BAŞ DÖNMESİ ve SERSEMLİK HİSSİ 06.05.2014 Dr.Günay YILDIZ

Baş dönmesi (vertigo); hareket olmaksızın rotasyon ya da dönme şeklinde hareket algısıdır. Bayılma (senkop); kendi kendine düzelen postural tonus kaybıyla birlikte geçici bilinç kaybıdır. Bayılayazma; bilinç kaybından hemen önceki sersemlik, bayılma hissidir. Psikiyatrik sersemlik hissi; vestibüler fonksiyon bozukluğuna bağlı olmayan, psikiyatrik belirtilerin eşliğinde ortaya çıkan sersemlik hissidir. Dengesizlik; dengeyi koruyamama veya yürürken dalgalanma hissidir.

Patofizyoloji Vücudun bulunduğu ortama uyumu için görsel, propriyoseptif ve vestibüler sistemlerden gelen uyarıların koordinasyonuna ihtiyacı vardır. Bu duyulardan iki ya da üçünün uyumsuzluğu vertigo veya dizzinessa yol açar.

Patofizyoloji Görsel uyaranlar uzaydaki oryantasyonu sağlar. Proprioseptif uyarılar vücut hareketlerini ve başın vücuda göre pozisyonunu anlamamızı sağlar. Vestibüler sistem otolitler yoluyla vücudun yerçekimine göre yönelimini gösterir. ***Asimetrik vestibüler duyu ya da SSS’de asimetrik integrasyon vertigonun temel patofizyolojisidir;genellikle çift taraflı hasarlar baş dönmesi yaratmaz ancak bedensel ya da yürüyüşte kararsızlığa yol açar.

Patofizyoloji Denge üç aşamada gerçekleşir 1- Bilgilendirme ; gözler, vestibüler sistem, proprioseptif sistem 2- Bilgilerin denge merkezinde algılanması ve hazırlanması, 3- Uygulama ; göz, ekstremite kasları.

Patofizyoloji Bu aşamaların sonucunda vücudun ağırlık merkezi dururken ya da hareket halinde dayanma düzlemi içinde tutulur: DENGE.......

Patofizyoloji Baş dönmesi ve sersemlik hissinin sıklığı görme keskinliği,propriyosepsiyon ve vestibüler algıda azalmaya bağlı yaşla birlikte artar. Semisirküler kanallarda otokonialardaki artış BPPV riskini artırır. Aldıkları ilaçların da etkisiyle dizzines sık görülebilir.

Klinik Periferik ve santral olarak ikiye ayrılır. Periferik vertigo, vestibüler yapılardan ve sekizinci kranial sinir bozukluğundan kaynaklanır.Daha gürültülüdür;ancak nadiren hayatı tehdit eder. Santral vertigo, beyinsapı, serebellum gibi santral yapılardan kaynaklanır.Daha yavaş seyirlidir(inme-serebellar hemoraji dışında);ancak sonuçları ciddidir.

Tablo bas donmesının etyolojık sınıflaması

PERİFERİK SANTRAL Başlangıç Ani Ani-Yavaş Şiddet Yoğun dönme Az yoğun Patern Paroksismal Sürekli Pozisyon İlgisi Evet Değişken Bulantı Kusma Sık Değişken-Az Nistagmus Rot-Vert-Horz. Vertikal Yorulma Hayır Kulak Semptomu Olabilir Olmaz Kulak Muayenesi Bozuk Olabilir Normal MSS Bulgusu Yok Genellikle Var

Öykü Vertigo? Dizzines? Bayılayazma? Santral? Periferik? Hastanın gerçek yakınması? Vertigo? Dizzines? Bayılayazma? İlk epizod mutlaka ayrıntılı sorgulanmalı,ancak hasta yönlendirilmeden… Gerçek vertigo ise: Santral? Periferik?

Öykü mutlaka santral vertigo açısından değerlendirilmelidirler. HT kardiyovasküler hastalığı olan yaşlı hastalar, inme için diğer risk faktörlerini barındıranlar, warfarin kullanan hastalar, mutlaka santral vertigo açısından değerlendirilmelidirler.

Öykü Epizodik – sürekli (Vestibülopatilerin çoğu epizodiktir) Atağın süresi Atağın sıklığı Baş hareketleri ile ilişkisi İndükleyen spesifik hareket (yatakta bir tarafa dönme) Eşlik eden kulak şikayetleri( Tinnitus, İşitme kaybı ,Dolgunluk Otore) Bulantı , kusma Bilinç kaybı (santral patolojiler)

Öykü Dizartri, diplopi, parestezi (Vertebrobaziler yetmezlik) Terleme, dispne, çarpıntı (Panik atak) Başağrısı, aura (migren) Travma hikayesi (BPPV, Perilenf fistülü, Beyinsapı kontüzyonu) Kullandığı ilaçlar Otolojik cerrahi hikayesi Kardiovasküler hst risk faktörleri ( Hipertansiyon, DM, Sigara, HPL ) Diğer hastalıklar (tiroid, otoimmun, hematolojik…)

Öykü Vertigo süre paternleri Sürekli vertigo................Nöronal lezyon, ototoksisite Birkaç gün/hafta.............Vestibüler nörinit, 1-24 saatlik atak.............Ménière hastalığı 10-30 sn. lik atak............BPPV 1-2 sn. lik atak................Santral patoloji, postural hipotansiyon Progresif vertigo..............Santral patoloji,intrakraniyal tümör Günler / haftalar içinde düzelme...........Periferik patoloji

Öykü Vertigoya eşlik eden belirtiler Baş pozisyonunun değişimi...........BPPV Unil. işitme kaybı, tinnitus..............Akustik nöroma, labirentit Yürüyüş bozukluğu........................Motor nöron hastalığı Terleme, bulantı, kusma................Periferik / santral lezyon Depresyon, hiperventilasyon.........Psikiyatrik, psikoorganik Bilinç kaybı....................................Epilepsi Aura...............................................Migren Baş-boyun ağrısı............................Servikal-santral patoloji

Öykü Vertigoya eşlik eden belirtiler Tinnitus…………………Akustik Nörinom, Meniere Kulakta Dolgunluk …… Meniere, servikal vertigo, östaki tüp disfonksiyonu, Kulak akıntısı..................Kr. Otitis Media, labirentit Otalji ………… …………Otitik, Servikal, Otik Zona, Menenji Diplopi …………………..Santral Yüzde his kusuru ………Akustik Nörinom  Travma...........................Labirent fistülü, temporal kırık

Fizik Muayene Vital bulgular Otoskopi Otit, kolesteatom Pnömotik otoskopi…hava verilmesiyle oluşan nistagmus ve baş dönmesi iç kulak fistülleri için tanısal Duyma testleri…fısıldama,Weber-Rinne Tam nörolojik muayene…

Fizik Muayene Nistagmus, vertigonun en önemli objektif bulgusudur. Varsa yönü, biçimi Vertikal, rotatuar, horizontal. Odaklanmayla inhibe oluyor mu? Odaklanma kalkınca ne kadar aktive oluyor? Belirgin yana bakışta(end-point nistagmus) birkaç atımlık nistagmus normal.

Fizik Muayene Nistagmusun hızlı fazı korteks kaynaklıdır ve düzeltici bir hareket olarak ortaya çıkar. Yavaş fazı semisirküler kanallarının uyarılmasıyla göz hareketini uzaklaştırıcı bir etki ortaya çıkarır. Hızlı faza göre isimlendirilir. Etkilenen taraf sabit pozisyona alındığında nistagmus uyarılır, rotasyonla beraber vertikal ya da horizontaldir. Tek başına vertikal nistagmus(rotasyonel komponent olmadan) beyinsapı patolojisini işaret eder.

Nistagmusun Karakteri PERİFERİK Çabuk yorulur, Fiksasyonla inhibe olur, 48 saat içinde geriler, Stimulustan sonra latent dönem vardır, Tek yönlü, Horizontal ya da rotatuar, SANTRAL İnhibe olmaz, Fiksasyonda devam eder, Uzamış vertigoda 48 saat içinde gerilemez, Stimulustan hemen sonra başlar, Sıklıkla iki yönlü, Vertikal, horizontal, rotatuar olabilir.

Tanı…. Tanısal Testler ? Anamnez & Fizik muayene Laboratuar & Görüntüleme Tanısal Testler ?

Laboratuvar-Görüntüleme Labirintit  Hemogram, kan kültürü, Bayılayazma  Hemogram, EKG, Holter, glikoz, elektrolitler, BFT,masa tilt testi Yaşlı ve dizziness  Hemogram,elektrolitler, BFT, glikoz Kafa travması  BBT Santral vertigo  BBT, MRG Vertebral arter diseksiyonu  MR Vertebrobaziller yetmezlik  Karotis Doppler,MR-MRA

Sekıl 164.2

Periferik vertigo nedenleri Bening paroksismal pozisyonel vertigo Meniere hastalığı Perilenfatik fistül Vestibular nöronitis Vestibular gangliyonitis Labirentitis Ototoksik ilaçlar 8.sinir lezyonları Serebellopontin köşe tümörleri Posttravmatik vertigo Koklear implantasyonu takiben

Santral vertigo nedenleri Serebellar hemoraji ve infarklar Wallenberg Sendromu Vertebra basiller yetmezlik ( VBY ) Vertebral arter diseksiyonu Multibl Skleroz Tümörler Basiller migrene bağlı baş dönmesi

Fizyolojik vertigo Görsel,proprioseptif ve vestibüler algılar arasındaki uyumsuzluktan ortaya çıkan patolojik olmayan baş dönmesi tipidir. Film izlerken, alışveriş yaparken, duvar kağıdı ya da karmaşık yer döşemesine bakarken… Asimetrik dengesizlik durumu oluşur ve kompanzasyon aynı hızda gerçekleşmediği için bir süre baş dönmesi meydana gelir.

BPPV Baş hareketleriyle tetiklenen iç kulaktaki mekanik soruna bağlı geçici vertigo. En kabul gören teori kanalolitiazis…. Posterior semisirküler kanalda tıkanıklık olur ve otokonialar,yaşla,kafa travmasıyla veya labirent hastalıkları yüzünden utriküler makuladan ayrılır.Partiküller etrafını saran endolenften daha ağır olduğu için endolenf sisteminin en bağımlı kısmı olan post.semisirküler kanalların uzun kolunda birikme eğilimindedirler.Baş pozisyonuyla partiküller yer değiştirir ve baş hareketleriyle hidrostatik etki oluşarak dengeyi bozar. Hareket yoksa hasta rahattır.

BPPV 50’li yaşların ortasında sıktır. Kadın erkek oranı 2/1. Ani başlar Yatakta dönerken, başın ani çevrilmesi. Semptomlar yorulur: Sabahları kötü, akşam iyi. FM doğaldır.

BPPV BPPV’yi Destekleyen Bulgular Tetikleyici baş hareketiyle nistagmusun başlangıcı arasında 30sn.dan çok gecikme süresi olması, Nistagmusun şiddeti azalmaya başlamadan önce tepe seviyeye ulaşması, Baş dönmesi ve nistagmus 5-40sn.de düzelmesi, Hasta başaşağı yatırılırken oluşan unilat.nistagmusun,hasta kaldırılırken yön değiştirmesi, Tekrarlayan baş hareketleri hem baş dönmesinin hem de nistagmusun hafiflemesine ve yorulmasına neden olur.

BPPV Tanısal Manevralar Etkilenen Kanal Sıklık % Tanısal Manevra Nistagmus Yönü (hızlı faza göre) Posterior 85 Dix- Hallpike, etkilenen kulak aşağıda Upbeat, etkilenen kulak aşağıda Horizontal 10-17 Supine Roll Test (Pagnini-McClure Test) Horizontal, baş hareket ettirilince yön değiştirir. Anterior 1 Dix-Hallpike, etkilenen kulak yukarıda Downbeating, beyin sapı ve serebellar lezyon düşündürür.

BPPV Dix –HallpikeTesti BPPV tanısında yardımcıdır. Servikal spondiloz ve karotis üfürümü olan hastalarda yapılmamalıdır. Test öncesi 50 mg dimenhydrinate İV/İM baş dönmesini azaltırken, nistagmusu inhibe etmez. Hastalara baş dönmesinin artacağı söylenmelidir.

BPPV Dix –HallpikeTesti Hasta oturur pozisyondan supin pozisyona getirilir, Baş 45 derece yana 20 derece arkaya yatırılır (30 sn periodlarla), 10- 15 sn latent periottan sonra nistagmus olur. Pozitif test lezyon olan tarafı gösterir.

BPPV Dix-Hallpike Testi Video 1D:\KİTAB-ÜL ACÜL\vertigo manevralar\1)dix-hallpike.FLV

BPPV Horizontal kanal değerlendirilir. Supine Roll Test (Pagnini-McClure Test) Horizontal kanal değerlendirilir. Hasta supin pozisyonda yatırılır, baş sağa çevrilip nistagmus gözlenir. Baş nötral pozisyona alınır. Baş sola çevrilir ve nistagmus gözlenir. En belirgin nistagmusun gözlendiği taraftaki horizontal kanal etkilenmiştir.

Supine Roll Test (Pagnini-McClure Test) BPPV Supine Roll Test (Pagnini-McClure Test) Video 2

BPPV Tedavi İlaçla kısa süreli tedavi,tedavinin temelidir.Uzun süreli baş dönmesi olmadan sersemlik hissi olan hastalarda semptomların artmasına neden olabilir. Spesifik tedavi etyolojiye göre olmalıdır. -1. İlaç tedavisi -2. Tedavi edici manevralar -3. Vestibüler egzersizler -4. İstirahat

1. İlaç Tedavisi Amaç, Vertigoyu azaltmak, Vestibüler kompanzasyonu artırmak, Bulantı-kusma ve varsa anksiyeteyi azaltmak.

Antikolinerjik Antihistaminikler Scopalamin  Transdermal formları Antihistaminikler(H1) Astemizol  Antikolinerjik yan etki az. Dimenhidrinat Antidopaminerjik Prometazin, Metoklopramid Antihistaminiklere ve skopalamine yanıtsızlarda ikinci seçenek olarak kullanılır.

Diğer İlaçlar Ca kanal blokerleri Benzodiazepinler Antihistaminik ve antidopaminerjik etkili, Antihistaminik kontrendike olduğu veya etkisiz kaldığı durumlarda, Migren ile birlikte olan vertigolarda kullanılabilir. Benzodiazepinler Özellikle anksiyetenin eşlik ettiği vertigoda, Vestibüler kompansasyonu da inh ederler. ***Seratonin 5HT3 reseptör antagonisti ondansetron,MS,beyinsapı hastalıkları ve inatçı baş dönmelerinde kullanılmakta…

Tablo 164.5

2. Tedavi Edici Manevralar ve Vestibüler Egzersizler Epley Manevrası Semont Manevrası BBQ Roll ( Barbekü Manevrası) Brand Daroff Egzersizi

Epley Manevrası Manevraların amacı partikülleri kanal boyunca ilerletip utrikulda toplamak. AS doktorları pek aşina değil ve kesin tanı sıklıkla AS’de konulmaz. BPPV düşünülen Dix (+) hastalarda endike. Etkilenen kulak tespit edilir. Test öncesi antihistaminik/antiemetik.

Epley Manevrası Hasta dik oturur pozisyondayken başı etkilenen tarafa 45° çevrilir, Yavaşça sırtüstü yatırılır. Baş 30-45° sarkıtılır, Baş yavaşça orta hatta getirilir, Diğer tarafa 45° çevirilir, Hasta etkilenmeyen taraftaki omuz üzerinde döner, baş 45° daha çevrilir, Hasta tekrar dik olarak oturtulur.

Epley Manevrası Aşamalar yavaşça geçilmeli.(~2-5 dk) Doğru yapılıyorsa Dix testindekiyle aynı yönde nistagmus görülecektir. Diğer yöne nistagmus gelişirse manevra başarısız. Vertigo ve nistagmus geçinceye kadar birkaç kez tekrarlamak gerekebilir.

Epley Manevrası Video 3 4

Semont Manevrası Video 5-6

BBQ Roll Horizontal kanal için yapılır. Video 7 Video 8

3. Vestibüler egzersizler BPPV, kronik vertigo ve psikiyatrik dizziness’da faydalı. Brandt-Daroff. Günde 3 kez 5 tekrar. Video 9

Periferik Baş Dönmesine Neden Olan Diğer Hastalıklar

Meniere Hastalığı Koklea ve labirentte artmış endolenf aktivitesiyle ilişkili bir rahatsızlıktır. Erkek = kadınlarda. İlk atağı sıklıkla 65 yaş ve uzerinde gorulur. Hastalık başlangıcta sıklıkla tek taraflıdır fakat zamanla iki taraflı olabilir. Başlangıc anidir ve bulantı, kusma, terleme gibi belirtiler eşlik eder. Baş donmesi suresi 20 dakikadan 12 saate kadar uzayabilir. Atakların sıklığı haftada veya ayda birkac kez olarak değişir. Eşlik eden belirtiler cınlama, duyma kaybı ve bir kulakta dolgunluktur. Ataklar arasında hasta coğunlukla iyi olsa da duyma azlığı surekli olabilir. Menier hastalığının tanısı gliserol testi ve vestibuler olarak uyarılmış miyojenik potansiyellerle doğrulanır.

Perilenf Fistülu Perilenf fıstulu, orta kulaktaki pnomotik değişiklikleri vestibuler sisteme ileten yuvarlak veya oval penceredeki bir acıklıktır. Travma, enfeksiyon veya vestibuler sistemdeki ani basınc değişiklikleri bu yırtığa sebep olabilir. Ucma, tuplu dalış, şiddetli ıkınma, ağır yuk kaldırma, oksurme veya hapşırma sonrası ani gelişen baş donmesi Duyma kaybı olabilir. Tanı pnomotik otoskop ile acığa cıkan nistagmusla (Hennebert belirtisi) kesinleşir. Duyma kaybı odyolojik testlerle belirlenir. Perilenf fıstulu yonetiminde semptomatik tedavi, yatak istirahati ve cerrahi tamir icin bir KBB uzmanına yonlendirmeyi icerir. On dort gunden daha kısa sureli duyma kaybının olduğu fıstuller acil cerrahi girişimde fayda gorebilirler

Vestibuler Nöronit Vestibuler noronit, viral enfeksiyondan şuphelenilen bir rahatsızlıktır. Vestibuler noronit tipik olarak birkac gun surer ve iyileşmez. Başlangıc coğu zaman anidir Baş donmesi o kadar şiddetlidir ki hastalar gunler boyu yatak istirahatına ihtiyac duyar. Belirtiler genellikle birkac haftada gerilemeyle dramatik olarak azalır. Tek taraflı işitme kaybı ve cınlama olabilir. Hastaların 1/3’unden fazlasında pozisyonel nistagmus vardır. Vestibuler noronit semptomatik olarak tedavi edilir.

Vestibuler Gangliyonit Vestibuler gangliyonite varisella zoster gibi başlangıc enfeksiyonundan yıllar sonra reaktif hale gecebilen viruslerin sebep olduğu duşunulmektedir. Ramsey Hutıt sendromu olarak ta bilinen herpes zoster otikus, vestibuler gangliyonitle ilişkili noropatik bir hastalıktır. Sağırlık, baş donmesi ve fasiyal sinir paralizisi ile karakterizedir. Tanı dış kulak yolunda eritemli bir alanda gruplanmış vezikullerin varlığıyla kesinleştirilir. Bu hastalar kombine semptomatik tedaviile yonetilir ve vezikullerin ortaya cıktığı ilk 72 saat icinde antiviral tedavi başlanmalıdır.

Labirentit Labirentit, işitme kaybının eşlik ettiği periferik baş donmesi yaratan labirentin enfeksiyonudur. Viral kaynaklı (kızamık veya kabakulak gibi) olabilir. Fıstulize olmuş otitis media, menenjit, mastoidit ve dermoid tumor Bu hastalığın triadı; ani gelişen baş donmesi, duyma kaybı ve orta kulak bulgularıdır. Bakteriyal labirentiti olan hastalar menenjit acısından risk taşımaktadır ve antibiyotik gereksinimleri vardır. Cerrahi girişim acısından bir KBB uzmanına yonlendirilmelidirler.

8. Kraniyal Sinirin Lezyonları Menenjiomalar ve akustik norinomlar tipik sebeplerdir. Baş donmesinin başlangıcı genellikle santral dengeleme sağlanıncaya kadar basamaklı,devamlı ve sabittir. Baş donmesi genellikle işitme kaybından oncedir. Acil tanısal goruntulemeye ek olarak beyin cerrahi değerlendirmesi

Serebellopontin Köşe Tümörleri Bu tumorler akustik norinom, menenjiom ve dermoidlerdir. Aynı tarafta fasiyal gucsuzluk, korneal refleks kaybı, serebellar bulgularla birlikte işitme kaybı ve ataksinin bulunduğu bir belirtiler kumesi şeklinde gosterirler. Bu hastalarda acil tanısal goruntulemeye ek olarak beyin cerrahi değerlendirmesi

Travma Sonrası Baş Dönmesi Baş donmesi ve yuruyuş dengesizlikleri kafa yaralanmasını takiben sık karşılaşılan şikayetlerdir. Akut travma sonrası baş donmesi labirentin zarlarındaki direk yaralanmayla oluşur. Baş donmesinin başlangıcı anidir ve bulantı, kusma eşlik eder. Bu hastalarda olası temporal kemik kırıkları eşlik edebilir. Kunt kafa travmasıyla ilişkili baş donmelerinde BT veya MRG gerekir. Doğrudan labirentitle olan kafa travmalarında baş donmesi genelde birkac hafta surer. Kunt kafa travmaları ayrıca utrikuler makuladaki otokoniaları yerinden oynatarak ta BPPBD’ ye sebep olabilir. Kontuzyon sonrası sendrom yurumede dengesizlik ve dalgalı sersemlik hissiyle ilişkili olabilir. Bu durumdaki hastalara semptomatik tedavi yapılabilir. Semptomları gecmeyen hastalar ise bir uzmana yonlendirilmelidir

Ototoksisite

Santral baş dönmesine yol açan hastalıklar Beyin sapını ve serebellumu etkileyen durumlarda ortaya cıkar. Kademeli bir başlangıca sahiptir ve şiddeti hafiftir. Belirtiler pozisyonel olarak ortaya cıkmaz. Cınlama ve duyma bozukluklarıyla ilişkisi genellikle yoktur. Nistagmus daha cok dikeydir ve baş donmesi yokken bile olabilir. Dikey nistagmus beraberinde ataksi, bulanık gorme, uzun yol belirtileri,yutma gucluğu, konuşma gucluğu veya cift gorme gibi beyin sapı lezyonu belirtileri yoksa santral etiyoloji acısından patagnomonik değildir. Hastalar santral patolojilerin dışlanması icin ileri goruntuleme teknikleriyle dikkatli değerlendirilmelidir

Santral baş dönmesine yol açan hastalıklar Serebellar Kanama/İnf  Ani gelişen baş dönmesi,baş ağrısı,bulantı-kusma,gövdesel ataksi,romberg testi ve tandem yürüyüşü anormal Wallenberg syd.  Beyin sapının lat medüller infaktı,ipsilateral fasiyal uyuşukluk,kornea ref kaybı,horner syd,yutma güçlüğü,ses bozuklugu;diğer tarafta ise gövde ve exstremitede ağrı-ısı duyusu kaybı VBY  24 h kadar süren ani baş dönmesi,yutma güçlüğü,görme bozuklukları,konuşma güçlüğü,pozisyonla belirtiler artar

Santral baş dönmesine yol açan hastalıklar Vertebral AD  Boynun ani hareketleriyle tetiklenen baş ağrısı,baş dönmesini takiben Horner syd MS  Birkaç gün saat süren baş dönmesi,ataksi,optik nevrit… Neoplaziler  4.ventrikül neoplazileri,genç hastalarda ependimom,yaşlı hastalarda metastaz kaynaklı Migrenöz vertigo  Diğer nedenlerle açıklanamamış baş dönmesi,kendisinde ya da ailesinde migren öyküsü olmasıyla tanı konur.

TABURCULUK VE TAKİP Genelde, periferik baş dönmeli hastalar acil servislerde belirtiler kontrol altına alınır alınmaz taburcu edilebilirler. İlk periferik baş dönmesi atağını yaşayan tüm hastalar ileri tetkikler için aile hekimlerine veya otolaringoloğa yönlendirilmelidir. Manevralar uygulanan BPPBD’ li hastalar takip acısından KBB uzmanına yönlendirilmelidir. Baş dönmesinin santral sebeplerinden şüphelenilen hastalara acildeyken acil tanısal görüntüleme ve nöroloji veya beyin cerrahi konsültasyonu gereklidir. Ayırıcı tanıda santral baş dönmesinin daha az acil sebepleri düşünülen hastalar (multipl skleroz ve migren baş ağrısı gibi) ayaktan nöroloji konsültasyonu için yönlendirilebilirler. Bayıla yazmalı hastalar tilt testi, ekokardiyografi ve holter monitorizasyonu için ayaktan kardiyoloğa yönlendirilmiş olmalıdır. Yaşlı hastalar semptomatik koroner arter veya kapak hastalığı varsa, ritim bozukluğu sergiliyorsa, kardiyoloğa yönlendirilmiş olmalıdır. Psikojenik temeli olan ve diğer psikiyatrik belirtilerle birlikte ortaya çıkan sersemlik hissi olan hastalarda ayaktan psikiyatri konsültasyonu düşünülebilir.

Kaynaklar Tintinalli.

Teşekkürler………………