MDUYAN AÜTF ACİL TIP ABD DİYALİZ TEDAVİLERİ MDUYAN AÜTF ACİL TIP ABD

Böbrek Hastalığı Evresine Göre Tedavi Yaklaşımı GFR (mL/dk/1.73 m2) Yaklaşım 90 Tarama/Risk azaltımı 1 Tanı/Progresyonu yavaşlatma KVH risk azaltımı 2 60-89 Progresyonu saptama 3 30-59 Komplikasyonların saptanması/tedavisi 4 15-29 RRT’ye hazırlık 5 <15 RRT (Üremi mevcutsa)

Son Dönem Böbrek Hastalığının tedavisi, Renal Replasman, yani eksik olanı yerine koyma tedavileri olarak tanımlanan Periton Diyalizi, Transplantasyon ve Hemodiyalizdir. Bu üç başlık altında toplanan bu tedavi yöntemlerinin hepsinin başlıca amacı; hastaların hayat sürelerinin uzatılması olmakla birlikte yaşam kalitesini de en iyi düzeyde tutmaktır.

Diyaliz Tedavisine Hazırlık Diyalize başlama zamanının belirlenmesi Diyaliz tipinin seçilmesi Vasküler giriş yolu oluşturulması veya periton boşluğuna ulaşılması Transplantasyona uygunluk ve greft kaynağı bakımlarından değerlendirme

Diyaliz Tipinin Seçimi DİYALİZ KARARI BİLGİLENDİRME Özel kontrendikasyonlar Hasta tercihi Spesifik yararlar HD olanağı Sosyal nedenler HD PD

Diyalize Başlama Zamanı ZAMANI Kontrolsüz hipervolemi Perikardit Ensefalopati Nöropati Kanama diyatezi Malnütrisyon Şiddetli kusma, diyare Üremiye bağlı ciddi, yaşamı tehdit edici ve irreverzibl özellik taşıyıcı komplikasyonların gelişme riskinin bulunması GFH < 8-10 ml/dk

Erken diyaliz GFH 15-25 ml/dk DİYALİZ Diyabetik hasta Kalp yetmezlikli hasta Malnütrisyonlu hasta Çocuk hasta GFH 15-25 ml/dk DİYALİZ

Vasküler Giriş Oluşturulması DİYALİZE BAŞLAMA KARARI HEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİ Kalıcı Vasküler Giriş Peritona Ulaşım Olası diyaliz zamanından en az 3 ay önce Olası diyaliz zamanından en az 1 ay önce

DİYALİZİN FİZYOLOJİK PRENSİPLERİ

Diyaliz YETERLİ ÜREMİK TOKSİN ATILIMI YETERLİ SIVI ATILIMI Diyaliz tedavisi iki kompartmanlı bir modeldir. Yarı geçirgen bir membranla ayrılmış kan ve diyalizat kompartmanları arasında solüt ve sıvı transportu gerçekleşir. YETERLİ ÜREMİK TOKSİN ATILIMI YETERLİ SIVI ATILIMI

Solüt Transport Mekanizmaları DİFFÜZYON KONVEKSİYON Konsantrasyon gradienti ile doğru orantılı Ultrafiltrasyon ile doğru orantılı Solütün büyüklüğü ile ters orantılı Refleksiyon katsayısı ile ters orantılı

Solütlerin Klirensine Etkiyen Faktörler Diyalizörün etkinliği Membranın Yapısı İnceliği Yüzey alanı Porların genişliği Solütün moleküler ağırlığı Kan akım hızı Diyaliz solüsyonu akım hızı Kanın dolaşımı ( Arteryel ve venöz iğne yerleri )

HEMODİYALİZ

Hemodiyalizin Prensipleri Hasta Diyalizat Diyalizat H Ultrafiltrasyon Hidrostatik basınç

Diyaliz Membranları Solüt Transport Mekanizmaları Diffüzyon Ultrafiltrasyon Konveksiyon Absorbsiyon

Membran Transport Mekanizmaları Diffüzyon Mol ağ. 5000 kadar olan toksinlerin geçişi membranın her iki tarafındaki solüt konsantrasyon gradiyentine bağlıdır. Membranın diffusif geçirgenliği: Diffusyon Coefficentı (geçigenlik katsayısı) ile membran kalınlığı arasındaki orandır.

Membran Transport Mekanizması Konveksiyon ( Sürükleme ) Membranın diyalizat ve kan kompartmanları arasındaki basınç farklılığı ve solütlerin membran duvarına çarpma sıklılığına bağlı solüt geçirgenliğidir. Büyük moleküllerin geçişinde rol oynar. Membranın suyu geçirme kapasitesi ve membran yapısına (por çapı) bağlı olarak artar Yüksek geçirgenlikli membran(High-flux membran) Yüksek etkinlikli membran (High-efficiency)

Membran Transport Mekanizmaları Ultrafiltrasyon Membranın iki tarafında bulunan kan kompartmanı ile diyalizat kompartmanı arasındaki basınç farkı solütlerin geçirgenliğini etkir.

Membran Transport Mekanizması Absorbsiyon Genellikle sentetik membranların yüzeyinin içerdiği pozitif ve negatif yükler İlaçlar Kan proteinleri Üremik toksinler Beta 2 mikroglobulin - Koagülasyon proteinleri Eritropoetin - Kininogen Kompleman proteinleri - Faktör IX Fibrinogen - Lizozim Sitokrom C - Retinol bağlayıcı protein Endotoksinler - TNF

Vasküler Giriş Oluşturulması Önemli böbrek yetmezliği bulunan hastalarda dominant olmayan kol AV fistül için ayrılmalı, Bu kol venlerine ponksiyon yapılmamalı, Acil diyaliz gereksinimi doğan olgularda fistül için ayrılan veya henüz fistül oluşturulmuş kol tarafına venöz kateterizasyon yapılmamalıdır.

Hemodiyaliz İçin Vasküler Giriş İnternal juguler Subclavian Femoral GEÇİCİ VASKÜLER GİRİŞ (Venöz kateterizasyon) Çift lümenli kateterler 3 haftadan uzun süre kullanılmamalıdır Femoral kateterler 48-72 saat kullanılabilir

Hemodiyaliz İçin Vasküler Giriş KALICI VASKÜLER GİRİŞ Arter ile ven arasında anastomoz oluşturulması Arterio-venöz fistül Arterio-venöz graft Fistül grefte tercih edilmelidir. Fistül oluşturmak için ideal lokalizasyon, hastanın dominant olmayan üst ekstremitesinin mümkün olan en distalidir. Fistül oluşturulduktan sonra 3 haftadan erken kullanılmamalıdır.

Hemodiyaliz Reçetesi 1 2  4 saat 3 4 5 a Tipi 2/7 Haftalık seans sayısı 3/7 2  4 saat Seans süresi 3 200-400 ml/dk Kan akım hızı 4 Diyalizat akım hızı 500-600 ml/dk 5 Diyalizörün (membranın) özellikleri Hollow fiber a Tipi Paralel plate

Hemodiyaliz reçetesi b Yüzey alanı 0.8-2.0 m2 Modifiye biyolojik c Yapısı Sentetik 6 Ultrafiltrasyon miktarı Kuru ağırlık 7 Diyalizatın bileşimi Bireysel değişiklikler yapılmalı Standart heparin 8 Antikoagülasyon Alternatif uygulamalar

PERİTON DİYALİZİ

Periton Diyalizi Periton diyalizi periton boşluğu ve zarı aracılığıyla gerçekleştirilen bir diyaliz yöntemidir. Amaç, peritoneal kapiller kan ile periton boşluğuna doldurulan diyaliz solüsyonu arasında yarı geçirgen bir membran olan periton aracılığıyla solüt ve sıvı değişimi sağlanmasıdır.

Periton Diyalizi Diyaliz solüsyonunun periton boşluğuna verilmesinden sonra üremük toksinleri içermeyen bu solüsyonla, üremik toksinlerin biriktiği kan arasında gradient oluşur. Moleküller, yoğunluk farklarıyla bağlantılı hızla çok yoğun ortamdan az yoğun ortama toksik madde geçişi olur. Üremik toksinlerin kandaki yoğunlukları azalıp diyaliz sıvısındaki yoğunlukları arttıkça moleküllerin geçişi azalır ve peritonun her iki yanındaki yoğunluk aynı olduğunda geçiş durur. Aynı temele dayanarak sıvı çekmek de olasıdır. Bunu sağlayan, diyaliz solüsyonunun içerdiği glikozdur. Glikoz, diyaliz sıvısının osmolaritesini arttırır ve sıvı Osmosis kuralına uygun olarak osmotik basıncı yüksek ortama geçer.

Periton Diyalizi Avantajları-Dezavantajları Vasküler erişim gerektirmemesi Antikoagülasyon gerektirmemesi Stabil biyokimyasal değerler Yavaş-sürekli UF RRF’nin daha iyi korunması Daha iyi KB kontrolü Daha iyi aneminin kontrolü İP İnsülin uygulanabilmesi Daha özgür diyet Daha özgür yaşam Dezavantajları Peritonit atakları Diyalizatla protein kaybı Peritonun yapısının korunması Aşırı glukoz maruziyeti Obezite Dislipidemi

SAPD Tekniği SAPD manuel olarak gerçekleştirilen sürekli bir diyaliz yöntemidir. Diyaliz tekniği basit olup, belirli aralıklarla tekrarlanan değişim işlemlerinden oluşur ve her değişim işlemi DRENAJ- DOLUM-BEKLETME aşamalarından ibarettir: DRENAJ; Bekletme süresinin sonunda karın içerisindeki diyalizatın boşaltılmasıdır. Drenaj için yaklaşık 15-20 dk.lık bir süre gereklidir. DOLUM; Karın içine sabit volümlü diyaliz solüsyonunun verilmesi. İnfüze edilen diyalizat volümü hastanın vücut kitlesi, rezidüel renal fonksiyonu ve periton membranının geçirgenlik özelliği gibi faktörlere bağlı olarak 30-50ml/kg arasında değişebilir. BEKLETME; Diyalizatın karın içinde bekletilmesidir. Bekletme süresi 4-6 st.tir.

Periton Diyalizinin Tipleri Sürekli ayaktan periton diyalizi (CAPD – SAPD) PD Aletli (otomatik) periton diyalizi (APD) Değişim işlemlerinin yapılma şekli farklı Diyaliz süresi farklı Değişim süresi farklı

PERİTON Peritonun Anatomisi VİSSERAL PERİTON PARİETAL PERİTON Yüzey alanı 1-2 m2

Peritonun Fizyolojisi Peritonun esas işlevi, karın içi organlarla karın duvarı arasında sarsıntısız bir temas yüzeyi sağlamaktır. Mezotel tabakasındaki mikrovillusların su yakalama ve yüzeyi yağlama özellikleri sürtünmeyi önler. Ayrıca, omentumun karın içi enfeksiyonları lokalize etme fonksiyonu vardır.

Solüt ve Sıvı Transportuna Direnç Alanları Periton boşluğu R1  Kapillerdeki durağan sıvı tabakası R2  Kapiller endotel R3  Bazal membran R4  İnterstisyum R5  Mezotel R6  Peritondaki durağan Kapiller R3 R1 R2 R4 R5 R6

Solüt ve Su Transportu İçin Porlar Çok küçük por 2-6 Å SU Küçük por 40-60 Å Küçük solütler Büyük por 100-200 Å Makromoleküller

Su Transportunun Bileşenleri Net UF = Transkapiller UF – Lenfatik absorpsiyon Membran yüzey alanı Membranın hidrolik geçirgenliği Transkapiller UF Transmembranöz basınç Hidrostatik basınç gradienti Kolloid ozmotik basınç gradienti Kristaloid ozmotik basınç gradienti

solüsyonların UF profilleri Ozmotik Ajanlar % 1.36 ve % 3.86 gr glukoz içeren solüsyonların UF profilleri Glukoz Icodextrin Amino asit Gliserol Polipeptid Dekstran

Diyaliz Solüsyonunun Bileşimi HD PD Sodyum 135-145 132-134 mEq/L Potasyum 1-2 0 mEq/L Kalsiyum 2-4 2.5-3.5 mEq/L Magnezyum 0.5-1.0 0.5-1.5 mEq/L Klor 98-124 95-107 mEq/L Tampon Bikarbonat Laktat 30-40 35-40 mEq/L Glukoz 0-0.2 1.36-3.86 gr/dl

Hemodiyaliz ile Periton Diyalizi Arasında Solüt ve Su Transportundaki Farklılıklar Küçük molekül ağırlıklı üremik toksinler hemodiyaliz ile daha iyi temizlenir. Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinler periton diyalizi ile daha iyi temizlenir. UF hemodiyalizde hidrostatik basınç gradienti, periton diyalizinde ozmotik basınç gradienti ile sağlanır. Fazla miktarda sıvının kısa sürede uzaklaştırılmasında hemodiyaliz periton diyalizinden daha etkindir.