1 DİYABETİK ACİLLER Uzm Dr. Keramettin ŞAR İç Hastalıkları ACIBADEM KADIKÖY HASTANESİ

2 DİABETİK ACİLLER  Diabetic Ketoacidosis  Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketotic Coma  Hypoglycemia  Lactic acidosis ksar

3  Dünyada 140 milyon diabetli hasta vardır. Bu rakamın 2025‘te 300 milyona çıkacağı tahmin edilmektedir 1.  Yıllık DKA, ABD’de, hastaneye yatırılan diabetik hastaların, %4-9’unda 2,4, Avrupa’da ise %8.6’ında görülmektedir. 3  DKA mortalite oranı ortalama %5’tir 4,5  DKA, mutlak veya rölatif insülin yetersizliğine bağlı olarak gelişen, ağır hiperglisemi, ketonemi ve metabolik asidoz ile karakterize olan bir sendromdur 6.  DKA, daha sık olarak Tip 1 DM’ta görülse de, Tip’2 DM’lularda da gelişmektedir 7,8,9 DIABETIC KETOACIDOSIS (DKA)

4  Presipitan faktörler: Mutlak insülin yetmezliği: DKA ile başlayan yeni DM, Tip 1 DM’ta insülinin kesilmersi... İnfeksiyonlar: akut inf.,CVA, MI,pankreatit, pulm.emboli, dializ, BY... İlaçlar:  -adr.blok,CaCBs,diüretikler,Chlorpromazine, Steroidler, Phenytoin, immunosupres. ajanlar... Endokrin hast. : Acromegaly,Thyrotoxicosis,Cushing sy... İnsülin uygulanmasında hatalar  DKA presipitan faktörlerin Ortalama Sıklığı (%)* İnfeksiyon35 İnsülüni atlamak/yetersiz dozda yapmak30 DM’un DK ile başlaması20 Hastalık10 Bilinmeyen 5 *Umprierrez GE,Kelly JP, Navarette JE, Casals MM, Kitabchi AE; Hyperglisemic crises in urban blacks. Arch Intern Med 1997; 157; (Adapte edilmiş şekli)

5 Hiperglycemia Acidosis Ketosis DKA D i a b e t i c K e t o a c i d o s i s Bozulmuş Glikoz Toleransı DM NKHC Stres Hiperglisemi Ketotik Hiperglisemi Alkolik Ketoz Açlık Ketoz Laktik Asidoz Hiperkloremik asidoz Üremik Asidoz Salisilat zehirl. İlaca bağlı asidoz

6 İnsülin eksikliği Lipoliz aktivasyonu Plazma SYA’i artışı KC yağ asitleri artışı Ketogenezin hızlanması Karnitin acetyl transferase aktivasyonu KC karnitin artışı,Malonyl-CoA azalması Glucagon fazlalığı

7 Glikoz uptake  Hyperglisemi Glikozuri Osmotik diürez Elektrolit kaybı Dehidrasyon Volüm azalması Bö fonks bozulması Proteoliz  Plaz.am.asid(BUN)  KC’de am. Amino asid  Glukoneogenez  Hiperglisemi Osmotik diürez Lipoliz artışı KC SYA  Plazma SYA  Ketogenez artışı ketonüri Alkali rezervler  Acidoz glikoneog

8  İnsülin yetmezliğinde hiperglisemiye sebep olan,  gluconeogez artışı,  glugenoliz artışı ve  periferde glukoz utilizasyon bozukluğudur  Kc’de gluconeogenez:  proteolizin artması ve protein sentezin azalmasıyla ortaya çıkan aminoasitler (alanine, glutamine)  kaslarda glikonenoliz ile serbestlenen laktatlar  lipoliz ile serbestlenen glyserol ile birlikte...  enzimlerin (PEPCK, fructose-1,6-biphosphatase, pyruvat carboxylase, glucose-6 phospatase) artması, ile gerçekleşmektedir (15).  Kontrregülator hormonların (katekolaminler,gluagon, BH, kontizol...) da gluconegenezde katkısı vardır.

9 Hipergliseminin ortaya çıkmasında, gluconeogenez, glıkogenolizden daha fazla önem taşımaktadır DKA’da, hipergliseminin büyük bir kısmı karaciğerdeki gluconeogeneze bağlıdır; daha az bir kısmı periferdeki glikoz uptake’ine bağlıdır. Luzy ve ark. (28) insülin ve sıvı tedavisi ile, kan şekeri düşme oranlarını belirlemişler: hepatik glukoneogenez azalmasına bağlı %63 periferde glukoz uptake’ine bağlı %22 glikozüriye bağlı %15

10  insülin eksiklği ve kontregülatör hormon(epinefrin) artışı yağ dokularındaki lipazın artışına, bu da keton hiperproduksiyonuna sebep olur. Lipaz, Tg’lerin glycerol ve SYA’lerine döndürür. SYA’lerin keton cisimciklerine dönüşü glucagon artışı ile hızlanmaktadır. Bunu, KC’deki malonyl-CoA’yı arttırarak gerçekleştirmektedir.  İnsülin, proksimal ve distal tubullerde su ve tuz reapsorpsiyonunu, proksimal tubullerde fosfat reapsorpsiyonunu sağlamaktadır.  Sıvı ve elektrolit kaybı sebepleri:  insülin eksikliği  hiperglisemi (osm.diürez) ve  hiperketonemi  Hiperglisemi sırasında, hiperosmolariteye bağlı insülin rezistansı gelişmektedir 13,14. (onun için tedavide düşük doz insülin + sıvı replasmanı önerilmektedir)

11 DKA Tanısı:  iyi bir anamneez ve fizik muayene: solunum, mental durum, KVS ile Bö, enfeksiyon ve hidrasyon durumu  bulantı, kusma, karın ağrısı(çocuklarda daha sık) ile akut batın sy’nu taklit eder  asidoza bağlı Kussmaul solunum, aseton kokusu,  dehidrasyon bulguları: turgor azalması, kuru mukozalar, taşikardi ve hipotansiyon  bilinç bozukluğu (letarji, koma) DKA tanı triadı:  Hiperglisemi  Ketoz  Asidoz

12 HafifOrtaAğır Kan şekeri (mg/dL)<250<250<250 Arter pH Bikarbonat (mEq/L) <10 İdrar(serum) ketonları*pozitiv pozitiv pozitiv Ef.SerumOsm(mOsm/L)ªdeğişk.değişk.değişk. Anyon Gapı ª>10>12<12 Mental durumaçık uykulu stupor/koma *Nitroprussid reaction method; ª hesplanarak DKA Tanı Kriterleri 17 : Sıvı ve Elektrolit Kayıpları 16 : Su  6 L veya 100ml/kg başına Sodyum  7-10 mEq/kg başına Potasyum  3- 5 mEq/kg başına Fosfat  1.0 mmol/kg başına

13 Efektiv (düzeltilmiş) Serum Osmolalitesi 340 mOsm/k’dan büyük ise stupor veya koma gelişmektedir. Serum osmolalitesi ve mental durum arsında korelasyon var. Ef Ser Osm = 2 (Na) + Glikoz /18 + BUN / 2.8 Sıvı kaybı, Na kaybından fazla olduğu için, serum Na’u,azalmasına rağmen, yüksek seyretmektedir Glikoz(mg/dL) -100 Düzeltilmiş Na = 2 (Na+) Glikozun 100mg bazal değerinden sonra her 100 mg başına 1.6mEq/L eklenerek hesaplanabilir Düz.serum Na >140 mEq/L ve ef.serum osm >330 mOsm/L olursa ciddi sıvı kaybı var 6.

14 Ayrısı Tanı:  Alkol Ketoasidozu (AKA): hiperglisemisiz ketoasidoz var,  -hydroxy butirate, acetoacetate’tan daha çok artar (oranı 7- 10:1), Mg , P , K ...  Açlık ketoz (<500kcal(gün)  lactic acidosis (lactate kons. >5mmol/L)  Salicylate overdose, keton düzeyi artmaz, metabolik asidoz, anyon gapı artışı ve respiratuaralkaloz var; serum salisilat düzeyine bakarak (>80-100mg/dL) tanı konulur  Methanol intox., Ethylene glycol (antifriz) intox  CVA, Beyin sapı kanamaları  CO ve cyanid zehirlenmeleri  İzoniazid, paraldehid, demir, toluen zehirlenmeleri  Üremik asidoz

15 DKA Tedavisi: vHedef: Údolaşım volumunu ve doku perfuzyonunu sağlamak Úkan şekeri düzeyini ve plazma osmolalitesini düşürmek Úserumu ve idrarı ketonlardan temizlemek Úelektrolit dengesizliğini düzeltmek Úpresipitan faktörleri tespit ve tedavi etmek v Sıvı Replasmanı %0.9 NaCl izotonik ile ekstravasküler sıvı replasmanı yapılır, intravasküler boşluklar doldurulur 18 ;bu da kontregulatör hormonların azalması ve kan şekerin düşmesiyle birlikte 19, insüline karşı hassasiyetin artmasına 20 sebep olmaktadır.İnfuzyon hızı 7-14 ml/kg arsındadır 21 Ef.serum osmolalitesi ve düzeltilmiş Na miktarına göre sıvı verilir.

16 Sonra DKA’da osmotik diürezle kaybolan sıvıya en yakın olan hipotonik %0.45 NaCl’e geçerek hem ekstraselüler hem inrtaselüler sıvı yerine koymuş oluruz 18 Wadhausl ve ark. (30) 8 DKA’lu hastadan 7’sinde hiç insülin vermeden, hipoosmolar sıvı ve bikarbonat vererek kş-ini düşürmüşler (periferde gelişen insülin rezistansını düzelterek ve kontrregülator hormonları etkileyerek...) Hangi sıvının verileceği halen tartışılmaktadır. Kimileri serum osm >320mOsm/L ise, hipotonik sıvıyla, kimileri ise baştan hipertonik sıvıyla tedaviye başlanılmalı. Bizim protolümüzde, ilk 1.saatte %0.9 NaCl, ardından hipotonik sıvı önerilmektedir. Kan şekeri 250mg/dL’ye düşünce %5 Dextrose’a geçilir. Dextrose, %0.45 NaCl ile birlikte verilir. Sıvı tedavisine, insülin ile birlikte, ketonlar kayboluncaya kadar (genelde 48 saat) devam edilmeli.

17  İnsulin Tedavisi  Düşük doz kristalize insülin tedavisi hem çocuklarda hem erişkinlerde en etkili bulunmuştur 22,23,24,25.  0.15 ü/kg veya 10 Ü iv. bolus  0.1 ü/kg/saat perfuzyon  iv. infuzyon imkanı yoksa, 0.3 Ü/kg dozunda, yarisi iv bolus geri kalan yarısı ise im. veya sc. yapılır. Ardından kş-i 250mg/dl’ye düşünceye kadar 0.1 Ü/kg ile devam edilir.  eğer saatte mg/dL’lik düşme yoksa doz, iki katına veya 10 Ü/saat’e çıkarılmalı.  İv, im ve sc uygulamaları arasında bir fark yoktur 26,27. (çalışma: 45 kişi, 15-er üç gruba ayrılmış, iv bolus 0.33Ü/kg, ardından 7Ü/s sc, im ve iv yapılmış; tedavinin sonunda, her üç grupta aynı sonuçlar elde edilmiş.; iv alan grupta ilk 2 saate, kş ve ketonlarda daha belirgin düşme tespit edilmişken, im ve sc alanlarda ilk 1 saat içinde ketonlar düşmemiş hatta yükselme tespit edilmiş.) 26

18  Düşük doz insülin mantığı nedir? De Fronzo ve ark. 1 Ü/saat 2 Ü/saat 8 Ü/saat Lipoliz oranı %100 Hepatik gluconeogenez inh %50 %90 %10 Periferde glukoz uptake’i 13 gr/h 21 gr/h 50 gr/h  İnsülin tedavisinden önce mutlaka elektrolitlere bakılmalı  İnsülin tedavisi sıvı replasmanı ile birlikte uygulanmalı  Ağır hiperglisemili vakalarda, özellikle çocukşlarda cerebral oedema açısından uyanık olmalıyız  insülini hipovolemik şokta olanlara iv yapılmalı  İnsüline, ketaosidoz bitinceye kadar devam edilir –serum HC03,18 mEq/L’den daha yüksek –venöz pH 7.3’ten daha yüksek –anyon gapı 14 mEq/L’den daha az oluncaya kadar

19 Potasyum Tedavisi:  DKA’da mEq/L K kaybı vardır 29,30,31  İnsülinopeni, hiperosmolarite ve asidemiye bağlı hiperpotasemi var 28  K < 5.5 mEq/L veya altında, saate mEq/L K tedavisine başlanmalı  K’un 1/3’ü hipofosfatemiyi ve hiperkloremiyi önlemek için K-fosfat, geri kalan 2/3’ü K-acetate olarak verilir  K miktarı ilk saatte 40 mEq/L’yi geçmemeli,  K replasman hızı genelde mEq/L/saat olmalı  Hedeflediğimiz K düzeyi 4-5 mEq/L’dir  K replasmanı süresince EKG takibi yapılmalı

20 Bikarbonat Tedavisi:  İnsülin, lipoliz ve ketoasid produksiyonunu inhibe ederek, bikarbonat rejenerasyonunu arttırır 6,16,32,33,34.  pH’sı 7.0’den büyük olan hastalara bikarbonat tedavisi uygulanmamalı  tek kesin endikasyon hayatı tehtid eden hiperkalemidir 36  bikarbonat tedavisi yapılırsa ketoanyon metbolizması ağırlaşır 37,36.  pH olanlara 50 mmol iv, pH<6.9 ise fazla verilir  1amp %7.5 (50 mmol) HCO ml serum fiziyoloji  1 saatten uzun süre içinde verilir 2,6,38  K<5.5 ise her HCO 3 - ampül başına 15 mEq K eklenir  Yan etkileri: hipopotasemi, BOS asidozu (paradoksal) ve hipoksi

21 Fosfat Tedavisi:  serum fosfat düzeyi pek değişmez; belitriler ( solunum ve iskelet kaslarında güçsüzlük, hemol.anemi, kalp sist. fonk. bozukluğu ) <1mg/dL( 0.32mmol/L ) düzeyinde ortaya çıkar 39  DKA’da rutin fosfat tedavisinin faydası yoktur 40, 41  Aşırı fofat tedavisi hipokalsemi-tetani ve yumuşak doku kalsifikasyonuna sebep olmaktadır 42  DKA kontrole alındıktan sonra sc insülin tedavisine geçilir  ilk sc enj. iv infuzyon kesildikten 1 saat önce ? Yapılr  oral beslenmesi olmayanlara nl/saat hızıyla %5Dx ve hipotonik salin sıvı verilir  oral beslenenlerde kombine (kısa+orta)insüline geçilir  genelde Ü/kg/gün 2/3_ü sabah, 1/3’ü akşam şeklinde devam edilir

22 KOMPLİKASYONLAR: ¢Hipoglisemi ve Hipokaliemi: yüksek doz insülin tedavisi sırasında %25 iken bu oran düşük doz ins tedavisi ile çok azalmıştır 24 ¢Serebral ödem: 11 hastanın 9’unda tedavi sırasında lateral ventrikül boyutlarında azalma tespit edilmiştir. 43, 44 daha çok çocuklarda, özellikle yeni tanısı konulmuş olanlarda görülür ve tek bir sebebe bağlı değildir; Ser.osmolalitesini, hipotonik sıvılarla, hızlı bir şekilde düşürmek cerebral ödem ve komaya neden olabilir, Tedavisi: %20 Manitol 1-2 gr/kg 15 dk içinde ¢ARDS:daha seyrek görülür, ancak fatal seyreder 45 Alveolar ve arteryal oksijenasyon (Aa=2) artar ve akciğerlerde raller alınır. ¢Hiperkloremik metabolik asidoz: anyon gapı normal iken ketoneminin düzelmesi, tehlikeli değil, böbreklerden asid eksresyonu ile düzelir 46,47. Fazla kloridli sıvılar vererek asidozu derinleştirebiliriz