BİYOPSİKOSOSYOSPİRİTÜEL YAKLAŞIM Zekeriya Aktürk Prof. Dr., Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, zekeriya.akturk@gmail.com, http://aile.sifa.edu.tr / 33

http://haberciniz.biz/aile-hekimligi-ile-tum-koyluler-doktora-kavustu-yozgat-899979h.htm http://karacabeytakip.com/120-doktor-koylunun-ayagina-gitti/ http://haberciniz.biz/saglik-meslek-lisesi-ogrencileri-koylulerin-nabzini-tuttu-erzurum-828381h.htm http://www.aliagaekspres.com.tr/?p=3139#axzz2zj0ve1ig http://www.haberler.com/koyluler-aile-hekimi-ve-mobil-eczane-4070167-haberi/ http://www.sislietfal.gov.tr/galeri.php?gid=152 http://www.zaman.com.tr/gundem_hasta-memnun-kalirsa-hekim-daha-fazla-maas-alacak_476621.html http://www.zaman.com.tr/gundem_ozel-hastanelere-kota-bir-doktor-saatte-en-fazla-6-hastaya-bakabilecek_1267318.html http://haberciniz.biz/aile-hekimligi-ile-tum-koyluler-doktora-kavustu-yozgat-899979h.htm http://karacabeytakip.com/120-doktor-koylunun-ayagina-gitti/ http://haberciniz.biz/saglik-meslek-lisesi-ogrencileri-koylulerin-nabzini-tuttu-erzurum-828381h.htm http://www.aliagaekspres.com.tr/?p=3139#axzz2zj0ve1ig http://www.haberler.com/koyluler-aile-hekimi-ve-mobil-eczane-4070167-haberi/ http://www.sislietfal.gov.tr/galeri.php?gid=152 http://www.zaman.com.tr/gundem_hasta-memnun-kalirsa-hekim-daha-fazla-maas-alacak_476621.html http://www.zaman.com.tr/gundem_ozel-hastanelere-kota-bir-doktor-saatte-en-fazla-6-hastaya-bakabilecek_1267318.html / 33

Amaç ve Hedefler Bu ders sonunda katılımcıların tıptaki klinik yöntemler ve biyopsikososyal yaklaşım hakkında bilgi sahibi olmaları ve biyopsikososyal modelin aile hekimliğindeki önemini savunmaları amaçlanmaktadır. Bu ders sonunda katılımcılar; Biyopsikososyal modeli açıklayabilmeli Sistemler yaklaşımını açıklayabilmeli Hasta merkezli klinik yaklaşımın basamaklarını sayabilmeli Biyolojik, sosyal, psikolojik ve varoluşçu faktörlerin sağlığa olan etkilerinin önemini savunmalı / 33

Modeller Neden Önemli? Her gün bilinç altından yaptığınız işi nasıl yaptığınızı açıklar Modeleri inceleyerek kendi uygulamamızı geliştirebiliriz Başvuran bireyi daha iyi anlamamızı sağlar Hasta ve hekim memnuniyetinin artmasını sağlar Öğrencilerimize eğitim vermek için kaynak oluşturur … Ramesh Mehay (Ed.) The Essential Handbook of GP Training and Education, Radcliffe 2012 / 33

Klinik Yaklaşım Modelleri / 33 Ramesh Mehay. The Essential Handbook for GP Training & Education

Spirütüel Spiritüel: Tinsel, Maddeyle ilgisi olmayan, manevi olan Kopernik 1543: din, bilime karşı çıkıyordu Aydınlanma çağı 18.yy: din, tıptan soyutlandı 1970’lere kadar tıpta biyomedikal yaklaşım hakim Daha sonra biyopsikososyal model ağırlık kazandı Daha kapsamlı Daha müşfik, merhametli İnsanı çeşitli yönleriyle ele alan bir model Biyopsikososyal model daha nasıl geliştirilebilir? Varoluşçu yaklaşım (existential approach) gündeme geldi Spiritual: of or relating to religion or religious beliefs (Merriam-Webster) http://tdk.gov.tr/index.php?option=com_gts&arama=gts&guid=TDK.GTS.5358eaca375c00.56029088 / 33 Jeffrey P. Bishop Biopsychosociospiritual Medicine and Other Political Schemes. Christian Bioethics: Non-ecumenical Studies in Medical Morality 2009;15(3):254 http://cb.oxfordjournals.org/content/15/3/254.abstract

varoluşçu / 33 http://www.woncaeurope.org/ http://aile.atauni.edu.tr

Bir hasta senaryosu Yaşlı bir bayan sabah erken saatte nefes alamama yakınmasıyla geliyor. Pencereyi açıp oturunca rahatladığını söylüyor. Yoğun bir mesaidesiniz. Randevu almamış. İlk aklınıza gelen hastalık nedir? FM: bulgu yok. Şimdi ne düşünürsünüz? PA akciğer grafisi: normal Ön tanılarınızın sırası değişti mi? McWhinney, 1997 http://www.medikalakademi.com.tr/aile-hekimligi-kitap-textbook-of-familiy-medicine/ / 33

Bir gün sonra randevulu çağırdınız Derinlemesine öykü aldınız Esas yakınma: bağırsak hareketlerinde artma Gece uyanmış ve boğuluyor gibi hissetmiş Pencerenin önüne geçince biraz rahatlamış Batın semptomları 20 yıldır var İnsomni yeni Yıllar önce kolesistektomi olmuş. Şikayetleri geçmemiş Meme CA nedeniyle mastektomi olmuş Birinci sıradaki ön tanınız ? / 33

Daha ayrıntılı anamnez aldığınızda: Kanserden korkuyor. Birkaç yıldır dul; yalnız yaşıyor Ev sahibi haber vermeden kirayı artırmış Ev sahibine öfke duyuyor İki çocuğu evli ve uzakta Klinik yaklaşımınız ne olur? / 33

Tanı Süreci İpuçları Hipotez/ler Gözden geçirme Araştırma Geliş nedeni Hikayesi Özgeçmişi Soygeçmişi İlaç öyküsü Muayene Ayırıcı tanı Tetkik Tedavi Tanı Süreci İpuçları Beklenmeyen ipuçları Hipotez/ler Gözden geçirme Araştırma Ortak zemin arama Yönetim kararı Takip / 33

Kos ve Knidos (Datça) Ekolleri / 33

Knidos = Biyomedikal yaklaşım Günümüz tıbbının yaygın uygulamalarıdır Hastalığı çok basite indirgemekle suçlanır Hastalığı biyolojik değişikliklerle ölçülebilecek bir durum olarak algılar (Odegaard, 1986; White, 1988). Engel (1977) Mehmet Turgut. Ancient medical schools in Knidos and Kos. Childs Nerv Syst (2011) 27:197–200 / 33

Biyomedikal model Geleneksel yaklaşım hastalığın sosyal, psikolojik ve davranışsal boyutlarına yeterince yer ayırmaz. Hastalıkları sosyal davranıştan bağımsız olarak ele almakla kalmayıp davranıştaki sapmaları da somatik bozukluklarla açıklamaya çalışır. Biyolojik bir tanı ve bununla ilişkili tedavi önceliklidir / 33

Biyopsikososyal model Engel 1980 Hasta, sistemlerden oluşur Hastalığın kişisel ve sosyal boyutlarının yanında biyolojik sapmalarla da ilgilenir. Bir hastanın hastalığının türünden ziyade bir hastalığın, ne tür bir hastada olduğunu bilmek daha önemlidir. Sir William Osler (1904) Hastalık yoktur, hasta vardır. / 33

Sistemler hiyerarşisi Biyomedikal yaklaşım olaylara hiyerarşik bir sistemde yaklaşır Temel birime kadar bütün sistemler daha küçük sistemlerden oluşur Geleneksel uzmanlıklar moleküler biyosistemlerden organlara, en çok insana kadar uzanır Aile hekimliği ise insan ve organ sistemlerinden başlar ve toplum sağlığı sistemlerine uzanır Dolayısıyla disiplinler tamamen ayrı değildir; örtüştükleri noktalar vardır. / 33

Tanrı, Soğuk, Kötü Ruhlar, Sıcak, Moral değerler, Rüzgar, Nem, Cinler, Kader … Soğuk, Sıcak, Rüzgar, Nem, Toksinler, Radyasyon … Başka bir yaklaşıma göre hasta olmanın nedenleri kişinin iç dünyası ve bedeni ile dışarıdaki dünyalar arasındaki bir etkileşimden kaynaklanmaktadır. Bu modele göre hasta olmak için: 1.İnsandan kaynaklanan, 2.Doğal dünyadan kaynaklanan, 3.Sosyal dünyadan kaynaklanan, 4.Doğaüstü dünyadan kaynaklanan etkenler söz konusudur. Bu etkenler tek tek etkili olabileceği gibi birkaçı birlikte de etki ederek sağlığın bozulmasına ve kişinin kendisini hasta hissetmesine neden olabilmektedir. Kuşkusuz kendisini hasta hisseden her insanın tıbbi anlamda hasta olması gerekmediği gibi sağlıklı hisseden her insanın da tıbbi açıdan sağlam olması gerekmemektedir. Örneğin kan kolesterolü ya da kan basıncı yüksek olduğu halde herhangi bir yakınması olmadığı için kendisini sağlıklı sayan pek çok insan vardır. Öte yandan bir takım belirtiler nedeni ile hasta olduğunu öne sürdüğü halde tıbbi açıdan hiçbir olumsuz bulgusu bulunmayan insanlar da olabilmektedir. İnsanların hastalık anlayışına bağlı olarak yararlandıkları sağlık hizmetleri de doğal olarak farklılık göstermektedir. Çatışma, Sürtüşme, Stres… Beslenme, Genetik Yapı Riskli Davranışlar.. / 33 Osman Hayran, 2000

Hasta Merkezli Klinik Yöntem Hem hastalığı hem de rahatsızlığı araştırmak İnsanı bir bütün olarak anlamak Hastalığın tedavisi hakkında ortak bir zemin bulmak Sağlığın korunması ve iyileştirilmesinin kapsanması Hasta-hekim ilişkisini artırmak Gerçekçi olmak Levenstein (1984) / 33

Biyo Psiko Sosyo Spiritüel Yaklaşım Hem hastalığı hem de rahatsızlığı araştırmak Ayırıcı tanı Rahatsızlığın boyutları (hastanın duyguları beklentileri, fikirleri ve işlevine etkisi) / 33

Feelings, Ideas, Function and Expectations “Ayrıştırılmış” Hastalık Rahatsızlık Feelings, Ideas, Function and Expectations “Ayrıştırılmış” Bulgu ve belirtiler Anormal testler Bir “sınıflandırma” “Tamamen özgün bir kişisel deneyim” F: Duygular I: Rahatsızlık bireysel bir algıdır F: İşlevler… E: Beklentiler Patient-Centered Clinical Method The Patient’s Perspective on Illness The 4 Dimensions “ F...I...F...E ” Feelings, Ideas, Function and Expectations • What do the symptoms mean to the patient? to others? • What is their perspective of what is wrong? • What is the patient most concerned about? their greatest fear? • How does this person usually react emotionally to a challenge or crisis? • How has the patient coped previously with this or other illnesses? Ideas: • What does the patient think is happening? • What is the impact on his/her life, work, family? • What does this mean will happen to the patient? • What does the patient think should be done? • What does the patient think would be helpful right now? Function: • How has normal daily functioning been affected? • What changes are necessary to maintain/restore function? • What has the patient told you about their living/work situation? Expectations: • What does the patient expect of the visit, the health care system? • What does the patient think his/her role should be? • What social/emotional support does the patient have available? Reference: Gail Schnabl, PhD, Faculty of Medicine, University of Manitoba, 1998. Hekim sürekli ikisi arasında gidip gelir / 33

Yunus Bey, 26 y. migren hastası Hastalık Klasik migren (ICD: G43.1) Rahatsızlık Fikirler: çevreme ve kendime rahatsızlık veriyor Duygular/endişeler: “ölecek miyim?” “acaba tümör mü var?” Beklentiler: ağrılarının geçmesi İşlev: “o gün tamamen bitiyor” / 33

İnsanı bir bütün olarak anlamak “birey olarak” (yaşam öyküsü, kişisel ve gelişimsel durumlar) Ortam (context) (hastanın rahatsızlığından etkilenen aile veya herhangi birisi, fizik çevre) / 33

Hastalık Kişi Rahatsızlık Ortam / 33

Hastanın sosyoekonomik düzeyi Verilen diyeti uygulayabilecek mi? Egzersiz yapacak ortamı var mı? Aile desteği var mı? Hastalığından başka kimler etkileniyor? ... / 33

Hastalığın tedavisi hakkında ortak bir zemin bulmak Problemler ve öncelikler Tedavinin hedefleri Doktorun ve hastanın tedavideki rolleri / 33

Sağlığın korunması ve iyileştirilmesinin kapsanması Sağlığı iyileştirme Risk azaltma Erken tanı Komplikasyonları azaltma / 33

Hasta-hekim ilişkisini artırmak Tedavi edici ilişkinin özellikleri Gücün paylaşılması Bakım ve tedavi ilişkisi Öz farkındalık Transferans ve counter transferans / 33

Muhibbî Nigâr kim bize derdi devâ yerine geçer Cefâ ne denli kılarsa vefâ yerine geçer (Şeyhi) Doktor önce bir sevgili gibi görünmeli, hastayı bağrına basmalı ki, derdi dermanı olsun. Sonrasında ne eza ve cefa yaparsa yapsın hepsi vefa yerine geçer Aras M. Aile Hekimliği Hastasını Sevmekle Başlar. Sağlıkta Nabız Dergisi 2010;7(26):40-41 / 33

Gerçekçi olmak Zaman Kaynaklar Ekip / 33

/ 33

Spiritüel durumu dikkate al İç huzur Varlık sebebi ... / 33 David A. Katerndahl. Impact of Spiritual Symptoms and Their Interactions on Health Services and Life Satisfaction. Anals of Family Medicine 2008;6(5):412-420

İşlevler 1.Hastalık 2.Rahatsızlık 3.Bütüncül bakış 4.Ortak karar 5.Koruma 6.Hasta-hekim ilişkisi 7.Gerçekçi olmak 8.Manevi sağlık / 33

ÖZET Aile hekimleri biyomedikal yaklaşımda usta olmalı, ipuçlarını kullanarak en iyi biyomedikal tanı-tedaviyi yapabilmelidir Aynı zamanda iyi bir psikososyal yaklaşım sağlayabilmeli Hastalık/rahatsızlık, duygular, beklentiler, işlevler, bütüncül yaklaşım, aile, çevre.. Kaynaklar, doktor-hasta ilişkisi, koruyucu hekimlik... Aynı zamanda kişinin manevi dünyasıyla ve bunun sağlığına etkisiyle ilgili olmalıdır / 33