin, Verapamil, kinidin,Kolesteramin. Farmakok-dinamik etkileşim: A-V düğüm blokerleri. 9 rasimNR.YKD-2014

NH BLOKAJDA PRENSİPLER VE PRATİK İPUÇLARI: 1) 1) NH blokaj almakta olanlarda; akut dekompansasyon sırasında tedavi kesilmemeli ve hastanın tolere edebildiği en yüksek dozda kesintisiz devam ettirilmeli. 2) Akut dekompansasyon sonrası NH blokaja için; hemodinami stabil olmalı 2) Akut dekompansasyon sonrası NH blokaja başlamak veya alıyorsa doz titrasyonu için; hemodinami stabil olmalı. 3) dehidrate olmamalı; 3) Hasta gereksiz diüretik almamalı ve dehidrate olmamalı; tercihan hafif hipervolemik ve SKB ≥95 mmHg olmalı. 4) Önceden ve halen NH bloker almayanlarda: ACEİ/ARB’ler günlük total doz; düşük, bölünmüş ve ilk doz akşamları başlanmalı 4) Önceden ve halen NH bloker almayanlarda: ACEİ/ARB’ler günlük total doz; düşük, bölünmüş ve ilk doz akşamları başlanmalı --- SKB bazale göre >10 mmHg düşmüş ve >90 mmHg ise sonra kalp hızına göre(>60/dk) BB başlanmalı. 5) İlaca hemodinamik cevap günlük doz verildikten veya atrtırıldıktan yaklaşık 15 gün sonra değerlendirilmeli. NH BLOKAJDA PRENSİPLER VE PRATİK İPUÇLARI: 1) 1) NH blokaj almakta olanlarda; akut dekompansasyon sırasında tedavi kesilmemeli ve hastanın tolere edebildiği en yüksek dozda kesintisiz devam ettirilmeli. 2) Akut dekompansasyon sonrası NH blokaja için; hemodinami stabil olmalı 2) Akut dekompansasyon sonrası NH blokaja başlamak veya alıyorsa doz titrasyonu için; hemodinami stabil olmalı. 3) dehidrate olmamalı; 3) Hasta gereksiz diüretik almamalı ve dehidrate olmamalı; tercihan hafif hipervolemik ve SKB ≥95 mmHg olmalı. 4) Önceden ve halen NH bloker almayanlarda: ACEİ/ARB’ler günlük total doz; düşük, bölünmüş ve ilk doz akşamları başlanmalı 4) Önceden ve halen NH bloker almayanlarda: ACEİ/ARB’ler günlük total doz; düşük, bölünmüş ve ilk doz akşamları başlanmalı --- SKB bazale göre >10 mmHg düşmüş ve >90 mmHg ise sonra kalp hızına göre(>60/dk) BB başlanmalı. 5) İlaca hemodinamik cevap günlük doz verildikten veya atrtırıldıktan yaklaşık 15 gün sonra değerlendirilmeli. 10 rasimNR.YKD-2014