ESSENTIAL OF AUDIOLOGY

Periferal ve Santral İşitmenin Değerlendirmesi

Subjektif testler ( Davranışsal Testler) Saf Ses Odyometrisi ( Pure Tone Audiometry) Konuşma Testleri

Objektif testler Elektroakustik Testler Akustik İmmitans Akustik Refleks Otoakustik Emisyon Testi Elektrofizyolojik Testler Elektrokokleografi Auditory Evoked Potentials Auditory Brainstem Responses Cortical Auditory Evoked Potentials ASSR

Saf ses odyometrisi(Pure Tone Audiometry) İşitme eşiklerinin belirlenmesi Frekansa özel değerlendirme Hava yolu iletimi Kemik yolu iletimi

Odyogram İşitme iki yoldan gerçekleşir. Hava İletimi (Air conduction) Kemik İletimi (Bone conduction)

Hava yolu-Kemik yolu ses iletimi

Odyometre Periferik işitmenin subjektif olarak değerlendirilmesi amacı ile kullanılan ve saf ses çıkarabilen ses jeneratörlerine odyometre adı verilmektedir.

Odyogram Odyometreler tarafından belirlenen işitme eşiklerinin gösterilmesi amacı ile kullanılan grafiklerdir. Yaygın olarak, 125 Hz - 8000 Hz Yüksek frekans odyometrisi: 8000 Hz-20.000Hz

Odyogram

İşitme Fiziksel uyaran:Ses dalgası Katı, sıvı ya da gaz ortamlarda oluşan basit bir mekanik dalgalanmadır. Bir maddedeki moleküllerin titreşmesi sonucunda oluşur. Ses atmosferde kulağımız tarafından algılanabilen periyodik basınç değişimleridir.

İşitme Ses dalgaları dalganın genel özellikleriyle karakterize edilir: Frekans Dalga boyu Zaman Şiddet Hız Yön

Sinüs dalgası (Sinusoidal wave) Ses dalgası sabit ve belirli hızda ilerleyen bir sinüs dalgasıdır. Ses algılamada sesin üç temel özelliği; Frekans Şiddet Zaman

Frekans Frekans = titreşim / saniye (cycle) Hz - Hertz cps – (cycles per second)

Yüksek ve Alçak Frekanslar

Frekans – Pitch Pitch (perde), sesin frekansının subjektif algısıdır. İnsan kulağı 20-20.000 Hz arasındaki sesleri alır. Yüksek frekanslar; tiz sesler olarak algılanır. Alçak frekanslar; kalın sesler olarak algılanır.

Frekans İnsan kulağı tüm frekanslara aynı duyarlılıkta yanıt vermez. Kulağın küçük frekans değişimlerini en iyi algılayabildiği bölge 1-4 kHz bölgesidir ( konuşma seslerinin yoğun olarak bulunduğu bölge). 1000 Hz’de 1-2 Hertz gibi küçük frekans değişimleri fark edilebilir. Alt ve üst frekans bölgelerinde bu duyarlılık azalır. Ses şiddeti arttıkça frekans ayırt etme kolaylaşır. İnsan işitme sistemi en çok frekans değişikliklerine, daha sonra şiddet değişiklerine, en az de zamansal değişikliklere duyarlıdır.

Şiddet – Gürlük (Loudness) Dalga yüksekliği =Amplitüd =Şiddet Gürlük, sesin şiddetinin subjektif hissediliş şeklidir.Frekansa, dalga formuna ve süreye bağlıdır. İnsan kulağının duyabildiği şiddet aralığı güç cinsinden ; 0.0002 dyn/cm2-200dyn/cm2

Zaman 200 ms’den daha kısa olan seslerdeki frekans farklılıklarının algılanabilmesi için normalde gerekenden daha büyük farklılık sunmak gerekir.

Sesin ölçümü Sesin büyüklüğü “desibel” olarak ölçülür. İnsan kulağını uyarabilen en küçük basınç miktarı 0.0002 dyn/cm2 ya da güç cinsinden 10-16 watt/cm2 referans değeri ile ortamda bulunan basınç miktarının logaritmasıdır. Logaritmik bir sıkalaya ihtiyaç duyulmuştur. Çünkü, işitme eşiği ile rahatsız edici seslerin fiziksel yoğunluk aralığı çok büyüktür ve sıralı bir ölçekle ses şiddetini ölçmek pratik olmamaktadır.

Sesin ölçümü Ortamda 10-12dyn/cm2’ lik basınç olduğunda; 10-12 10log =10 log 104 =40dB 10-16

Sesin ölçümü Desibel ölçeği doğrusal değil, oransal bir ölçektir. Dolayısıyla; hissedilen ses şiddeti açısından; 10 dB-20 dB < 60 dB-70dB

Ses şiddet düzeyleri

Desibel Skalası Sound Pressure Level (SPL) Hearing Level (HL) Sensation Level (SL) Desibel bir oran olduğu için ve sabit bir birim olmadığı için , ölçüm yapabilmek için bir referans değere ihtiyaç duyulur. İnsan kulağının duyabildiği en düşük sesin ortalaması alınmış ve bu değer “odyolojik 0” olarak kabul edilmiştir.

İşitme Seviyesi (Hearing Level HL) Test frekansı SPL EŞİĞİ HL EŞİĞİ 125 Hz 45 dB 0 dB 250 Hz 27 dB 500 Hz 13.5 dB 1000 Hz 7.5 dB 2000 Hz 9 dB 4000 Hz 12 dB 8000 Hz 15.5 dB

Saf ses ( Pure tone) Tek bir frekanstaki sestir. Harmonikleri yoktur. Sinyal üreteç ile üretilir. Doğadaki bütün seslerin içinde harmonikleri vardır.

Saf Ses Ortalaması (Pure Tone Average) 500 Hz-1000 Hz-2000 Hz Saf Ses Ortalaması = (Pure Tone Average) 3 İşitme kaybı derecesini belirlemek için, işitme eşikleri değerlerinin ortalaması standart değerlerle karşılaştırılır. 500-1000-2000 Hz frekansları alınır çünkü; günlük yaşamda kullandığımız konuşma sesleri daha çok bu frekanslar içindir.

İşitme Kaybı Dereceleri

Çocuklar için işitme kaybı dereceleri Saf Ses Ortalaması (dB) İşitme Kaybı Derecesi -10-15 dB Normal işitme 16-30 dB Hafif derecede işitme kaybı 31-45dB Hafif- Orta derecede işitme kaybı 46-55dB Orta-İleri derecede işitme kaybı 56-70dB İleri derecede işitme kaybı 71dB ve üzeri Çok ileri derecede işitme kaybı

Yetişkinler için işitme kaybı dereceleri Saf Ses Ortalaması (dB) İşitme Kaybı Derecesi 0-20 dB Normal işitme 21-35 dB Çok hafif derecede işitme kaybı 36-45 dB Hafif derecede işitme kaybı 46-55dB Hafif-Orta derecede işitme kaybı 56-70dB Orta derecede işitme kaybı 71-90dB İleri derecede işitme kaybı 91dB ve üzeri Çok ileri derecede işitme kaybı

Odyogram Sembolleri

İşitme Kaybı Dış, orta, iç kulak ve işitsel yollarda meydana gelen patolojiler sonucu çevredeki seslerin algılanamamasıdır. ANSI 1968’e göre saf ses ortalamasına göre (500 Hz, 1000 Hz ve 2000 Hz’lerdeki işitme eşiklerinin aritmetik ortalamasının hesaplanmasıyla elde edilen değerler) normal işitme ve işitme kayıpları sınıflandırılmaktadır.

İşitme Kaybı Tipleri Patolojinin lokalizasyonuna göre işitme kayıpları aşağıdaki gibi sınıflandırılır: İletim Tipi işitme kaybı Sensörinöral Tip işitme kaybı Mikst tip işitme kaybı Fonksiyonel işitme kaybı İşitsel nöropatiler İşitsel işlemleme bozuklukları

İşitme Kaybı

Hava yolu-Kemik yolu ses iletimi İşitme iki yoldan gerçekleşir. Hava İletimi (Air conduction) Kemik İletimi (Bone conduction)

Hava Yolu İşitme Eşikleri Normal sınırlarda hava yolu işitme eşikleri

Kemik Yolu İşitme Eşikleri Ölçüm mastoid kemik üzerine yerleştirilen ve odyometreden verilen saf sesi taşıyan, standart bir vibratör aracılığı ile yapılır. Uyaran kafa tası kemikleri ile iç kulağa iletilir. Elde edilen cevap, iç kulağın cevabıdır. Özellikle işitme kaybı tipinin belirlenmesi açısından önemlidir. Vibratör Kullanılarak Yapılan Kemik Yolu İşitme Testi

İletim tipi işitme kaybı Hava yolu işitme eşikleri ile kemik yolu işitme eşikleri arasında 5 dB’i aşan fark vardır ve kemik yolu işitme eşikleri normal sınırlardadır (conductive hearing loss). Sesin iç kulağa iletilmesi aşamasında bir sorun olduğu düşünülmelidir.

İletim tipi işitme kaybı İletim tipi işitme kaybında odyogram örneği

Sensöri/nöral işitme kaybı Hava yolu işitme eşikleri normal sınırların dışına çıkar ve kemik yolu işime eşikleri, hava yolu işitme eşikleri ile çakışık (aynı) elde edilir (sensorineural hearing loss). Burada, iç kulak cevapları ile hava yolu cevapları aynı olduğu için, hava yolunda sesin iletimini olumsuz etkileyecek bir faktörden söz edilemez. İşitme kaybı, iç kulakta ya da işitme sinirinde oluşan bir lezyondan kaynaklanmaktadır.

Sensörinöral işitme kaybı Sensorinöral işitme kaybında odyogram örneği

Mikst tip işitme kaybı Kemik yolu işitme eşikleri normal değerlerin dışındadır ve hava yolu işitme eşikleri ile arasında 5 dB’i aşan aralık vardır. Mikst tip işitme kaybında sorun, hem iç kulak ya da işitme sinirinde, hem de sesin hava yolu ile taşınan kısımlarında, yani dış kulak yolunda, timpanik membranda veya orta kulak yapılarındadır.

Mikst tip işitme kaybı Mikst tip kaybında odyogram örneği

Serbest Alan İşitme Eşikleri Çocuk test yöntemleri arasında en önemli olanıdır. Kulaklık kullanımına şartlanamayan, çok küçük yaşlardaki ya da ek sorunları (hiperaktif, mental retarde, otistik çocuklar gibi) bulunan çocukların, işitme eşiklerinin saptanması için, standartlara uygun olarak kalibrasyonu yapılmış odyometreler ile bağlantılı hoparlörler kullanılarak yapılan bir testtir. Serbest alan cevapları ayrıca işitme cihazı ya da koklear implant kullanan kişilerin cihazdan elde ettikleri kazancı tespit etmek ve uygulanan konuşma programlarının sonuçlarını takip etmek amacı ile de kullanılmaktadır.

Serbest Alan İşitme Eşikleri

Serbest Alan İşitme Eşikleri Koklear implant uygulanmış bir hastanın elde ettiği kazanç miktarı

Elektroakustik Ölçümler

Immitance Audiometry İmmitance ölçümlerinin, odyolojik değerlendirmede üç önemli fonksiyonu vardır. Timpanometri Eustachi tüpü fonksiyonları Stapes refleksi (akustik refleks)

Timpanometri Timpanometri, orta kulağın geçirgenliğindeki (compliance) değişikliklerin ölçümüdür. Timpanometrede ölçülen değerler; Static compliance Tepe basıncı Dış kulak yolu hacmi

Timpanometrenin parçaları Pompa: Dış kulak yolundaki hava basıncını –200 ile +400 daPa arasında değiştirir. Hoparlör: Bir AGC devresi ile dış kulak yolundaki prob tonun (226 Hz) 85 dB SPL şiddet düzeyinde sabit kalmasını sağlar Mikrofon: 226 Hz band pass filtre kullanılır. Dış kulak yolunda, prob tonun şiddetini ölçer.

Timpanometri

Timpanogram tipleri

Akustik Refleksler Akustik refleks ani ve yüksek seslere karşı oluşan otomatik sinirsel bir reflekstir. Ani ses karşısında stapes kasının kasılması, stapesin tabanını oval pencereden uzaklaştırır, kemik zincirin katılığı artar ve özellikle alçak frekanslarda iç kulağa ses geçişi azalır.

Akustik Refleksler Akustik refleks ölçümü, Orta kulak patolojileri Koklear patolojiler 8. sinir patolojiler 7. sinir patolojileri hakkında fikir verir.

Akustik Refleksler

Odyolojide Fizyolojik Ölçümler

Otoakustik Emisyonlar Otoakustik emisyonlar, kokleada dış tüy hücreleri tarafından oluşturulan, orta kulak ve dış kulak yoluna doğru yayılan düşük şiddetli sslerdir. Dış kulak yoluna yerleştirilen bir mikrofonla toplanabilirler. Kokleanın amplifikasyon fonksiyonu ile ilgilidirler.

Koklear Amplifikasyon Dış tüy hücreleri hareketli bir sisteme sahiptirler ve ürettikleri titreşim kuvveti ilerleyen dalganın baziler membran üzerindeki peak noktasında vibrasyonun kuvvetini arttırır ve koklea içinde ayrı bir ses kaynağı gibi davranır ( Koklear amplifikasyon). Koklear amplifikasyon sağlıklı kokleada, nonlinear davranış baziler membran davranışı, alçak şiddet ses uyarını girişinde işitme hassasiyetinde artış ve akustik stimülasyonun ince frekans analizini sağlar.

Koklear Amplifikasyon

Otoakustik Emisyonlar

OAE’ların klinik kullanımı OAE testinin birincil amacı kokleanın özellikle de dış saç hücrelerinin fonksiyonunu test (1) İşitme taraması (2) Sınırlı bir aralıkta işitme hassasiyetini ölçmekte. (3) Sensorinöral işitme kaybının sensör ve nöral komponentlerinin ayırt edici tanısında (4) Fonksiyonel işitme kaybının test edilmesinde.

OAE’ların Tipleri

Otoakustik Emisyonlar

Elektrofizyolojik Ölçümler

Auditory Evoked Responses

ABR ( Auditory Brainstem Responses) İşitsel uyaran ile kayıt yapılır. 8. sinir ve beyin sapındaki işitsel yapılardan kaynaklanan küçük voltajlardan oluşur. Kayıt için nöronların senkronizasyonu gereklidir. Kayıt kafa üstüne konan elektrotlarla yapılır.

ABR ( Auditory Brainstem Responses) ABR, klinikte periferik işitsel sistemin, 8.sinirin ve alt beyinsapının bütünlüğünü değerlendirmekte kullanılır. ABR bir dizi tepe noktasını (dalgalar) içerir. Nöral aktiviteyi zaman temelinde gösterir. Zamansal sapmalar “normal dışı” bir durumun göstergesi olarak kabul edilir.

ABR ( Auditory Brainstem Responses) ABR işitme siniri ve işitme yollarındaki sinir liflerinin senkronize çalışmasıyla ortaya çıkmaktadır. Senkronizasyonu bozan bir patoloji varlığında dalgalar gözlenmeyebilir, gecikmeli ya da bozuk dalga morfolojisi ile gözlenebilir.

ABR ( Auditory Brainstem Responses) Literatürde aynı anlama gelen Kısaltmalar; BERA (Brainstem Responce Audiometry) AEP (Auditory Evoked Potentials) BAEP (Brainstem Auditory Evoked Potentials)

ABR ( Auditory Brainstem Responses)

ABR’nin kullanım alanları Yenidoğan işitme taraması Davranışsal testlere koopere olamayan hastaların işitme düzeyini tahmin etme ( mental retarde, yaşlı ya da küçük çocuk, bebek...) Retrokoklear lezyon şüphesi Fonksiyonel işitme kayıpları

İşitsel nöral yollar ( Auditory Neural Pathway)

ABR (Anatomik Yeri)

Erken latans yanıtları

ABR kaydı

ABR kaydı

ABR kaydı

ABR kaydı - Ensefalit

ABR kaydı - Akustik nöroma(Pontoserebellar köşe tümörü)

ABR kaydı - Akustik nöroma(Pontoserebellar köşe tümörü)

Orta latans yanıtları : Orta beyin, talamus ve işitsel korteks düzeyindeki yanıtlardır. Geç latans yanıtları : işitsel korteks düzeyi P 300 : Korteks ve hipokampus düzeylerinde bilişsel işlemleme yansımaları olarak kabul edilir. Hastanın sese aktif dikkat gösterdiğini ve sesin işlendiğini gösterir. Mismatch negativity response: p 300’den hemen öncedir.

Elektrokokleografi ( EcoG) EcoG bir stimulus karşısında iç kulak ve işitme sinirinde oluşan potansiyelleri kaydeder. ( koklear mikrofonik, sumasyon potansiyelleri, aksiyon potansiyelleri). İç kulak hastalıklarının araştırılmasında önemli bir elektirksel uyarılmış potansiyel testidir. Kayıt elektrodu kulak kanalının derinine, timpanik membrana yakın yerleştirilir.

İŞİTME CİHAZLARI ve İŞİTME TEKNOLOJİLERİ

İşitme cihazları Sesi amplifiye ve modifiye eden elektroakustik cihazlardır.

Ne zaman işitme cihazı? Sensorinöral ve medikal/cerrahi olarak tedavi edilemeyen işitme kayıplarının habilitasyonu/rehabilaitasyonu için kullanılırlar.

İşitme cihazı tipleri A-Hava yolu işitme cihazları 1. Kulak arkası ( Behind The Ear)(BTE ) 2. Kulak içi ( In The Ear)( ITE) 3. Kanal İçi (In The Canal) (ITC) 4. Komple Kanla içi( Completely In The Canal)( CIC) 5. Receiver In The Canal(RITE) 6. Gözlük Tipi 7. Cep Tipi

İşitme cihazı tipleri B-Kemik Yolu işitme Cihazları 1. Gözlük Tipi 2. Baş bandı ile kullanılan cep tipi

İşitme Cihazının Temel Parçaları Mikrofon : Akustik sinyali elektrik sinyaline dönüştürür.bazı işitme cihazlarında birden çok mikrofon vardır. Amfi (amplifier): Elektriksel sinyallerin gücünü arttırmak için kullanılan cihazdır. Alıcı (Receiver): Elektriksel sinyali tekrar ses dalgasına dönüştürür ve kulağa yönlendirir. Pil (Battery). Cihaz için gereken enerjiyi sağlar.

İşitme Cihazının Temel Parçaları

İşitme Cihazının Temel Parçaları

Analog İşitme Cihazı-Dijital İşitme Cihazı Analog işitme cihazı lineer çalışır. Kulak ise nonlineer. Dijital işitme cihazı yazılımlar ve donatılar kullanarak sesi fizyolojik filtrelere benzer şekilde işlemden geçirerek kulağa verir.

Dijital İşitme Cihazı Hedef kazanç eğrisi Kanal ve bant ( eşik, kompresyon oranı ve hızı) Gürültü bastırma Frekans kaydırma Çift mikrofon

İşitme Cihazı Seçimi

İşitme testleri sonuçları

İşitme testleri sonuçları

İşitme testleri sonuçları

İşitme Testleri Sonuçları- İmplante Edilebilen İşitme Cihazları

İşitme Testleri Sonuçları – Orta kulak İmplantı

İşitme Testleri Sonuçları - Koklear İmplant

İşitme Testleri Sonuçları - Birleşik Elektrik Akustik Stimülasyon

İşitme Testleri Sonuçları - Konuşmayı ayırt etme skoru Düşük konuşmayı ayırt etme skoru Çift mikrofon Bilateral işitme cihazı ...

Yaşam şekli Farklı dinleme ortamları Hastanın fiziksel özellikleri

Tercihler Görüntü Manuel kontroller Daha uzun pil ömrü Fiyat

Yardımcı dinleme araçları FM Sistemleri TV Infrared (kızılötesi) Dinleme Sistemleri

Yardımcı dinleme araçları

Yardımcı dinleme araçları Televizyon ve işitme cihazı arasında kablosuz bağlantı

Yardımcı dinleme araçları Pocket Talker (Portatif ses yükseltici)

Yardımcı dinleme araçları Shake Awake alarm clock and Alertmaster Systems (for alerting to doorbells, crying babies, etc).

Yardımcı dinleme araçları Connect to PC Connect to phone Connect to TV Connect to MP3