Pediyatrik Baş Ağrısı Pınar Yalınay Dikmen

Pediatrik baş ağrısı Rekürren baş ağrıları tüm dünyada çocuklardaki en sık rastlanan beş sağlık problemlerinden biridir 1. Migren ve gerilim tip baş ağrısı çocukluk çağının en sık görülen baş ağrılarıdır. Migrenin çocuk yaşam kalitesine olan negatif etkisi etkisi pediyatrik kanser, kalp hastalığı ve romatolojik hastalıklara benzerdir 2. 1 Hershey AD, 2005, 2 Powers SD, 2004.

Epidemiyoloji Çocukluk çağında baş ağrısı prevelansı her iki cinsiyette de 11-13 yaşlarında pik yapar 1. Puberte öncesi, migren prevelansı erkeklerde biraz daha yüksek, adoleseanla kızlarda insidans ve prevelans hızla yükselir 2. Migren ort başlangıç: erkekler 7y, kızlar 11y 3 1 Fearon P, 2001, 2 Daimond S, 2007, 3 Stewart WF, 1991.

Baş ağrısı tanısını nasıl koyuyoruz? Detaylı hikaye (çocuk, ebeveyn, öğretmen, akraba, çocuk bakıcısı) Fizik muayene Nörolojik muayene Psikolojik değerlendirme Laboratuvar testler Küçük çocuklarda resim çizme

Hikaye Yerleşimi, Sıklığı, Ortaya çıkış saati, Ağrının karakteri (basınç/zonklayıcı/oyucu), Eşlik eden bulgular (fotofobi/fonofobi/osmofobi/bulantı/kusma/ba ş dönmesi), Ağrıyı tetikleyenler (yiyecekler, çevresel faktörler, stres, uyku, öğün atlama),

Hikaye Ağrıyı iyileştiren ve kötüleştiren faktörler, Ağrının süresi, Kullanılan ilaçlar (düzenli, aralıklı), Uyku sonrası ağrı düzeliyor mu? Ağrı günlük yaşam aktivitelerini bozuyor mu? Çocuğun günlük rutini nasıl? Ailede baş ağrısı olan kişiler

Önerilen yaklaşımlar Yeterli zaman ve sabırla ve yaşa uygun terminoloji ile hikaye alma Ebeveyne-ergene baş ağrısı günlüğü tutturmak (sıklık/eşlik eden faktörler/kısıtlılık/ilaçlar) Annenin gebelik, doğum öyküsü, Çocuğun MM gelişim, yaralanmalar, ameliyat öyküsü, diyet alışkanlıkları, uyku düzeni,

Çocuk ve ailenin sosyoekonomik ve psikososyal durumu Çocuk-aile ilişkileri Alkol/madde/tütün kullanımı, Stressör faktörler, Bullying, Öğrenme güçlükleri, Okul başarısı/ilişkiler, Ebeveylerin ilşkileri (boşanma/ayrılık), Ailede kronik hastalık, Kız/ Erkek arkadaş problemleri

Fizik muayene Kan basıncı Ateş Büyüme tablosu Kafa çevresi ölçümü- Makrosefali gelişimi Puberte değerlendirmesi Kutanöz anomaliler (NF, TS)

Nörolojik Muayene- 5 kritik unsur 1. Optik disk 2. Göz hareketleri 3. Pronotor drift 4. Tandem walk 5. DTR (Pediatric Headache Treatment and Referral Guidelines, University of North Carolina)

Laboratuvar testler Migren ekivalanlarında detaylı laboratuvar testler ve radyolojik bakı mutlaka yapılmalıdır. Migrenle tetiklenen nöbet düşünüldüğünde EEG, Enfeksiyon ve SAK ve psödotümör serebri tanısı için LP önerilir.

Red Flags Hayatındaki en kötü baş ağrısı, Sabah olan baş ağrısı, Pozisyonel baş ağrısı, kusma ile birlikte Uykudan uyandıran baş ağrısı, kusma ile birlikte Baş ağrısı karekterinin değişmesi, Baş ağrısının seyrinin kötüleşmesi (sıklık/şiddet)

Red Flags Tedaviye cevapsız rekürren baş ağrısı atakları, Eforla kötüleşen baş ağrısı, Fokal nörolojik defisit ile birlikte baş ağrısı Menengial bulgular, ateş Değişen bilinç durumu Kafa travması Nörokutanöz bulgular

Sınıflama 1. Primer baş ağrıları 1. Migren 2. Gerilim tip baş ağrısı 3. Otonomik baş ağrıları 4. Diğer primer baş ağrıları

2. Sekonder baş ağrıları 1. Travma (Post-travmatik, İSH) 2. Tümörler 3. Arnold-Chiari malformasyonu 4. KİBAS (Hidrosefali, psödotümör serebri) 5. Sinüs baş ağrısı 6. Temporo-mandibular eklem anomalileri 7. Dental anomaliler (Abse, 20 yaş dişi) 8. Oküler anomaliler (Glokom) 9. Sistemik hastalık 10. SSS enfeksiyonları (Menenjit, ensefalit) 11. Vasküler hastalıkları (AVM, anevrizma, İSH, SVT) 12. Madde kullanımı (Alkol, marihuna, opioid vs) 13. Epilepsi ve nöbet 14. Duygu durum hastalıkları (Depresyon, anksiyete)

Migren ICHC -2013 3rd beta version1 1. Aurasız migren 2. Auralı migren 3. Kronik migren 4. Migren komplikasyonları 5. Olası migren 6. Migrenle ilişkili olabilen periyodik sendromlar 1 The International Classification of Headache Disorders, 3 rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;33:629-808.

Migrenle ilişkili olabilen epizodik sendromlar Çocukluk çağı periyodik sendromları - 1.6.1 Rekürren gastrointestinal rahatsızlık 1.6.1.1. Siklik kusma sendromu 1.6.1.2. Abdominal migren 1.6.2. Benign paroksismal vertigo 1.6.3. Benign paroksismal tortikollis 1.6.4. İnfantil kolik

The sensitivity and specificity of the case definition criteria in diagnosis of headache: a school-based epidemiological study of 5562 children in Mersin. Ozge A, 2002 Amaç: 1. İlkokul 2-5. sınıf çocuklarda rekürren baş ağrısı prevelansı, 2. Baş ağrısı için kullanılan kriterlerin migren ve GTB tanısı koymaktaki spesifite ve sensitivitesini değerendirmek 5562 çocukta, rekürren baş ağrısı prevelansı % 49.2 (n= 2739), güncel baş ağrısı prevelansı % 31.3 (n= 859) GTB migrenden daha sık (%24.7 vs % 10.4) Migrende en duyarlı semptom “ağrının şiddeti” GTB en duyarlı semptom “ağrının süresi” IHSC tanı kriterleri çocukluk çağı baş ağrısı tanısı için klinik değerlendirme ile birlikte kullanıldığında oldukça faydalıdır. 1 Özge A, Buğdaycı R, Sasmaz T, Kaleagası H, Kurt O, Karakelle et al. The sensitivity and specificity of the case definition criteria in diagnosis of headache: a school-based epidomiological study of 5562 children in Mersin. Cephalalgia 2002;22:791-798.

Clinical characteristics of tension-type headache and migraine in adolescents: a student-based study. Karli N, 2006 Amaç: Yaş ve cinsiyete göre IHSC’a göre migren ve GTB’daki özelliklerin özelliklerini araştırmak İki fazlı: Anket ve yüz yüze görüşme, n= 2387 Sonuç: Migrende en sık özellik orta-şiddetli ağrı (%92.4) ve zonklayıcı karakter (%79.2) GTB için bilateral yerleşim (% 91.3) ve hafif-orta ağrı şiddeti (% 90.6) Genç adolesanlarda mikst tip ağrı sık. Headache. 2006 Mar;46(3):399-412. Clinical characteristics of tension-type headache and migraine in adolescents: a student-based study. Karli N1, Akgöz S, Zarifoğlu M, Akiş N, Erer S.

Epidemiology and clinical characteristics of migraine among school children in the Menderes region. Akyol A, 2007. Amaç: Aydın’da 9-17 y çocuklarda migren prevelansı (76333 çocuk) % 79.6 erkek ve % 87.1% kız çocukla baş ağrısı var. Migren prevelansı 9.7% (% 7.8 E, % 11.7 K) E: K oranı 1:1.5. PedMIDAS skoru: Erkek- 9.94 +/- 8.41 g ve K- 11.50 +/- 12.28 K Sadece % 1.9% çocuk daha önce migren tanısı almıştı. Migren yaygın bir sağlık problemi olmasına rağmen sıklıkla tanınması yetersizdir. Cephalalgia. 2007 Jul;27(7):781-7. Epidemiology and clinical characteristics of migraine among school children in the Menderes region. Akyol A1, Kiylioglu N, Aydin I, Erturk A, Kaya E, Telli E, Akyildiz U The goal of this study was to collect and analyse information on the prevalence of childhood migraine and disability due to migraine in primary school children of 4th to 8th grades (ages ranging from 9 to 17 years) in the Aydin urban area. A cross-sectional school-based study was conducted between March and June 2004. There were 76 333 children of 4th to 8th grades in primary schools in Aydin. Nearly 10% of this population (7721 out of 76 333) was evaluated by a multistage clustered sampling procedure. Four questionnaire forms were applied to each child by a study neurologist during class time. Questionnaire A consisted of a single question, 'Have you ever had a headache?'. To those who responded 'yes', questionnaire B was applied as a second step, which consisted of eight questions. Diagnosis of migraine headache was made according to International Classification of Headache Disorders 2004. Migraine disability was measured with questionnaire C, which was originally the Pediatric Migraine Disability Assessment (PedMIDAS). Migraine history, previous migraine diagnosis and pain intensity were measured with questionnaire D. According to questionnaire A, 79.6% of boys and 87.1% of girls suffered from headaches. The prevalence of migraine was 9.7% (7.8% in boys, 11.7% in girls) according to questionnaire B. The male:female ratio was 1:1.5. Total PedMIDAS score was 9.94 +/- 8.41 days in boys and 11.50 +/- 12.28 days in girls. Only 1.9% of the children had previously been diagnosed with migraine. The average migraine headache history was 2.48 +/- 1.18 years in girls and 2.57 +/- 1.18 years in boys. Although migraine is a common health problem among school children in Aydin, it is mostly still under-recognized

Aurasız migren A. B ve D kiterlerini dolduran en az 5 atak B. Baş ağrısı süresi 2-72 saat (tedavisiz-tedaviye yanıtsız) C. Baş ağrısı sırasında aşağıdakilerden en az 2 tanesi: 1. Unilateral yerleşim (18y altı sıklıkla bilateral) 2. Zonklayıcı karakter 3. Orta-şiddetli ağrı 4. Fiziksel aktivite ile kötüleşme D. Baş ağrısı sırasında aşağıdakilerden en az 1 tanesi: 1. Bulantı/kusma (yemek reddi) 2. Fotofobi/Fonofobi (çocuğun davranışlarını engeller) E. Diğer ICHD-3 ile daha iyi bir açıklama olmaması

Auralı migren A. B ve D kiterlerini dolduran en az 2 atak B. Bir ya da takiben daha çok tamamen düzelen aura semptomları Görsel/Duysal/Konuşma ve/veya dil/Motor/Beyin sapı/Retinal C. Takip eden 4 özelliğin en az 2 tanesi: Bir semptom >5 dk içinde yayılır, ve/veya 2 ya da daha çok semptom sıra ile olur. Her bağımsız aura 5-60 dk sürer En az 1 aura tek yanlıdır Auraya baş ağrısı eşlik edebilir ya da 60 dk içinde baş ağrısı izler. D. Diğer ICHD-3 ile daha iyi bir açıklama olmaması, GİA dışlanmalıdır.

Kronik Migren Son 3 ayda ayda 15 gün üstü ağrılı 8 günde ağrı orta-şiddetli migren kriterlerini dolduran bir ağrı olacak.

Migrenle ilişkili olabilecek epizodik sendromlar Age-related expression of childhood episodic syndromes common precursors of migraine. Spiri et al. Italian Journal of Pediatrics 2014 40:92 doi:10.1186/s13052-014-0092-4

İnfantil kolik Çocukluk çağı migreni ve infantil kolik öyküsü1,2 Migrenli çocuklarda (auralı- aurasız), migreni olmayanlara oranla infantil kolik oranı daha sık (% 72.6 vs %26.5; OR 6.61) Bu ilişki GTB olan çocuklarda mevcut değil (% 35 vs % 26.5; OR 1.46 1 Jan, Clin Pediatr 2001, 2 Romanello, JAM 2013

İnfantil kolik Migren/ İnfantil kolik ilişkisi 1997’den beri, Sonuç: 1. Ailede migren olması infantil kolik için, 2. İnfantil kolik öyküsü migren geliştirmek için risk faktörü 2013 ICHD- III beta appendiks

Benign Pozisyonel Tortikollis Küçük çocuklarda rekürren ataklar Başın bir yana doğru sallanması, hafif rotasyon olabilir-olmayabilir, dakikalar-günler içinde spontan düzelir. Aşağıdaki semptom ve bulguların en az 1 tanesi eşlik eder: Solukluk, irritabilite, iştahsızlık, kusma, ataksi Ataklar arasında normal nörolojik muayene

Benign Pozisyonel Tortikollis Başlangıç: İlk yıl, 7 aydan önce Prevelans: Bilinmiyor. Kızlarda daha sık. Ailede migren öyküsü: BPT hastalarının % 43-80

Benign Pozisyonel Tortikollis: Ataklar1 Genellikle sabahları olur. Öncesinde spesifik bir tetikleyici yoktur. Sıklık: 7 gün- 5 ay Süre: 5 dk- 30 gün Genellikle aynı tarafta Çocuğun başı nötral pozisyona döndürülebilir. 1 Rosman et al., 2009

Benign Pozisyonel Tortikollis 2y düzelme eğilimi başlar, 3 y spontan düzelir. İlk olarak 1969’da tanımlanmış ancak halen pediatristler tarafından pek tanınmıyor. Kıbrıs’da pediatristler ile telefon anketi1 82/235 primer bakım servisinde çalışan pediatrist 2/82 BPT’in varlığından haberdar 0/82 takibi konusunda kendisine güveniyor. 1 Hadjipanayis et al., 2015

Benign Paroksismal Vertigo A. B ve C’yi dolduran en az 5 atak B. Uyarı olmaksızın vertigo, başta en şiddetli, bilinç kaybı olmaksızın spontan olarak dakikalar-saatler içinde düzelir. C. Aşağıdaki şikayet ve bulguların en az 1 tanesi: 1. Nistagmus, 2. Ataksi, 3. Kusma, 4. Solukluk, 5. Korku Ataklar arasında normal NM, odiyometrik ve vestibüler testler Başka bir hastalığa bağlanamaz

Benign Paroksismal Vertigo BPV ilk 1960’da tanımlandı Vertigo olan çocuklar ve adolesanların % 35-60’ı baş ağrısı da tanımlar. Bu vestibüler semptomların öncesinde, sırasında ya da sonrasında olabilir. Tıpkı VM gibi

Siklik Kusma Sendromu A. B ve C’yi dolduran en az 5 atak B. Her hastada steriotipik ve tahmin edilebilir periodisite C. Aşağıdakilerin hepsi: 1. Saatte en az 4 kez bulantı, kusma, 2. Ataklar 1 saat- 10 gün 3. Ataklar en az 1 hafta ara ile olur. D. Ataklar arasında semptomlar tamamen düzelir. E. Başka bir hastalıığa bağlanamaz.

SKS tanısı koymadan önce ikincil sebepleri dışla !!! Gastrointertinal Metabolik Renal Nörolojik

Abdominal migren A. B ve C’yi dolduran en az 5 atak B. Ağrı takip eden 3 özelliğin en az 2 tanesi: 1. orta hat yerleşim, periumbilikal ya da zor lokalize edilir, 2. künt veya just sore özellikte, 3. orta-şiddetli özellikte. C. Ataklar sırasında en az 2 tanesi: 1. iştahsızlık 2. bulantı 3. kusma 4. solukluk D. Ataklar sırasında tamamen düzelme E. Başka bir hastalığa bağlanamaz.

Migren tedavi Pediatrik baş ağrısı tedavisinde en yeni kılavuz 2004’de basıldı 1; çocuk ve adolesanlarda akut tedavinin güvenlik, tolerabilite ve etkinliğini özetledi. Lewis DW et. al., Neurology, 2004.

Migren tedavisinde temel amaçlar 1. Tedavi baş ağrısı ya da aura başlar başlamaz. 2. Uygun formulasyon ve çocuğun kilosuna göre doz planlanmalıdır. 3. Sık episodik migren atakları olan hastalarda koruyucu tedavi (haftada 1 üstü) başlanmalıdır. 4. Diyet ve yaşam tarzı düzenlenmelidir.

Diyet ve yaşam tarzı Yeterli uyku, Yeterli sıvı alımı, Öğün atlamama, İyi düzenlenmiş diyet-Yeşil sebzeler- riboflavin , Düzenli egzersiz, Davranışçı tedavi-biofeed back- KM, Başa çıkma yeteneklerinin kazandırılması- KM

Akut farmakolojik tedavi- NSAI Ibuprofen (7.5-10 mg/kg)- akut migrende çocuklarda güvenli-etkin- ilk seçenek ilaç (Klas1- Level A) Haftada 2-3 kezden fazla kullanmamalı- MOH! YE: Hipersensitivity reaksiyonları, dispepsi, GI kanama Renal ve hepatik hastalıkta dikkat, Kombinasyon tedavilere dair kanıt çocuklarda yetersiz (Asp, asetaminofen, kafein) Aspirin 16 y altı çocuklarda kaçınılmalı- Reyes send !

Genel ağrı kesici Asetaminofen (15 mg/kg) güvenli ve iyi tolore edilir, muhtemelen etkin (Klas 1, Level B) 1. NSAID kullanmayan çocuklarda ilk seçenek. İbuprofen asetaminofenden etkin ! 12 y’a dek maksimum doz: 75 mg/kg/g, 12 y üstü maksimum doz: 4 gr altı/g.

Triptanlar Triptanlar çocuk ve adolesanlarda güveli ve etkindir. Ancak sadece, almotriptan ve rizatriptan adolesanlarda akut migren ataklarının tedavisinde FDA tarafından onaylanmıştır. Rizatriptan: 6 y ve üstü; 39 kg’a kadar çocuklarda 5 mg, 40 kg üstünde 10 mg. Sumatriptan nasal sprey etkin (Klas 1, Level A) Zolmitriptan nasal sprey (5 mg) adolesanlarda (12-17 y) etkin, Almotriptan (12.5 mg) adolesenlarda etkin.

Dopamin agonistleri Metoklopramide akut migrende acil olgularda tüm dünyada en yaygın kullanılanı, Prokloperazin etkin, Prokloperazin+ketorolac> proklorezin, YE: Ekstrapiramidal semptomlar (difenhidramin)

DHE DHE çocuklarda ve adolesanlarda status migrenus için en etkin tedavi, İntranasal DHE – eğer triptan tedavisi başarısız olursa, YE: Şiddetli kusma, anksiyete – IV hidrasyon+ antiemetik

Diğer tedaviler Status migrenus- Depakon- 15 mg/kg her 8 saatte 5 mg/kg, Oipoid, barbitürat- Çocuklarda çalışılmamış- Erişkinlerdeki tecrübeler migren kronisitesini arttırdığını gösteriyor- Kaçınılmalı! Steroidlere dair çocuklarda kanıt yetersiz.

Migren koruyucu tedavi 1. Yavaş titrasyon- çocuğun tolere edebilmesi için 4-12 haftalık sürede dozun yavaş arttırılması, 2. YE’ler nedeni ile ilacı kesme zorunluluğu olmadıkça, etkin doza çıktıktan sonra tedavi en az 6 ay sürdürülmeli.

Amiltriptilin Pediyatrik migrende tüm dünyada en yaygın kullanılan ilaç. Doz 5-12.5 mg/g başlayıp, 2 haftada bir 0.25 mg/kg/g arttırılarak titre edilebilir. YE: Somnolans

Antiepileptikler Topiramat, VA, levatiracetam, zonisamid, gabapentin- Erişkin - Topiramat- 12 y’dan itibaren FDA onaylı- 2-4 mg/kg/g- 8-12 haftada titre edilmeli YE: Parestezi, uykululuk, hafıza, kelime bulma güçlüğü, iştahı azaltma, metabolik asidoz

Antiepileptikler VA: Açık uçlu ve retrospektif çalışmalar - pediatrik migrende etkin 15-20 mg/kg/g – 8-12 haftada titre edilmeli YE: Uykululuk, saç dökülmesi, tremor, kilo alımı, trombositopeni, lenfopeni, pankreas enzimlerinde yüksekme, teratojen.

Antihistaminikler Siproheptadin pediatrik migrende 1980’den beri kullanılıyor. 0.2-0.4 mg/kg/g 6 y altı çocuklarda ilk seçenek YE: Sedasyon, iştah artışı

Antihipertansifler Propronolol- yaygın olarak kullanılmasına rağmen çalışma sonuçları çelişkili, 0.5-2 mg/kg/g, YE: Hipotansiyon,egzersizle tetiklenen astım, depresyon. Flunarizin- ABD’de yok YE: Gün içinde artmış uykululuk, kilo alımı

Koruyu tedavi 6 y altı- ilaç yutamayan çocuklar- ilk seçenek siproheptadin, 6 y üstü çocuklar- ilk seçenek amiltriptilin, 6 y üstü kilolu çocuklar- topiramat Baş ağrısı sıklığı minumum haftada 1 ya da migren nedeni ile kısıtlılık skorları düşene dek en az 4-6 ay tedaviye devam.

Bitkisel tedavi Koenzim Q-10 100 mg/g 1 Riboflavin pediatrik hastalarda yaygın olarak kullanılır. 200-400 mg/g 2 1 Condo M et at. 2009, 2 Powers SW et al. 2013.

Botulinum toksin-A Erişkinlerde 2010’da FDA’den kronik migren için onaylandı. Çocuklarda 2 retrospektif seri var. Etkin gözüküyor 1,2. 1 Kabbouche MA, 2012, 2 Ahmet K, 2010

Sonuç 1. Çocuklarda kontrollü çalışmalar eksik, 2. Atak süresi kısa olduğu için randomize kontrollü çalışma yürütmek zor, 3. Koruyucu çalışmalarda plasebo oranı % 55, PROSPEKTİF, KONTROLLÜ ÇALIŞMLARA VE KANITA DAYANAN KILAVUZLARA İHTİYAÇ VAR!