Ateşli ve Septik Çocuğa Yaklaşım Dr. Çağrı Safa Buyurgan Doç. Dr. Cem Oktay AKDENİZ ACİL TIP 18.03.2014

Ateş Çocuklarda doktora en sık başvuru nedenidir. Doktora başvuran çocukların beşte birinin ateşli olduğu, bunların %20’sinde ateşin 40°C nin üzerinde saptandığı bildirilmektedir.

aşağıdaki değerlerin üstü ATEŞ olarak kabul edilir Rektal 38.2°C Ölçüm yerine göre aşağıdaki değerlerin üstü ATEŞ olarak kabul edilir Rektal 38.2°C Timpanik 38.0°C Oral 37.8°C Aksiller 37.3°C

Ateşin Klinik Şekilleri ANAMNEZ VE FİZİK BAKI İLE TANI KONULAN Kısa süreli ateş LOKALİZE BELİRTİSİ OLMAYAN; Laboratuvar incelemeleri ile saptanabilen ateş NEDENİ BİLİNMEYEN ATEŞ

Çocuklarda en sık ateş nedenleri İnfeksiyöz Hastalıklar İnflamatuvar Hastalıklar Granülomatöz Hastalıklar Aşılar Endokrin Bozukluklar Toksinler Bazı İlaçlar Zehirlenmeler Maligniteler

AKUT ATEŞ Genellikle akut başlayan ve 1 haftadan kısa süren Rektal ≥ 38.2°C

ATEŞİN KLİNİK BULGULARI Üşüme, titreme ve yüksek ateş (bakteriyemi) Artralji, miyalji, iştahsızlık ve halsizlik Taşikardi (10 vuru/dk/0C) Takipne (2.5 solunum/dk/0C) İnleme, letarji EKG - ektopik vurular, ileti bozuklukları Proteinüri (5-10%)

Ateş yararlı mı? Tanının konmasına yardımcı olur. Ateş düşürülmeden önce hastaların değerlendirilmesi, ciddi bakteriyel enfeksiyon gelişecek grubu belirlemede daha faydalı

Akut Ateşli çocuğun değerlendirilmesi Koch WC. Current Pediatric Therapy 2002:223 Yakınmalar Çocukta yansıma yakınmalarına dikkat ! Öykü Hastalıkla temas öyküsü unutulmamalı ! Fizik İnceleme Vital bulgular: * Ateş, nabız, solunum, kan basıncı, * Genel durum, bilinç ve davranış durumu * Hidrasyon, kapiller yeniden dolum süresi * Peteşi ve döküntüler

Akut Ateşli çocuğun değerlendirilmesi Yaş Genel durum (Letarjik, siyanotik, dolaşımı bozuk, hipoventilasyonlu veya hiperventilasyonlu) hastaneye yatır

Yenidoğan Enfeksiyonlara karşı febril yanıt oluşturma oranı düşüktür (%50,immünyetersizlik) Ateş yüksekliği dışında patolojik bulgu yoksa, ateşin enfeksiyona bağlı olma olasılığı çok düşüktür. - Yüksek çevre ısısı - Dehidratasyon olabilir.

Ateşli yenidoğan SEPSİS!!! Hastaneye yatırılır Patolojik bulgu varsa, Ortam ısısı yüksek değilse, Ateş 1 saatten uzun sürüyorsa sepsis * Tam kan sayımı, Kan kültürü * İdrar incelemesi, İdrar kültürü * Akciğer grafisi * Lomber ponksiyon Antibiyotik başlanır Baraff LJ. Ann Emerg Med 2003; 42: 546-9.

Yenidoğanda ateş nedeni olan infeksiyonlar En sık karşılaşılan patojenler B grubu streptokok E. coli ve diğer Gram (-) basiller Listeria monocytogenes listeria monocytogenes için muhakkak ampisilin başlanmalıdır! kültürler antibiyotik başlanmadan önce alınmalıdır!

1-3 aylık ateşli bebek Toksik görünümlü İyi görünümlü Risk kriterleri (sepsis tetkikleri rutin değil,semptoma yönelik olmalıdır) Toksik görünümlü İyi görünümlü Risk kriterleri Hastaneye yatır Kan, idrar kültürü Lomber ponksiyon Parenteral ampirik antibiyotik

1-3 aylık ateşli bebek Düşük risk kriterleri (Rochester kriterleri) iyi görünümlü, term bebek Perinatal dönemde antibiyotik kullanımı yok Açıklanamayan hiperbilirubinemi öyküsü yok Hospitalizasyon öyküsü yok Lökosit: 5000-15000/mm3 ANS ≤ 1500/mm3 ESR normal, CRP (-) İdrar incelemesinde ≤ 10 lökosit İshal  ≤ 5 lökosit Aile ile iletişim kolay

1-3 aylık ateşli bebek İyi görünümlü, Toksik görünümlü * Hastaneye yatır Kan, idrar kültürü Lomber ponksiyon Parenteral ampirik antibiyotik İyi görünümlü, düşük riskli bebek Toksik görünümlü Evet Hastanede veya evde ab +/- izlem Seçenek 1 Seçenek 2 Kan kültürü Kan, idrar kültür İdrar kültürü Antibiyotik başlama Lomber ponksiyon Dikkatli gözlem Parenteral antibiyotik 24 saat içinde tekrar değerlendir

1-3 aylık ateşli bebek Pozitif kan kültürü olan hastalar acil servise çağrılıp tekrar değerlendirilmelidir Meningokok ve MRSA üreyen hastalar muhakak yatırılıp parenteral ab tedavisi almalıdırlar Aksi takdirde genel durumu iyi, afebril çocuğun mevcut antibiyoterapisini tamamlamalıdır.

3-36 aylık ateşli çocuk Toksik görünümlü Hayır Evet * Hastaneye yatır Kan, idrar kültürü Lomber ponksiyon Parenteral ampirik antibiyotik Hayır Fizik muayenede odak belirlendi mi? Uygun tedaviye başla

3-36 aylık ateşli çocuk Ateş ≥ 39oC Ateş < 39oC Toksik görünümlü olmayan, odak belirlenemeyen Ateş < 39oC Ateş ≥ 39oC Tam kan sayımı Periferik yayma CRP Tam idrar tahlili Gaita direkt bakı İzleme alınır Antipiretik verilebilir Antibiyotik başlanmaz Klinik durum kötüleşirse veya ateş ≥ 39oC ise tekrar değerlendirilir

BAKTERİYEMİ,SEPSİS VE MENENJİTTE İV AB TEDAVİ DOZLARI YAŞ GRUBU BAKTERİYEMİ SEPSİS MENENJİT İLK AY > 38 ATEŞ NEONATAL (0-28 GÜN) HEPSİ SEPSİ GİBİ DÜŞÜNÜLMELİ. SEPSİS TESTLERİ VE AB UYGULANMALI AMPİSİLİN 100 MG/KG VE SEFOTAKSİM 50 MG/KG 1-3 AY > 38 ATEŞ GENÇ İNFANT (29-90 GÜN) SX A YÖNELİK SEPSİS TESTLERİ. HEPSİ RUTİN DEĞİL. YATARAK VEYA EVDEN AB +/- TAKİP SEFTRİAKSON 50 MG/KG VEYA SEFTRİAKSON 50 MG/KG VE GEREKİRSE VANKOMİSİN 15 MG/KG AMPİSİLİN 100 MG/KG VE SEFOTAKSİM 100 MG/KG SEFTRİAKSON 100 MG/KG VE VANKOMİSİN 15 MG/KG > 3 AY VE < 36 AY > 39 ATEŞ BÜYÜK İNFANT VE ÇOCUK (90 GÜN ÜZERİ) PNÖMONİ VE İYE ÖN PLANDA SEFOTAKSİM 50 MG/KG SEFOTAKSİM 100 MG/KG

Ateş Fobisi Ateş karşısında birçok ailede görülen, bazen hekimi de etkileyen panik ve telaş hali  Gereksiz, zararlı uygulamalar

Ateş Fobisi Ailelerin %94’ü ateşin çocuğa zarar vereceğine, %63’ü havale geçirme ve diğer ciddi sağlık problemlerine yol açacağına, %18’i ise beyin hasarına yol açacağına inanmaktadır. Ailelerin büyük bir kısmı ateşin hemen düşürülmesi gerektiği fikrindedir.

ODAĞI ve NEDENİ BİLİNMEYEN ATEŞ

Çocuklarda Nedeni bilinmeyen Ateş Etiyolojisi-1   Çocuklar % Yetişkinler % İnfeksiyon 45-50 25-30 Kollajen Doku Hastalığı 20-25 15-20 Malignite 10-15 Diğer nedenler Tanı Konulamayan 6 yaşın altındaki çocuklarda infeksiyöz nedenler daha sıklıkla FUO nedenidir.(% 30-40 infeksiyöz, % 5 kollajen doku hastalığı) 6 yaşın üzerindeki çocuklarda ise kollajen doku hastalığının yüzdesi daha artmaktadır. (% ~20 infeksiyöz, % 15-20 kollajen doku hastalığı)

Nedeni Bilinmeyen Ateşli Çocuğun Değerlendirilmesi Enfeksiyonların, Kollajen-Vasküler hastalıklarının atipik klinik formları görülmektedir. ATEŞİN SÜRESİ UZADIKÇA ENFEKSİYÖZ NEDEN OLASILIĞI AZALIR.

YAŞA GÖRE DEĞERLENDİRME 6 yaşa kadar Enfeksiyon Üst solunum yolu enf. Üriner sistem enf. Sistemik viral enf. Tüberküloz 6-16 yaş arası Kollagen-vasküler hastalıklar Barsak enfeksiyonları Akut eklem romatizması Tüberküloz

Ateş Ne Zaman Düşürülmeli? Ateş < 39 OC, fiziksel rahatsızlık varsa, Ateş > 39 OC Malnutrisyon, Kalp yetmezliği, Ağır akciğer hastalığı Ateşe bağlı tekrarlayan konvulsiyon olan çocuklarda

Ateşi düşürmek için Destek Tedavi Ortam ısının ayarlanması Bol sıvı verilmesi Yeterli kalori sağlanması Ilık duş

İlaç Tedavisi (Antipiretikler) Semptomatik düzelme sağlar Ateş tedavisinde en büyük yanlışlık Antibiyotiklerin antipiretik gibi kullanılmasıdır.

Antipiretik İlaçlar Altta yatan enfeksiyon hastalığının süresini ve etkilerini değiştirmez Asetil salisilik asit Asetaminofen İbuprofen Metamizol Nimesulid

Asetilsalisilik asit (Aspirin) Babyprin 80mg tab. Ataspin 80mg tab. Aspirin 100mg, 500mg tab. Coraspin 100mg, 300mg tab. Ecopirin 100mg, 150mg, 300mg, 500mg tab.

Asetaminofen(Parasetamol) Calpol 120mg süsp Geralgine 120mg süsp Gripin 120mg süsp Minoset 120mg süsp Noral 120mg süsp Paracetamol 120mg süsp Tamol 120mg süsp Para-nox 120mg süsp, 120mg supp. Paroma 50mg, 125mg poşet Termalgine 120mg süsp, 100mg supp. Tylol 120mg süsp, 120mg supp. Vermidon 160mg süsp --------

İbuprofen Dolven 100mg şurup İbufen 100mg şurup Pedifen 100mg şurup Ultrafen 100mg şurup

Metamizol (Dipiron) Adepiron 250mg/5ml şurup Baralgine-M 500mg/ml(30damla) Geralgine 250mg/5ml şurup Novalgin 50mg/mlşurup, 500mg/ml(30damla)

Nimesulid Coxulid 100mg tab. Mesulid 100mg granül, 100mg tab. Motival 100mg tab. Nimes 100mg poşet, 100mg tab.

Rutinde önerilen tedavi Elbiselerin ve örtülerin çıkarılmasi ile radyasyon yoluyla ısı kaybedilmesi 4-6 saat arayla parasetamol 15 mg/kg PO/PR (maksimum doz 80 mg/kg/gün) >1 yaş çocuklara 6-8 saatte bir ibuprofen 10 mg/kg PO (maksimum doz 40 mg/kg/gün). Parasetamolle beraber verilebilir.

Öneri olarak ‘Asetaminofen ve İbuprofen’ ikisi de güvenilir ve etkilidir. Birinci tercih ASETAMİNOFEN ibuprofen problemli vakalar için saklı tutulması daha uygun olabilir.

SEPSİS Klinik kanıtı olan ve bakteriyemi ile giden sistemik infeksiyon Çeşitli sistemik semptomlar ateş, letarji, zayıf beslenme, irritabilite, hipotoni taşikardi, hipotansiyon, hipotermi, met.asidoz, takipne periferik geri dolumun uzaması, nabız değişiklikleri, oligüri solunum yetmezliği,bradikardi

SEPSİSTE TANI Klinik bulgular ve pozitif kan kültürü Sepsis kriterleri Toksik görünen tüm bebekler Sepsis testleri !!! Serum laktat düzeyi prognozda önemli!!!

SEPSİSTE BAKIM VE TABURCULUK ABC İv sf bolus 20 ml/kg, 100 ml/kg’ a kadar Hipoglisemi için küçük infant 4-5 ml/kg % 10 dx, büyük infant ve çocuk için 2 ml/kg % 25 dx Dopamin 5-20 mcg/kg/dk, NE 0.1-0.2 mcg/kg/dk

SEPSİSTE BAKIM VE TABURCULUK Lomper fonksiyon girişimi başarısız olan menenjit şüpheli bir hasta menenjit olarak kabul edilip,hidrate edilmeli ve menenjit tedavisi başlanmalı, kan ile idrar kültürleri alınmalıdır. Hidrasyon sonra lomber ponksiyon yeniden denenmelidir.

TEŞEKKÜRLER

KAYNAKLAR Tintinalli 7. baskı Ege ve Ankara Üniversitesi Çocuk Hastalıkları AD sunumları