Cerrahi Enfeksiyonlarda Tedavi Prof. Dr. Metin Kapan İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Enfeksiyon Mikroorganizmanın varlığında ortaya çıkan inflamatuvar cevap veya normalde steril olan konak dokusunun mikroorganizmalar ile invazyonu Mikroorganizmanın varlığında ortaya çıkan inflamatuvar cevap veya normalde steril olan konak dokusunun mikroorganizmalar ile invazyonu Patojen mikroorganizmalar ile konak savunma mekanizmaları arasında dengenin bozulması sonucu ortaya çıkan patolojik durum Patojen mikroorganizmalar ile konak savunma mekanizmaları arasında dengenin bozulması sonucu ortaya çıkan patolojik durum

Cerrahi Enfeksiyonların Tanımı Ameliyat sonrası enfeksiyonların genel yara enfeksiyonu olarak adlandırılması yetersiz kalınca terminoloji değiştirildi Ameliyat sonrası enfeksiyonların genel yara enfeksiyonu olarak adlandırılması yetersiz kalınca terminoloji değiştirildi “Surgical Site Infections” (SSI) terimi hem yüzeyel ve derin insizyonel enfeksiyonları hemde organ ya da vücut boşluklarına ait enfeksiyonları kapsar “Surgical Site Infections” (SSI) terimi hem yüzeyel ve derin insizyonel enfeksiyonları hemde organ ya da vücut boşluklarına ait enfeksiyonları kapsar Diğer uzak enfeksiyonlar ise (postop. pnömoni gibi) postoperatif komplikasyondur Diğer uzak enfeksiyonlar ise (postop. pnömoni gibi) postoperatif komplikasyondur

SSI (cerrahi saha enfeksiyonları) A)Yüzeyel insizyonel enfeksiyonlar (deri ve deri altı dokuları) B)Derin insizyonel enfeksiyonlar (Fasya ve kas tabakaları) C)Organ ya da vücut boşluğu enfeksiyonları (cerrahi müdahale sırasında manüple edilen organ ya da vücut boşlukları) SSI denebilmesi için enfeksiyonun müdahaleden sonraki 30 gün içinde görülmesi gerekir (Yabancı cisim olanlarda bu süre 1 yıldır) SSI denebilmesi için enfeksiyonun müdahaleden sonraki 30 gün içinde görülmesi gerekir (Yabancı cisim olanlarda bu süre 1 yıldır)

Cerrahi Kliniklerinde Yatan Olgulardaki Enfeksiyonlar 1 Cerrahi kliniklerindeki olguların %30’u enfeksiyon ile karşılaşmış durumdadır. Cerrahi kliniklerindeki olguların %30’u enfeksiyon ile karşılaşmış durumdadır. Ya bir enfeksiyon ile gelir (akut apandisit, akut kolesistit...) Ya bir enfeksiyon ile gelir (akut apandisit, akut kolesistit...) Ya da postop. bakımı sırasında enfeksiyon gelişir Ya da postop. bakımı sırasında enfeksiyon gelişir Enfeksiyon ile gelen olgularda antibiotik tedavisi tek başına yetersiz kalır, bu olgular ameliyat gerektirir Enfeksiyon ile gelen olgularda antibiotik tedavisi tek başına yetersiz kalır, bu olgular ameliyat gerektirir Hastaların büyük kısmında ise sorun postoperatif enfeksiyonlardır Hastaların büyük kısmında ise sorun postoperatif enfeksiyonlardır

Cerrahi Kliniklerinde Yatan Olgulardaki Enfeksiyonlar 2 Postoperatif enfeksiyonlar Postoperatif enfeksiyonlar %40’ı Cerrahi saha enfeksiyonları %42’si üriner sistem enfeksiyonu %14’ü solunum sistemi enfeksiyonu %4’ü kan ile bulaşan enfeksiyonlar Postoperatif enfeksiyonlar konak defans mekanizmalarının bozulması ile gelişir

Enfeksiyon geliştiği düşünülen hastada ateşin başlangıç zamanı Postoperatif dönemde Postoperatif dönemde 1-2. günde çıkan ateş atelektazi 3-4. günde çıkan ateş üriner sistem 5. günden sonra yara enfeksiyonu 1.hafta-10 günden sonra tromboflebit

Postoperatif Enfeksiyonda Tanı Yara, dren ve kateter giriş alanlarının kontrolü Yara, dren ve kateter giriş alanlarının kontrolü İdrar sondasının kontrolü (piyüri) İdrar sondasının kontrolü (piyüri) Akciğer muayenesi (pnömoni) Akciğer muayenesi (pnömoni) Karın muayenesi (subfrenik abse) Karın muayenesi (subfrenik abse) Rektal ve pelvik muayeneler Rektal ve pelvik muayeneler Akciğer grafisi, batın ultrasonografisi, labaratuvar testleri Akciğer grafisi, batın ultrasonografisi, labaratuvar testleri

Tanıda Labaratuvarın Rolü Akut faz cevabı Akut faz cevabı Nötrofil sayısı artar, maturasyonları azalır Nötrofil sayısı artar, maturasyonları azalır C-reaktif protein artar C-reaktif protein artar Eritrosit sedimantasyon hızı artar Eritrosit sedimantasyon hızı artar Glukoz metabolizma değişiklikleri olur Glukoz metabolizma değişiklikleri olur Örnek materyalden direkt yayma ve gram boyama Örnek materyalden direkt yayma ve gram boyama İdrar, balgam, kan kültür ve antibiogramları İdrar, balgam, kan kültür ve antibiogramları

Cerrahi Enfeksiyonlarda Patojenler Bakteriler; çoğunlukla sorumlu etkenlerdir Bakteriler; çoğunlukla sorumlu etkenlerdir Enfeksiyonlar çoğu kez polimikrobialdir En sık Gram (-) enterik mikroorganizmalar sorumlu Tedavide geniş spektrumlu çoğu kez kombine antibiotik kullanılır Mantarlar; özellikle son zamanlarda rolleri anlaşılmıştır Mantarlar; özellikle son zamanlarda rolleri anlaşılmıştır Başlıca kateter enfeksiyonlarında rol oynarlar, en sık candida albicans saptanır (amfoterisin B) Virüsler; katkıları çok iyi bilinmiyor, ancak kan yoluyla bulaşan HBV, HCV, HIV, sitomegalovirüs enfeksiyonları önemli sorun olmaya devam ediyor Virüsler; katkıları çok iyi bilinmiyor, ancak kan yoluyla bulaşan HBV, HCV, HIV, sitomegalovirüs enfeksiyonları önemli sorun olmaya devam ediyor

SSI Önlenmesinde Cerrahi Prensipler Dokulara nazik davranılmalı, operatif travma minimal olmalı Dokulara nazik davranılmalı, operatif travma minimal olmalı Aseptik tekniğe uyulmalı Aseptik tekniğe uyulmalı Ölü doku, toz ve travmatik yabancı cisimler mekanik olarak temizlenmeli Ölü doku, toz ve travmatik yabancı cisimler mekanik olarak temizlenmeli Tam hemostaz yapılmalı Tam hemostaz yapılmalı Karşılıklı dokular gerginlik oluşturmadan yaklaştırılmalı Karşılıklı dokular gerginlik oluşturmadan yaklaştırılmalı Yara yeterli RL ile yıkanmalı Yara yeterli RL ile yıkanmalı

Yaraların Sınıflandırılması Temiz yaralar (kasık fıtığı) Temiz yaralar (kasık fıtığı) Temiz-kontamine yaralar (taşlı kolesistit) Temiz-kontamine yaralar (taşlı kolesistit) Kontamine yaralar (akut kolesistit) Kontamine yaralar (akut kolesistit) Kirli yaralar (kolon rezeksiyonu) Kirli yaralar (kolon rezeksiyonu) Antibiotik profilaksisi; Kontamine ve kirli yaralarda mutlaka, temiz kontamine yaralarda gerekli görülürse uygulanır temiz yaralarda uygulanmaz Antibiotik profilaksisi; Kontamine ve kirli yaralarda mutlaka, temiz kontamine yaralarda gerekli görülürse uygulanır temiz yaralarda uygulanmaz

Antibiotiklerin Klinik Kullanımı 1 A- Profilaktik Gelişebilecek enfeksiyonu önlemeye yönelik olarak - ampirik şekilde Gelişebilecek enfeksiyonu önlemeye yönelik olarak - ampirik şekilde Yapılacak ameliyat türü, etki spektrumu, toksisitesi, fiyatı ve hastane florası göz önüne alınarak seçilir Yapılacak ameliyat türü, etki spektrumu, toksisitesi, fiyatı ve hastane florası göz önüne alınarak seçilir En önemli sebeb “Surgical Site Infections” önlenmesi En önemli sebeb “Surgical Site Infections” önlenmesi Temiz-kontamine ve kontamine ameliyatlarda; sefazolin Temiz-kontamine ve kontamine ameliyatlarda; sefazolin Kirli ve protez konulacak ameliyatlarda; geniş spektrumlu veya kombine Kirli ve protez konulacak ameliyatlarda; geniş spektrumlu veya kombine

Profilaktik Antibiotik Kullanımı Profilaktik antibiotik uygulamasına; anestezi indüksiyonu ile birlikte başlanır Profilaktik antibiotik uygulamasına; anestezi indüksiyonu ile birlikte başlanır Ameliyat boyunca 2-3 saatte bir tekrarlanır Ameliyat boyunca 2-3 saatte bir tekrarlanır saatte sonlandırılır saatte sonlandırılır Penetran travma veya kirli olgularda hemen başlanır

Antibiotiklerin Klinik Kullanımı 2 B- Terapötik Kültür sonucuna göre (kültürde üreyen mikroorganizmaya spesifik ya da antibiotik duyarlılık testi sonucuna göre) Kültür sonucuna göre (kültürde üreyen mikroorganizmaya spesifik ya da antibiotik duyarlılık testi sonucuna göre) Ampirik (sorumlu olabileceği düşünülen mikroorganizmalara uygun) Ampirik (sorumlu olabileceği düşünülen mikroorganizmalara uygun)

Ampirik Terapötik Antibiotik Uygulaması a) Geniş spektrumlu  -laktam + aminoglikozid b) İki  -laktam kombinasyonu c) Geniş spektrumlu monoterapi (Karbapenem, kinolon, 3. kuşak sefalosporinler)  Anaerob (klindamisin; metranidazol)  Anaerob (klindamisin; metranidazol)  Gram + (vankomisin)  Gram + (vankomisin) Devam süresi; Ateş düştükten sonra; 7-14 gün veya (-) kültürden sonra 3-10 gün

Antibiotik Kullanımında Dikkat Edilmesi Gerekenler Mikroorganizma duyarlı olmalı (Kültür) Mikroorganizma duyarlı olmalı (Kültür) Yeterli dozda verilmeli Yeterli dozda verilmeli Konak faktörleri (ileri yaş, immun supresyon) dikkate alınmalı Konak faktörleri (ileri yaş, immun supresyon) dikkate alınmalı Yarı ömrü ve eliminasyon yolu bilinmeli Yarı ömrü ve eliminasyon yolu bilinmeli Olabildiğince bakterisidal tipte olmalı Olabildiğince bakterisidal tipte olmalı Kombine terapide sinerjik ilaçlar seçilmeli Kombine terapide sinerjik ilaçlar seçilmeli Antagonist kombinasyonlar uygulanmamalı (sıklıkla 2 bakteriostatik a.b seçilirse) Antagonist kombinasyonlar uygulanmamalı (sıklıkla 2 bakteriostatik a.b seçilirse) En dar spektrumlu olan seçilmeli En dar spektrumlu olan seçilmeli Yan etkileri iyi bilinmeli ve az olmalı Yan etkileri iyi bilinmeli ve az olmalı Fiyatı ucuz olmalı Fiyatı ucuz olmalı

ANTİBİOTİKLER En büyük grup Beta-laktamlar En büyük grup Beta-laktamlar Bakteri hücre duvar sentezini bozarlar Penisilinler Penisilinler Sefalosporinler Sefalosporinler Karbapenemler Karbapenemler Monobaktamlar Monobaktamlar

PENİSİLİNLER Prototipleri penisilin G Prototipleri penisilin G Kabaca stafilokoksik penisilinaz aktivitesine dayanıklı olanlar ve tüm diğerleri olarak ikiye ayrılırlar Kabaca stafilokoksik penisilinaz aktivitesine dayanıklı olanlar ve tüm diğerleri olarak ikiye ayrılırlar metisillin-duyarlı stafilokok türleri üzerine etkindirler metisillin-duyarlı stafilokok türleri üzerine etkindirler streptokoklar üzerindeki etkileri zayıftır streptokoklar üzerindeki etkileri zayıftır gram (-) basil ve anaerobikler üzerine etkisizdirler gram (-) basil ve anaerobikler üzerine etkisizdirler

Kombine Penisilinler Beta-laktamaz inhibitörleri Beta-laktamaz inhibitörleri (Klavulonik asid, sulbaktam, tazobaktam) Gram (-) bakteriler Gram (-) bakteriler Metisillin-duyarlı stafilokoklar Metisillin-duyarlı stafilokoklar Aerobik bakteriler Aerobik bakteriler Anaeroblar ve fakültatif formlar duyarlıdır Anaeroblar ve fakültatif formlar duyarlıdır

Sefalosporinler Çok büyük bir grup Çok büyük bir grup En çok kullanılan antibiotiklerdir En çok kullanılan antibiotiklerdir Genel olarak 3 jenerasyona ayrılırlar Genel olarak 3 jenerasyona ayrılırlar Aynı jenerasyon içinde yer alanlarda bile önemli ölçüde aktivite farklılıkları vardır. Aynı jenerasyon içinde yer alanlarda bile önemli ölçüde aktivite farklılıkları vardır.

Birinci jenerasyon sefalosporinler Metisillin-duyarlı stafilokoklar ve tüm streptokok türleri üzerinde çok etkindirler Metisillin-duyarlı stafilokoklar ve tüm streptokok türleri üzerinde çok etkindirler Enterokoklar üzerine etkisizdirler Enterokoklar üzerine etkisizdirler Enterobakterisia ailesinden E.coli ve proteus mirabilis ve ayrıca Klebsiella türlerine etkindir Enterobakterisia ailesinden E.coli ve proteus mirabilis ve ayrıca Klebsiella türlerine etkindir Kendi aralarındaki en önemli farklar yarı- ömürleri Kendi aralarındaki en önemli farklar yarı- ömürleri Cefazolin yarı ömrü uzundur ve 8 saatte bir verilebilir, bu nedenle profilakside tercih edilir Cefazolin yarı ömrü uzundur ve 8 saatte bir verilebilir, bu nedenle profilakside tercih edilir

İkinci jenerasyon sefalosporinler 1. kuşaktan farkı genişlemiş gram (-) aktivite 1. kuşaktan farkı genişlemiş gram (-) aktivite Yinede birçok gram (-) çomağa etkili değildir Yinede birçok gram (-) çomağa etkili değildir Grup içindeki fark anaeroblar üzerine etkilerinden ve aeroblar üzerine olan etkilerinden kaynaklanır Grup içindeki fark anaeroblar üzerine etkilerinden ve aeroblar üzerine olan etkilerinden kaynaklanır Cefoxitin, cefotetan ve cefmetazole anaeroblara etkindir Cefoxitin, cefotetan ve cefmetazole anaeroblara etkindir Cefamandole, ceforanide ve cefonicid’in anlamlı aerob etkinliği yoktur Cefamandole, ceforanide ve cefonicid’in anlamlı aerob etkinliği yoktur Cefamandole ve cefoksitin yarı ömrü daha kısa Cefamandole ve cefoksitin yarı ömrü daha kısa Cefotetan, cefmetazole, ceforanide ve cefonisid de yarı ömür relatif olarak daha uzundur Cefotetan, cefmetazole, ceforanide ve cefonisid de yarı ömür relatif olarak daha uzundur

Üçüncü jenerasyon sefalosporinler Gram (-) çomaklar üzerine çok etkindir Gram (-) çomaklar üzerine çok etkindir Aminoglikosidlerin etki spektrumuna benzer Aminoglikosidlerin etki spektrumuna benzer Birçoğu stafilokok ve streptokok türleri üzerine birinci ve ikinci kuşak sefalosporilerden daha az etkindir Birçoğu stafilokok ve streptokok türleri üzerine birinci ve ikinci kuşak sefalosporilerden daha az etkindir Anaerobik spektrumları çok iyi değildir Anaerobik spektrumları çok iyi değildir Grup üyeleri arasındaki fark pseudomonas etkinliğinden kaynaklanır Grup üyeleri arasındaki fark pseudomonas etkinliğinden kaynaklanır Cefoperazone ve ceftazidime etkili Cefotaxime, ceftizoxime ve ceftriaxone etkisiz

Monobaktamlar En iyi bilineni aztreonam En iyi bilineni aztreonam Birçok psödomonas türüde dahil olmak üzere tüm gram negatiflere etkindir Birçok psödomonas türüde dahil olmak üzere tüm gram negatiflere etkindir Gram pozitif koklar ve anaeroblar üzerindeki etkileri yetersizdir Gram pozitif koklar ve anaeroblar üzerindeki etkileri yetersizdir Acinetobakter türleri üzerine etkisizdir Acinetobakter türleri üzerine etkisizdir

Karbapenemler İlk üyesi imipenem İlk üyesi imipenem Günümüzdeki en geniş spektrumlu antibiotiklerdir Günümüzdeki en geniş spektrumlu antibiotiklerdir Metisillin-dirençli stafilokoklar dışında tüm gram pozitif koklara etkindir Metisillin-dirençli stafilokoklar dışında tüm gram pozitif koklara etkindir Enterokoklar üzerine orta derecede etkilidir Enterokoklar üzerine orta derecede etkilidir Tüm anaeroblara çok etkindir Tüm anaeroblara çok etkindir Birçok pseudomonas türüde dahil olarak tüm gram negatif çomaklara etkindir Birçok pseudomonas türüde dahil olarak tüm gram negatif çomaklara etkindir Pseudomonas cepacia ve stenotrophomonas maltophilia ve indol pozitif proteuslar dirençlidir Pseudomonas cepacia ve stenotrophomonas maltophilia ve indol pozitif proteuslar dirençlidir Carbapenem, meropenem Carbapenem, meropenem

Kinolonlar Nalidiksik asit (üriner trakt enfeksiyonları) Nalidiksik asit (üriner trakt enfeksiyonları) Yeni fluoroquinolone antibiyotikler geliştirilmiştir Yeni fluoroquinolone antibiyotikler geliştirilmiştir Grup olarak oldukça geniş spektrumlu antibiotiklerdir Grup olarak oldukça geniş spektrumlu antibiotiklerdir Birçok pseudomonas türüde dahil olarak tüm gram negatif çomaklara etkindir Birçok pseudomonas türüde dahil olarak tüm gram negatif çomaklara etkindir Bazı metisillin dirençli stafilokok türleri de dahil tüm gram pozitif koklara etkindirler Bazı metisillin dirençli stafilokok türleri de dahil tüm gram pozitif koklara etkindirler Anaerob aktiviteleri genellikle yeterli değildir Anaerob aktiviteleri genellikle yeterli değildir Ofloxacin, ciprofloxacin ve norfloxasin Ofloxacin, ciprofloxacin ve norfloxasin Önemli özellikleri hem oral hem de IV verilebilirler Önemli özellikleri hem oral hem de IV verilebilirler

Aminoglikosidler Yıllarca ciddi gram negatif enfeksiyonların ampirik tedavisinde kullanılmışlardır Yıllarca ciddi gram negatif enfeksiyonların ampirik tedavisinde kullanılmışlardır Bugün aynı spektrum üçüncü kuşak sefalosporinler, ileri jenerasyon penisilinler, florokinolonlar, monobaktamlar ve karbanepem de vardır Bugün aynı spektrum üçüncü kuşak sefalosporinler, ileri jenerasyon penisilinler, florokinolonlar, monobaktamlar ve karbanepem de vardır Aerobik ve fakültatif gram negatif çomaklar üzerinde çok geniş aktivitesi vardır Aerobik ve fakültatif gram negatif çomaklar üzerinde çok geniş aktivitesi vardır Gram pozitif koklar üzerindeki aktiviteleri değişkendir Gram pozitif koklar üzerindeki aktiviteleri değişkendir Anaerobiklere ya da fakültatif anaeroblara etkisizdir Anaerobiklere ya da fakültatif anaeroblara etkisizdir Terapotik etki dozu ile toksik dozu birbirine çok yakındır Terapotik etki dozu ile toksik dozu birbirine çok yakındır Nefrotoksiktir ve 8. kafa çiftine (vestibüler ve auditor) toksiktir Nefrotoksiktir ve 8. kafa çiftine (vestibüler ve auditor) toksiktir

Antianaeroblar Karakteristik özellikleri antianaerob aktiviteleridir, aynı grup değillerdir Karakteristik özellikleri antianaerob aktiviteleridir, aynı grup değillerdir Kloramfenikol halen birçok anaerob organizmaya çok etkindir ancak kemik iliği üzerine toksik Kloramfenikol halen birçok anaerob organizmaya çok etkindir ancak kemik iliği üzerine toksik Klindamisin anaeroblar ve birçok gram pozitif bakteriye karşı etkindir Klindamisin anaeroblar ve birçok gram pozitif bakteriye karşı etkindir gram negatif aerob ve fakültatif çomaklara etkisiz (çoğu kez kombine) Metranidazol tüm anaerobiklere etkindir Metranidazol tüm anaerobiklere etkindir gram negatif ya da pozitif aerob ve fakültatiflere etkisizdir (her zaman spektrumu tamamlayan antibiotiklerle kombine) Clostridium difficile’e karşı etkindir

Makrolidler Eritromisin orta derecede antianaerob aktiviteli Eritromisin orta derecede antianaerob aktiviteli Oral formu aminoglikosidler ile birlikte barsak hazırlığı için kullanılabilir Oral formu aminoglikosidler ile birlikte barsak hazırlığı için kullanılabilir Gram pozitif kok ve Neisseria türlerine etkindir Gram pozitif kok ve Neisseria türlerine etkindir Mycoplazmalar, Chlamydia, Legionella türleri ve Rickettsia’ya etkilidir Mycoplazmalar, Chlamydia, Legionella türleri ve Rickettsia’ya etkilidir Clarithromycin ve azithromycin Clarithromycin ve azithromycin

Glikopeptidler Vancomisin Vancomisin Tüm gram pozitif koklara, özellikle metisillin-dirençli stafilokoklara etkili tek antibiotiktir Tüm gram pozitif koklara, özellikle metisillin-dirençli stafilokoklara etkili tek antibiotiktir Enterokoklar üzerine orta derecede etkilidir Enterokoklar üzerine orta derecede etkilidir Birçok Clostridium türüne karşı ve C. difficile üzerine etkilidir Birçok Clostridium türüne karşı ve C. difficile üzerine etkilidir