KLİNİK PRATİKTE ASTIM KONTRÜLÜ: Hangisi Önemli? SEMPTOMLAR DOÇ. DR. AHMET AKÇAY PAMUKKALE TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK ALLERJİ AİD-KIBRIS-2008

Tanı: Astım

Astım şiddetinin sınıflanması SINIFLAMA Tedavi öncesi klinik özelliklere göre Semptomlar Nokturnal semptomlar FEV 1 veya PEF BASAMAK 4 Ağır Persistan BASAMAK 3 Orta Persistan BASAMAK2 Hafif Persistan BASAMAK 1 Intermittan Devamlı, Sık atak Fiziksel aktivitede sınırlanma Hergün Ataklar aktivite ve Uykuyu etkiler Haftada birden fazla Ataklar uyku ve aktiviteyi etkileyebilir Haftada bir veya daha az Hafif ataklar Sık Haftada birden fazla Ayda ikiden fazla Ayda 2 Ayda ≤  2 Beklenenin   60 Değişiklik > %30 Beklenenin % Değişiklik > %30  Beklenenin % 80 < Değişiklik < % Beklenenin   %  80 Değişkenlik < % 20

Tedavi Basamakları Birini seç Biri veya fazlasını ekle Düşük doz ICS Düşük doz ICS+LABA Orta veya Yüksek doz ICS+LABA Oral steroid (düşük doz) LTRa Orta / yüksek doz ICS LTRaAnti-IgE Düşük doz ICS+LTRa Teofilin Düşük doz ICS+ Teofili n Astım Eğitimi ve Çevresel Korunmanın Sağlanması Luzum halinde kısa etkili beta 2 agonist Kontrol edici seçenekleri düşün

Astım Kontrolde mi?

Kontrole göre tedavi KONTROL DÜZEYİTEDAVİ PLANI Tam Kontrol En düşük basamağı bul Kısmi Kontrol Kontrole kadar basamak çık Kontrolsüz Kontrole kadar basamak çık Alevlenme Tedavisini yap azalt arttır

Astım tedavisinin en önemli amacı tam kontrolü sağlamaktır.

Astım Kontrolü Hastalığın belirtilerinin kontrol altına almak

En iyi kontrol Gün içi ve gece semptomları en az Bronkokonstruksiyonu en en az B2 agonist kullanımını en az Hayatı tehdit eden atak riskini ve uzun süreli morbiditenin azaltmaktır

Astım kontrolünde kullanılan ölçütler Astımın semptom ve bulguları Astım kontrol anketleri Akciğer fonksiyonları Solunum fonksiyon testi Pik flow izlemi Astım alevlenme öyküsü Kullanılan ilaçlar ve yan etkileri Hasta ve aile arasındaki iletişim ve hasta memnuniyeti Minimal invazif markırlar Hava yolu aşırı duyarlılığı Balgamda eozinofili Ekzale nitrik oksid Astım tedavisinin farmokogenetiği

Astım Kontrolünde Semptomlar Öyküde en az 4 semptom; Günlük astım semptomları (Hışıltı, öksürük, göğüs sıkışması veya nefes daralması) Gece uyanma Kısa etkili B2 agonist kullanım sıklığı Aktivite kısıtlanması (Egzersiz dahil)

ASTIM SEMPTOMLARI

Astımın semptom ve bulgularının izlenmesi 4 haftadan daha uzun: Genel semptom değerlendirilmesi 2-4 hafta: Detaylı semptomların öyküsü Astım semptomlarının sıklığı ve yoğunluğu

Genel sorular Astım Son muayeneden beri daha iyi mi yoksa kötü mü? Bazı mevsimlerde veya bazı tetikleyicilerle kötüleşti mi?

Son 4 haftada Öksürük, hışıltı, nefes daralması veya göğüs sıkışması oldu mu? Öksürük veya diğer astım semptomları nedeniyle gece uykudan uyandınız mı?’ Astım semptomları nedeniyle kısa etkili B2 agonist kullandınız mı? Egzersiz veya oyun oynarken şikayetleriniz oldu mu? Astımdan dolayı egzersiz ve diğer aktivitelerinizi yapamadığınız oldu mu?

Astım Kontrol Seviyeleri (GİNA) ÖzelliklerTam Kontrol (Hepsi olmalı) Kısmi KontrolKontrolsüz Gün içi semptomlar Yok ( 0-2 / hafta) Haftada 2’den fazla Bir haftada kısmi kontrollü astımdaki 3 veya daha fazla özelliğin bulunması Gece semptomları YokHerhangi bir Aktivite kısıtlaması YokHerhangi bir B2 agonist kullanımı Yok ( 0-2 / hafta) Haftada 2’den fazla FEV1 - PEFNormal< %80 veya kendi en iyisi AlevlenmeYok1 veya fazla/yılHaftada bir

Kontrol sıklığı 1-6 aylık aralarla kontrol değerlendirilmelidir Kontrolsüz ve/veya ciddi persistan astımlı ve tedavi planında ilave denetim ihtiyacı olan hastalar sık kontrol (Aylık) İntermittan veya hafif persistan astımı olan ve en az 3 ay kontrol altında olan hastalar için 6 ayda bir

National Asthma Education and Prevention Program Astım kontrolü tedaviyle sorunların ve riskin azaltılmasıdır. 3 farklı yaş grubu

Kontrol Bileşenleriİyi Kontrolİyi kontrolde değil Çok kötü kontrol Sorunlar Gün içi semptomlar ≤2 gün/hf>2 gün/hfGün boyunca Gece uyanma ≤1 defa/ay>1 defa/ay>1 defa/hf Aktivite kısıtlaması YokBazı kısıtlamalar Ciddi kısıtlamalar B2 agonist kullanımı ≤2 gün/hf>2 gün/hfHer gün Risk Oral steroid gerektiren alevlenme 0-1/yıl2-3/yıl>3/yıl Tedaviyle ilişkili yan etki Herhangi 0-4 yaş Çocuklarda Astım Kontrol Değerlendirilmesi

Kontrol Bileşenleriİyi Kontrolİyi kontrolde değil Çok kötü kontrol Sorunlar Gün içi semptomlar≤2 gün/hf>2 gün/hfGün boyunca Gece uyanma≤1 defa/ay>1 defa/ay>1 defa/hf Aktivite kısıtlaması YokBazı kısıtlamalar Ciddi kısıtlamalar B2 agonist kullanımı≤2 gün/hf>2 gün/hfHer gün FEV1 veya PEF FEV1/FVC >%80 %60-80 %75-80 <%60 <%75 Risk Oral steroid gerektiren alevlenme 0-1/yıl≥2/yıl Akciğer gelişiminde kötüleşme Uzun süreli takip Uzun süreli takip Uzun süreli takip Tedaviyle ilişkili yan etkiHerhangi 5-11 Yaş Çocuklarda Astım Kontrol Değerlendirilmesi

Kontrol Bileşenleriİyi Kontrolİyi kontrolde değil Çok kötü kontrol Sorunlar Gün içi semptomlar ≤2 gün/hf>2 gün/hfGün boyunca Gece uyanma≤1 defa/ay1-3 defa/hf≥4 defa/hafta Aktivite kısıtlamasıYokBazı kısıtlamalar Ciddi kısıtlamalar B2 agonist kullanımı≤2 gün/hf>2 gün/hfHer gün FEV1 veya PEF>%80%60-80<%60 Onaylanmış anketler ATAQ ACQ ACT 0 ≤0.75 ≥20 1–2 ≥1.5 16−19 3–4 N/A ≤15 Risk Akciğer gelişiminde kötüleşme Uzun süreli takip Uzun süreli takip Uzun süreli takip Alevlenmeler0-1/yıl≥2/yıl Tedaviyle ilişkili yan etkiHerhangi ≥ 12 Yaş Çocuklarda Astım Kontrol Değerlendirilmesi

Astım kontrolünün değerlendirilmesinde muayene öncesi Semptomlar B2 agonist kullanımı ve Aktivite sınırlamaları odaklanarak hazırlanan anketlerle kolay ve hızlı bilgi alınabilir.

Anketler Astım kontrolü hasta raporlarıyla değerlendirilebilir. Astım Kontrol Anketi Astım Kontrol Testi Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ) Astım Yaşam Kalitesi Anketi (AQLQ) Astım anketi 30 (AQ30) Astım rahatsızlık profili

Astım Kontrol Anketi (Çocuk ve yetişkin=6-70 yaş) Son 1 haftada Astım semptomlarıyla gece uyanma sıklığı Sabah astım semptomlarının ciddiyeti Aktivite sınırlanması Nefes sıkışma ciddiyeti Hışıltı süresi Kısa etkili B2 agonist kullanma sıklığı Bronkodilatör öncesi FEV1 değeri (Muayene öncesi) Her soru 0 ile 6 puan arası Yüksek puan kötü kontrol Juniper et al. Eur Respir J. 1999;14:

Astım Kontrol Testi Son 4 hafta içerisinde Astım semptomlarıyla gece uyanma sıklığı Aktivite sınırlaması Nefes darlığı sıklığı Astım kontrolü nasıl? Kısa etkili B2 agonist kullanma sıklığı Her soru 1 ile 5 puan arası 25 PUAN: Tam kontrolde PUAN: Kısmen kontrolde <20 PUAN: Kontrolde değil Nathan et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:59-65.

Astım Kontrol Testi (AKT) (12 yaş üstü) 1.Son 4 haftada astımınız sizin işte, okulda veya evde yapmak istediklerinizi ne kadar etkiledi? 2.Son 4 hafta süresince, ne kadar sıklıkla nefes darlığı hissettiniz? 3.Son 4 hafta süresince, astım şikayetleriniz kaç kez gece uyandırdı veya sabah sizi normal kalkış saatinizden önce uyandırdı? 4.Son 4 hafta süresince rahatlatıcı inhaler cihazınızı veya Salbutamol türü nebulizer cihazınızı kaç kez kullandınız? 5.Son 4 haftadaki astım kontrolünüzü nasıl değerlendirirsiniz? Puan Hasta Toplam Puanı Tamamen Çoğunlukla Bazen Nadiren Hiçbir zaman Günde bir kezden fazla Günde bir kez Haftada 3-6 kez Haftada 1 veya 2 kez Hiçbir zaman Haftada en az 4 gece Haftada 2- 3 gece Haftada bir kez Bir veya iki kez Hiçbir zaman Günde 3 kez veya daha sık Günde 1 veya 2 kez Haftada 2 veya 3 kez Haftada 1 kez veya daha az Hiçbir zaman Hiç kontrol altında değil Zayıf düzeyde Bir dereceye kadar İyi düzeyde Tamamen kontrol altında

Çocukluk Çağı Astım Kontrol Testi (4-11 yaş) Çocuğun kendisi dolduracak 1. Bugün astımınız nasıl? 2. Koşu, egzersiz veya spor yaptığınız zaman astımınız ne kadar size sorun oluyor? 3. Astımdan dolayı öksürüyor musunuz? 4. Astımdan dolayı gece uykudan uyandınız mı? Çocuğun bakımını üstlenen kişi dolduracak 1. Çocuğunuz son 4 hafta içerisinde gündüzleri kaç gün astım belirtileri oldu? 2. Çocuğunuz son 4 hafta içerisinde astımdan dolayı kaç gün gündüzleri hışıltısı oldu? 3. Çocuğunuz son 4 hafta içerisinde kaç gün astımdan dolayı gece uyandı? 19 puan ve altı kontrolsüz olduğunu gösteriyor Liu et al. J Allergy Clin Immunol 2007;119: )

ASTIM TEDAVİSİNİ DEĞERLENDİRME ANKETİ (Asthma Therapy Assessment Questionnaire=ATAQ) Son 4 haftada Günlük aktivite Astımdan dolayı gece uyanma Astım kontrol durumu B2 agonist kullanımı Toplam puan: 0-4, Fazla puan kontrol problemini gösterir Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ). In. West Point. Pensylvania: Merck & Co Inc; 1997–1999.

18 yaş ve üstünde ATAQ Soru 1. Son 4 hafta içinde: Astımdan dolayı işe veya okula gitmediğiniz veya günlük aktivitelerinizi yapamadığınız oldu mu? Astımdan dolayı gece uykudan uyandınız mı? Astımınızın iyi kontrol altında olduğuna inanıyor musunuz? Soru 2. Astım belirtileri nedeniyle salbutamol (Ventolin, bricanyl gibi) kullandınız mı? Eğer evetse: Son 4 hafta içinde 1 gün içinde en fazla kaç kez kullandınız?  0, 1-4 paf, 5-8 paf, 9-12 paf, 12 pafdan fazla Cevaplar: Evet (1puan) Hayır (0 puan) Emin değilim (1 puan) Toplam puan: 4 Puan 1 veya daha yüksek puan: Kontrolde olmadığını gösteriyor

Çocuklar için ATAQ (5-17 yaş) Soru 1. Çocuğunuz son 4 hafta içinde: Egzersiz yaptığı zaman hışıltı (Hırıltı) veya nefes almasında zorluk oldu mu? Egzersiz yapmadan gündüzleri hışıltı (hırıltı) oldu mu? Hışıltı ve nefes almada zorluk nedeniyle gece uykudan uyandınız mı? Astımdan dolayı okula gitmediği oldu mu? Astımdan dolayı oyun, arkadaşının evine ziyaret veya ev içi aktivite gibi günlük aktivitelerini yapamadığı oldu mu? Soru 2. Çocuğunuza astım belirtilerinden dolayı salbutamol (Ventolin, bricanyl gibi) türü ilaçları inhaler veya nebulizatör ile kullandınız mı? Eğer evetse: Son 4 hafta içinde 1 gün içinde en fazla kaç kez kullandınız? Soru 3*. Son 4 hafta içinde çocuğunuzun astımının iyi kontrolde olduğuna inanıyor musunuz? Cevaplar: Evet (1puan) Hayır (0 puan) Emin değilim (1 puan) Toplam puan: 7 Puan *Hayır 1 puan Yüksek puan kontrolde problem olduğunu gösteriyor 1 veya daha yüksek puan: Kontrolde olmadığını gösteriyor

Astım Yaşam Kalitesi Anketi (AQLQ) (18-70 yaş) Astım semptomları Nefes darlığı, göğüste sıkışma, hışıltılı solunum, göğüste ağırlık hissi, öksürük, sabah semptomları, gece uykudan uyanma Aktivite kısıtlanması Astıma bağlı aktivitelerden kaçınma ya da kısıtlanma Çevresel etkenler Sigara dumanı, toz, hava kirliliği, güçlü kokular Duygusal işlevler Astım konusunda endişelenme, düş kırıklığı, ilaç alma konusunda endişelenme, ilacın yanında olmayacağından korkma, nefes alamayacağından korkma Toplam 32 soru Juniper et al. Evaluation of impairment of health related quality of life in asthma: development of a questionnaire for use in clinical trials. Thorax 1992;47: 76–83.

ÇOCUKLAR İÇİN ASTIM YAŞAM KALİTESİ ÖLÇEĞİ (PAQLQ) Yüksel ve ark Türkçeye valide etmiştir

Bu anketler astım kontrolünün bazı objektif ölçümleriyle önemli derecede korele bulunmuştur.

Anketlerinin kullanımında potansiyel kısıtlamalar Sayısal skorların değerlendirilmesinde güçlükler Astım kontrolünü değerlendirecek ve Türk çocukların anlayabileceği uygun soruların oluşturulduğu ve onandığı bir anketin eksik olması

Astım doktorları astım kontrolünün değerlendirilmesi için semptomların en önemli olduğunu düşünmüşlerdir

Doktorlar astım kontrolünü sıklıkla daha çok klinik parametrelerle yapmaktadırlar. GOAL çalışmasında NAEPP ve GINA klavuzlarındaki tedavi amaçları temelinde karma klinik tanımlamalar kullanılmıştır

GOAL çalışması GINA/NAEPP amaçları Her hafta tamamen kontrolde Her hafta iyi kontrolde Günlük semptomlar En azl (Yok)Yok<2 günden az Kısa B2 agonist kullanımı* En azl (Yok)Yok< Haftada 2 gün < Haftada 4 kezden az Sabah PEF Normale yakın>%80 Aşağıdakilerin hepsi Gece uyanma En azl (Yok)Yok Alevlenme En az (Nadiren)Yok Acil başvurusu Yok Tedaviyle ilişkili yan etkiler En az Astım tedavisinde değişiklik gerekmemesi Astım kontrolü ardışık 8 hafta için değerlendirilir Oral steroid, acil başvuru veya yatış gerektiren alevlenme

SEMPTOMLAR-SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ

FEV1 Peak expiratory flow (PEF) Kolay, maliyeti çok düşük

Ulusal klavuzlar semptomların değerlendirilmesiyle birlikte solunum fonksiyon testlerini peryodik olarak değerlendirilmesini önermektedir.

Ancak 6 yaşından küçük çocuklarda uygulanamaz Her doktorun imkanı olmayabilir Her kontrol değerlendirmesinde şart değildir Tek başına astım kontrolünü değerlendiremez Semptomlardaki önemli değişimler FEV1 den bağımsız olabilir

Ciddi persistan astımlı hastalar da dahil olarak farklı ciddiyetteki hastalarda FEV 1 sonuçları normal bulunmuştur. Bacharier et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:426–32.

Solunum fonksiyonları ile semptomlar arasındaki ilişkiye araştıran 21 çalışmanın 15’inde ilişki bulunmamış veya az bulunmuştur

Bu bilgiler göstermiştir ki FEV1; hastalık ilerlemesini ve astım kontrolündeki değişiklikleri yansıtmayabilir

PEF PEF sonuçları yanlış olabilir Efor ve tekniğe bağlıdır 2007 NEPP klavuzunda PEF temelli tedavi programının semptom temelli tedaviden daha üstün olmadığı bildirilmiştir.

SEMPTOMLAR- BİOMARKIRLAR

Havayolu enflamasyonu ve havayolu aşırı duyarlılığı, astım kontrolünün markırları olarak kullanılır. BHR Ekzale nitrik oksit Balgam eozinofilisi Bu markırlar pahalıdır, zordur ve araştırma amaçlı kullanılmaktadır.

BHR 6 yaş altında yapılamaz Zaman alıcıdır, pahalıdır, Astım tedavisindeki rolü henüz kesinleşmemiştir. İnhale steroid kesilmesiyle astım alevlenme haberciliği konusunda başarısız bulunmuştur BHR testi akciğer fonksiyonu kötü olan hastalarda yapılması relatif olarak kontraindikedir.

Ekzale NO Noninvazif, güvenilir Astım kontrolünde pozitif tahmin değeri %80-90 İnhale steroid kullanımı için bilgi verir

Ancak Nonspesifik inflamatuar markır Bronşektazi ve viral enfeksiyonlarla da artar Sigara içilmesi, spirometrik manevralar sonucu etkiliyebilir

Balgamda eozinofili FEV1 ile koreledir Güvenilir bir yöntem

Ancak Balgam induksiyonu bazı çocuklarda başarısızdır Eozinofil sayısında minimal değişiklikler tespit edilemez Balgam induksiyonunda standart teknik yoktur Eğitimli teknisyen yoktur

Farmakogenetik İlaç tedavi cevabında değişikliğin insanlar arasındaki genetik nedenlerin çalışmasıdır. Astım tedavisine spesifik cevabı etkileyen 3 gen tespit edilmiştir. Lökotrien modifierleri için ALOX5 Kısa etkili β 2 agonist için β 2 AR İnhale kortikosteroid için CRHR1 Fakat NAEPP komitesi inanmıyor. Mevcut çalışmalar tartışmalı ve yetersizdir

SONUÇ Klinik pratikte astım kontrolünün değerlendirilmesinde en önemli semptomlar olmakla birlikte eldeki imkanlar ölçüsünde diğer parametreler de kullanılabilir BHR, balgam eozinofil ve eNO’in astım kontrolünde rutin kullanıma girmesi için daha fazla değerlendirmeye ihtiyaç vardır.

KLİNİĞİMİZDE ASTIM KONTROLÜNÜN DEĞERLENDİRİLMESİ

TEŞEKKÜR EDERİM