Çocuklarda Tüberküloz Tanı ve Tedavisinde Yenilikler Dr. Uğur Özçelik Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı

Çıkar çatışmam yoktur

"Consumption or Tuberculosis" Virginia Health Bulletin vol "Consumption or Tuberculosis" Virginia Health Bulletin vol. 1(4), October 1908, p. 144 3

Tüberküloz tanısında yenilikler Tüberküloz tedavisinde yenilikler Tüberkülozdan korunmada yenilikler

Tüberkülozdan tanısında yenilikler

Örnek alma yöntemlerinde yenilikler Balgam indüklenmesi: 250 çocuk; yaş median: 13 ay. Üç indükte balgam sonucu %87; üç AMS sonucu %67 pozitif sonuç. Arch Dis Child 2009;94:195 Nazo faringeal aspirasyon: Değişik çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilmiş. Tek bir NFA ile %4-30 arasında sonuçlar var. AMS ile karşılaştırmalı çalışmalarda eşit sonuçlar. Lancet 1998;352-1681; Pediatrics 2006:118: e100; PLoS One 2009;4:e5140

Örnek alma yöntemlerinde yenilikler İp (String) testi Hastaya içinde ip olan bir jelatin kapsül yutturuluyor. Jelatin eriyor ve ip mide içeriği ile karşılaşıyor. 4 saat sonra alınan ip yayma ve kültür için kullanılıyor. HIV+ erişkinlerde, indükte balgamdan iyi bulunmuş (%9/%5) Lancet 2005:365:150; BMC Infect Dis 2006:6:67

Örnek alma yöntemlerinde yenilikler Gaitada örnekleri: Gaita kültürü: Yutulan balgamların gaitada çıkmasına dayanan bir test. Diğer mikropların üretilmesi antibiyotikler ile engelleniyor. Duyarlılığı düşük.

Örnek alma yöntemlerinde yenilikler İdrar örnekleri: İdrarda antijen saptanması (Lipoarabinomannan); HIV +’lerde anlamlı sonuçlar elde edilmiş. Balgam yayması ve idrar LAM testi beraber kullanıldığında, tek başına mikroskopiden daha duyarlı (PPV >%95). Erişkinlerde mikrobiyolojik olarak konfirme hastalarda duyarlılığı %13-93; özgüllüğü %87-99 arasında değişiyor. Trans R Soc Trop Med Hyg 2005;99:893. Int J tuberc Lung Dis 2009;13:1253; Eur Respir J 2011:38:1398

TB-LAM yatak başı testi (ALERE) 2012’de satışı başladı İdrarda LAM Ag TB hasta başı testi 30 dakika 3-3.5 USD HIV’lı hastalarda tarama testi olarak kullanılabilir. 10

Tüberküloz kokusu Metil fenilasetat Metil p-anisat Metil nikotinat o-fenilanizol 11

Tüberküloz kokusu 10 eğitilmiş sıçan (Cricetomys gambianus) 23 101 balgam örneği Mikroskobik inceleme:2 487 yayma pozitif Sıçanlar bu örneklerin 2 274’ünü; ek olarak 927 örneği pozitif olarak saptadı. Mtb saptama oranı %44 arttı. Sıçanların Mtb saptama duyarlılığı günlük %72-100 (Yayma mikroskobi duyarlılığı kadar) Günlük yanlış pozitiflik %0.7-8.1 Int J Tuberc Lung Dis 2009;13:737 12

Elektronik burun Kimyasal sensör, materyal içindeki uçucu organik yapıları değerlendirerek tanı koyuyor. Nikotinik asit MTB metabolizmasında oksidasyon redüksiyon reaksiyonları sonucu oluşur. TB hastasında kanda yüksek. Nefeste metil nikotinat yayma pozitif hastalarda anlamlı yüksek Bir çalışmada duyarlılığı %68, özgüllüğü %69 bulunmuş. J Clin Microbiol 2010;48:4235

İnterferon gama salınım testleri (IGST) Early secreted antigenic targed 6-kDA protein (ESAT-6) Culture filtrate protein 10 (CFP-10) TB7.7 Karşı oluşan İnterferon gama yanıtını ölçen testler. M.tuberculosis’de bulunan antijenler- BCG ve çoğu NTM’de yok (M.szulgai, M.kansasii, M, marinum, M.flavescens, M.gastrii dışındaki NTM’ler)

İnterferon gama salınım testleri T-SPOT TB test (TSPOT)- (ELISPOT) Quantiferon TB-Gold (ELISA) Quantiferon TB-Gold in tube (ELISA)

T EM hücreleri antijenle kontak sonrası IFN  salgılar PKMH izolasyonu inkübasyon T EM hücreleri antijenle kontak sonrası IFN  salgılar ELISA okuyucusu ELISPOT okuyucusu Lange ve ark, nature clinical practice RHEUMATOLOGY 16

İGST’ler TDT ile karşılaştırıldığında Pozitif yönleri BCG ve NTM’lerden etkilenmez Tek vizit yeterli Tekrarlanabilir 24 saat içinde sonuç alınabilir Negatif yönleri Pahalıdır Teknoloji gerektirir TB hastalığı ve enfeksiyonunu birbirinden ayırmaz

İnterferon gama salınım testleri Tüberküloz hastalığı tanısındaki yeri Latent tüberküloz tanısındaki yeri

Çocuklarda tüberküloz tanısında kullanılan testlerin duyarlılığı (İnterferon gama salınım testleri/TDT) Quantiferon testleri: 9 çalışma alınmış ortak değerlendirme duyarlılık %70 (229/328) (%65-75) ELİSPOT: 10 çalışma alınmış Ortak değerlendirme duyarlılık %62 (277/443) (%57-67). TDT: 12 çalışma alınmış Ortak değerlendirme duyarlılık %71 (365/512) (%67-75). . FEMS Microbiol 2011:63:165-173

Tüberküloz tanısında kullanılan testlerin duyarlılığı (İnterferon gama salınım testleri/TDT) Kültür olarak kanıtlı tüberküloz Klinik olarak tanı konulmuş tüberküloz FEMS Microbiol 2011:63:165-173

Çocuklarda tüberküloz tanısında kullanılan testlerin duyarlılığı (İnterferon gama salınım testleri/TDT Kültür pozitif olgulardaki sonuç Quantiferon testleri: Ortak değerlendirme duyarlılık %85 ELİSPOT: Ortak değerlendirme duyarlılık %76 TDT: Ortak değerlendirme duyarlılık %85 FEMS Microbiol 2011:63:165-173

Çocuklarda tüberküloz tanısında kullanılan testlerin duyarlılığı (İnterferon gama salınım testleri/TDT Klinik olarak tanı konulmuş olgulardaki sonuç Quantiferon testleri: Ortak değerlendirme duyarlılık %64 ELİSPOT: Ortak değerlendirme duyarlılık %58 TDT: Ortak değerlendirme duyarlılık %66 FEMS Microbiol 2011:63:165-173

Çocuklarda tüberküloz tanısında kullanılan testlerin özgüllüğü (İnterferon gama salınım testleri/TDT) Quantiferon testleri: ortak değerlendirme özgüllük %100 (73/73) ELİSPOT: Ortak değerlendirme özgüllük %90 (342/381) TDT: Ortak değerlendirme özgüllük %56 (214/385) FEMS Microbiol 2011:63:165-173

Çocuklarda tüberküloz tanısında kullanılan testlerin BCG insidansına göre özgüllüğü ELİSPOT BCG’lilerde özgüllüğü %89 BCG’sizlerde özgüllüğü %95 TDT BCG’lilerde özgüllüğü %49 BCG’sizlerde özgüllüğü %93 FEMS Microbiol 2011:63:165-173

IGST ve TDT arasındaki uyum IGRA ve TST arasında uyum var. BCG’den etkileniyor BCG’sizlerde uyum yüksek (κ:0.34-1.00) BCG’lilerde uyum düşük (κ:0.02-0.28) FEMS Microbiol 2011:63:165 Pediatr Infect Dis J 2010;29:1137

Çocuklarda TB tanısında testlerin yeri Aktif tüberküloz tanısında IGRA ve TDT sonuçları aynı duyarlılığa sahip Çocuklarda IGRA sonuçları erişkinlerden düşük (CD4 sayısı ile ilgili olabilir). TDT BCG’den etkilenirken, IGRA çok etkilenmiyor

Çocuklarda latent tüberküloz Çocuklarda latent tb enfeksiyonu erişkinlere göre daha önemli; 1-5 yaş arasındaki çocukların %25’inde 1 yaş altındaki çocukların %40’inde tüberküloz hastalığı gelişebilir.

207 çocuk: ortalama yaş 9 yaş; %42 kız %42 sağlıklı çocuk,%56 çocuk göğüs hastalıkları kliniğinden, %2 yatan hasta 74’ü BCG’li TST ve Quantiferon sonuçlarının karşılaştırılması Pediatrics 2009;123:30

Pediatrics 2009;123:30

TST pozitif olanların sadece %23’de Quantiferon pozitif TST negatif ve Quantiferon negatif hastalar arasındaki korelasyon yüksek TST pozitif olanların sadece %23’de Quantiferon pozitif Quantiferon pozitifliği ve değerleri son zamanlarda TB karşılaşması olanlarda daha yüksek Küçük yaşlardaki hastalarda değerler daha düşük Pediatrics 2009;123:30

Latent tüberküloz tanısında öneriler TDT tek başına İGST’ler tek başına TDT ve İGST birlikte İki basamaklı test *İlk basamak: TDT *İkinci basamak: TDT pozitif bulunanlarda İGST yapılması Nice Guideline Italiana di Medicana Respiratoria guideline

İGST’lerin diğer örneklerde kullanımı Balgamda: İndükte balgamdan elde edilen hücrelerde ELİSPOT uygulanmış. Teknik nedenler ile 8/73 uygun test uygulanabilmiş ve doğru yanıt vermiş. PLoS One 2010;5:e10389 BAL da: Balgam yayması negatif, Tb tanısı konulan 71 hastada periferik kan ve BAL hücreleri ile ELİSPOT testi uygulanmış ve BAL’dan PCR yapılmış. BAL-ELİSPOT Tb tanısı koymada duyarlılığı %91, özgüllüğü %80. Bu sonuç periferik kan ELİSPOT ve PCR’dan yüksek. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:666

İnterferon ile uyarılan protein 10 (IP-10) salınım testleri Antijen sunan hücrelerden salgılanan küçük bir kemokindir. Proinflamatuar immün yanıtın başlamasında rol alır. IFNγ’ya göre 2.5 kat daha küçüktür. Çocuklarda IP-10 ve IFNγ karşılaştırması yapılan çalışmalarda iki testin uyumu yüksek bulunmuş. TB hastalığı olanlarda daha yüksek düzeyler elde edilmiş. PLos one;2011;9: e:23733 Scand J İnfect Dis 2011 Int J Tuberc Lung Dis 2009;13:731

Kültür ve Duyarlılık Testleri Nükleik Asit Temelli Testler LPA Mikroskopi Kültür ve Duyarlılık Testleri Nükleik Asit Temelli Testler LPA GeneExpert Wallis ve ark, Lancet 2010 34

Mikroskopik tanıda yenilikler Floresan mikroskobi tanıda konvansiyonel mikroskobiye göre katkı sağlamıştır. Floresan mikroskobide “Light emiting diode” (LED) lambalarının kullanımı ile mikroskobik tanı şansı artmıştır. Bir meta analizde bu teknik ile yayma pozitifliği yakalama şansının %10 arttığı gösterilmiştir. Int J Tuberc Lung Dis 2006:10:1060 Clin Infect Dis 2008:47:203

TB kültür yöntemlerinde yenilikler Sıvı kültür sistemleri (BACTEC ve MGIT) TB tanısında daha duyarlı ve hızlı (1-3 hafta) tanı olanağı sağlamıştır. MGIT (Mycobacterial growth indicator tube) tübün alt kısmında oksijen ile doyurulmuş floresan bulunur. M. tb ürediğinden bu oksijen saptanabilir. Ortalama 8 günde yanıt verir.

TB tanısında yenilikler Çok ilaca dirençli tüberkülozun erken tanısına yönelik testler Line probe assays (LPAs) GeneXpert sistem

İlaç direnç testleri «Line prope assays»: Eş zamanlı olarak M.tb üremesini ve ilaca dirençli bölgenin amplifikasyonunu sağlıyor.DNA strip teknolojisini kullanıyor. DNA’INH ve RIF direncini gösteren probları olan striplere uygulanıyor. «INNO-LiPARif»: RİF direncini gösteriyor: Duyarlılığı 82-100; özgüllüğü 92-100. «GenType MTBDR plus»: RIF ve INH direncini saptıyor. RIF için duyarlılığı %98.4, özgüllüğü 98.9; INH için duyarlılığı %88.7, özgüllüğü 99.2. Eur Respir J 2008;32:1165

İlaç direnç testleri NEJM 2006,355:1539 Clin Infect Dis 2007: 44:674. «MODS» : (Microscopic observation drug-susceptibility assay) Middlebrook 7H9 kültür ortamını kullanıyor. Duyarlılığı %95; özgüllüğü %100. 7 günde sonuç veriyor. NEJM 2006,355:1539 Clin Infect Dis 2007: 44:674.

Tüberküloz tanısında TK kültür sistemi Prof. Dr Tanıl Kocagöz ve ekibi tarafından geliştirilen hızlı mikobakteri tanısı kültür sistemi: Mikobakterinin üremesi halinde rengi kırmızıdan, sarıya dönüyor. “Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi” Merkezinde yapılan bir çalışma: 1 yıl boyunca 16.303 kültür TK ve LJ besi yerlerine ekiliyor. LJ’de üreme 1920 örnekte (%11.69) TK’de üreme 2070 örnekte (%12.63) LJ’de üreme süresi 25.14 gün TK’de üreme süresi 15.57 gün Kültür ve duyarlılık testleri için hızlı, güvenilir, kolay bir yöntem. Diag Microbiol Infect Dis 2012:72: 350

Yeni cilt testleri ESAT-6 cilt testi: 15 sağlıklı kontrol, 20 TB’lu hasta. 2 U PPD, ve 0.01, 0.1,1 10 µ rdESAT-6 intradermel olarak yapılıp, oluşan kızarıklık ve endürasyonlar ölçülmüş. 0.1 µ, ppd ile uyumlu bulunmuş. Tuberculosis 2008;88:249 MPB-64 transdermal yama testi: Mikobakteriel bir Ag. 49 balgam4 TB’lu, 13 TB tedavisi bitmiş ve 28 PPD pozitif hastaya uygulanmış. 72 saat sonra okunmuş. TB olanlarda duyarlılık %87.7; özgüllük 100. TB tedavisi bitenlerde değişik sonuçlar elde edilmiş. Latent TB’de sonuçlar negatif. Scand J İnfect Dis 2001;33:405

Tüberküloz tedavisinde yenilikler

Bilinen tüberküloz ilaçlarının uygulamasındaki yenilikler Rifampisin dozunun artırılması: 600 yerine 1200 mg çıkarılması ile sterilizan aktivitesi arttığı gösterilmiş. Yan etkiler? Int J Tuberc Lung Dis 2011;15:305 Florokinolonların standart tedavilere eklenmesi: Tedavi sürelerinin kısaltılmasında ve etkinliğin artırılmasında deneniyor. Yeni geliştirilen ilaçlar ile kombinasyonlarına bakılıyor. Lancet 2009;373:1183 Int J Tuberc Lung Dis 2008;12:128

Yeni tüberküloz ilaçları TMC207 (bedaquilline): Yeni bir Diaryquinoline. Bakterisidal. ÇİD vakaları için iyi bir seçenek ve duyarlı vakalarda tedavi süresini kısaltabilir. NEJM 2009;360:2397 Nitroimidazol deriveleri PA824: Replike olan mtb üzerine etkili. Mutajenik. Bakterisidal. Faz II çalışmalar sürüyor. Yan etkiler? OPC-67683: 20 kat daha etkili. Faz II çalışmalar sürüyor. ÇİD hastalarında ve HIV olup ART alanlarda umut veriyor. Antimicrob Agents Chemother 2008;524:1522 Int J Tuberc Lung Dis 2011;15:949

Yeni tüberküloz ilaçları SQ 109: Bir etilendiamin. Etambutol derivesi.Eflux pompası inhibitörü. Faz II çalısma aşamasında. Oxazilidinonlar: Linezolid: ÇİD ve YİD tedavilerinde kullanılıyor. PNU-100480 AZD 5847 Pyrol deriveleri LL-3858 Eur Respir J 2012;39:956 Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2840 J.İnfect Dis 2006;52:92 İnt J Tuberc Lung Dis 2004;8:S29

TB tedavisinde yeni hedefler İmmün sistem üzerinden etkili ilaçlar: Bakteriyel virülans faktörleri ve bunları kodlayan genler üzerine etkili ilaçlar. Konakcı immünitesi ve sitokin yanıtı üzerine etkili ilaçlar. J Infect Chemother 2011;17:302

Tüberkülozdan korunmada yenilikler

Yeni tüberküloz aşıları Canlı aşı olmaması Subunit aşısı ise mikobakteriye ait esansiyel proteinleri ve karbohidratları içersin Sistemik ve lokal olarak hücresel ve humeral immüniteyi uyarsın. Kuvvetli bir TH1 yanıtını sağlasın. Bunun için gerekirse non toksik bir adjuvan içerebilir. Sadece primer değil,booster aşı olarakta etkin olsun.

Yeni tüberküloz aşıları Genetik olarak modifiye BCG veya Mtb (bazı genler eklenmiş veya çıkarılmış) Nükleik asit temelli aşılar Adjuvanlı, ölü tüm hücre aşıları Subunit aşıları: rekombinant protein antijenleri veya füzyon proteinleri içeren. Karbohidrat proteinlerini içeren konjuge aşılar Humman Vaccines 2010:6:309

Yeni tüberküloz aşıları Arch Dis Child 2011:96:851

Veremli hasta başında 51