ÇOCUKTA ANAFİLAKSİ Ahmet AKÇAY Çocuk Allerji ve Göğüs Hastalıkları

Anafilaksi FATAL seyredebilen AKUT gelişen CİDDİ SİSTEMİK alerjik bir reaksiyondur

Anafilaktik reaksiyonlar Anafilaktik – immunolojik IgE’ye bağlı Besin İlaç Böcek sokmaları Anafilaktoid-nonimmunolojik  Doğrudan mast hücreyi etkileyerek  İlaç (radyokontrast, opioidler)  Egzersiz  Dializ sırasında

Patofizyoloji Mast hücreleri ve bazofillerden medyatörlerin salınımı

Fizyopatoloji Histamin etkisi H1 ve H2 reseptörler yoluyla olur. H2 reseptör direkt vasküler kasa etki ederek etki yapar, H1 reseptör ise direkt ve NO artırarak etki eder. Vaskuler dilatasyon ile ürtiker, flushing, hipotansiyon Vasküler permaibilite artışı ile sıvı geçişi ve hipotansiyon

Kalpta Ca girişi ile kalp hızını artırır, H1 ile korener vazospazm Bronşta H1 ile bronkospasm GIS de H1 etkiyle kontraksiyon H2 resöpörle bronşlardan sekresyon ve H1 ile kontraksiyon

Hipotansiyon Vasküler geçirgenlik artışı hızla gelişir, İntravasküler volümün ekstravasküler geçişi hızla olur ve 10 dakikada vasküler volümün yarısı geçebilir. Kayıpla hipotansiyon ve kompansatuar mekanizmalar devreye girer ve Anj. 1 Anj 2 ye geçişi aktive olur. Epenefrin ve norepinefrin artışı, endotel 1 artışlı ile vazokonstruksiyon. Bu kompansatuar mekanizmaları iyi çalışmayanlarda anaflaksiye eğilim vardır.

Kompansetuar mekanizmalar endojen yükseldiği için hipotansiyon tedavisinde sıvı tedavisi önemlidir.

Semptomlar saniyeler dakikalar içinde ortaya çıkar (genelde 5-3 dakika), bazen bulguların çıkması 2 saati bulabilir (Özellikle oral alımla)

Epidemiyoloji Şiddetli anafilaksi:  Acil servis başvurularında %  Yatan hastalarda % Ölümcül anafilaksi: % Besinler  Fıstık: %20  Kuruyemişler: %14  Kabuklu deniz ürünleri: %10  Diğer: %56 İlaçlar  Amoksisilin: 40  Sefalosporinler: %15  NSAİİ: %13  Diğer: %32 Venom Lateks Moneret-Vautrin DA, et al. Allergy 2005;60:443–451.

Anafilaksi önceden tahmin edilebilir mi? HAYIR

Vaka 1 11 yaşında kız çocuğu Astım ve allerjik rinit ön tanısı ile deri prick testi yapılması için allerji laboratuvarına geliyor. Onam formu dolduruluyor ve imzalanıyor 1 yaşından beri hafif-orta astım nedeniyle takipli, zaman zaman inhale KS kullanıyor. Deri prick testi yapılıyor

Testten 10 dakika sonra ağzında sıcaklık hissi ve midesinde ağrı hissediyor. Eşlik eden döküntü veya başka görülür bir bulgusu yok Yarım saat sonra karın ağrısı şiddetleniyor.

Anafilaksi tanısı için klinik kriterler 3 kriterden birisi olmalı 1. Ani başlangıç ve deri ve/veya mukozanın tutulması VE EK OLARAK Solunum güçlüğü VE / VEYA Hipotansiyon veya hipotoni, kollaps, senkop, inkontinans 2. Hastada muhtemelen allerjik olduğu maddeyle karşılaştıktan sonra aşağıdakilerden en az iki veya daha fazlasının görülmesi Deri-mukoza tutulumu Solunum güçlüğü Hipotansiyon veya eşlik eden semptomlar Gastrointestinal semptomlar 3. Hastada daha önceden allerjisi olduğu bilinen maddeyle karşılaştıktan sonra hipotansiyon (Sampson HA, J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7)

Ürtiker, kaşıntı, anjiyoödem%88 Dispne, hışıltı, öksürük%47 Başdönmesi, senkop, hipotansiyon, taşikardi%33 Bulantı, kusma, diare, abdominal kramp%30 Flushing%46 Üst solunum yollarında ödem%56 Başağrısı%15 Rinit%16 Substernal ağrı%6 Döküntü olmadan kaşıntı%4.5 Konvülsiyon%1.5 DeShazo R, ACA Meeting, November 1993

Risk faktörleri YaşÇocuklar: En sık besinler Erişkinler: En sık ilaçlar, radyokontrast madde, anestezikler, venom CinsiyetErkek: En sık venom Kız: En sık lateks, aspirin, radyokontrast madde ve kas gevşeticiler IrkFark yok Sosyoekonomik koşullar Yüksek sosyoekonomik koşullarda fazla Alım şekliOral yoldan alımda parenteral yola göre hem sıklık hem de şiddeti düşük Alım zamanıTedavinin kesintili olarak uygulanması AtopiHem anafilaksi hem de anafilaktoid reaksiyonlar için yüksek risk Karşılaşma öyküsü Son karşılaşmadan sonra geçen süre ne kadar uzunsa reaksiyon olasılığı o kadar az Yaşanan yerKırsal kesimde şehirlere göre yüksek Hsieh FH. Anaphylaxis. In: Disease Management Project, Department of Allergy and Immunology. The Cleveland Clinic; 2004.

Çocuklarda besinlerle görülen fatal reaksiyonlar için risk faktörü ASTIM

Reaksiyonun fatal olmasına ne yol açıyor ? BİRDEN FAZLA FAKTÖRÜN BİR ARADA BULUNMASI Allerjinin ciddiyeti Allerjenin dozu Genetik yatkınlık (anjiyoödem, hipotansiyon, bronkospazm) Eşlik eden bir hastalık Birlikte kullanılan ilaç

Fatal anafilaksi için kofaktörler ACE inhibitörleri Non-allerjik fatal anafilaksi ! Beta-blokerler Mastositoz (bazal histamin  )

Vaka Ağzında sıcaklık hissi ve ciddi karın ağrısı Solunum güçlüğü: Yok Deri bulGuları: Yok TA: 50/30, KTA: 150/dak ANAFLAKSİ

Öyküde; Son birkaç saat içinde Yediği besinler, içtiği içecekler ? Egzersiz ? Böcek sokması ? Aldığı ilaçlar ? Temas ettiği maddeler ?

Hastada anafilaksi öyküsü varsa 1. Deri bulguları var mıydı? 2. Üst veya alt solunum yollarında obstrüksiyon bulgusu var mıydı? 3. Gastrointestinal bulgular var mıydı? 4. Senkop veya presenkop bulguları var mıydı?

Ayırıcı tanı Vazodepressör (vazovagal) senkop Vagusun uyarılması Vazodilatasyon Bradikardi Hipotansiyon Bilinç kaybı Solukluk, halsizlik Bulantı, kusma, terleme CİLT BULGULARI YOKTUR

Flushing yapan nedenler Islak Flashing: Terlemeyle birlikte olan Vazovagal, postmenopoz sendrom Kuru Flashing: Terleme olmadan flushing (Karsinoid sendromlar )

Ayırıcı tanı Flushing Karsinoid tümörler Otonomik epilepsi Alkole bağlı flushing Lokanta sendromları Monosodyum glutamat Sülfidler Skrombroidozis (Uskumrugillerin zehirlenmesi) Bozulmuş balık yenmesi (histamin içerir) Endojen aşırı histamin yapımı Sistemik mastositoz Bazofilik lösemi Şok Heriditer anjioödem Kapiler kaçak sendromu Progesteron anaflşaksisi

Balığa bağlı besin zehirlenmesinin anaflaksiden ayrılması Ayı masada balık yiyenlerde olması Ürtiker olmadan uzamış flushing Serum triptaz ve histamin seviyesi

Tedaviye yanıt vermeyen hipotansiyonda adrenal hemaroji akla gelmelidir.

Hızlı tanı ve erken müdahale !

ADRENALİN 1:1000 adrenalin (1 mg/ml) 0.01 mg/kg IM uyluk yan tarafından max.0.3 mg /doz gerektiğinde dakikada bir tekrarlanabilir İM yol tercih edilir, çünkü emilim SC yoldan daha iyi bulunmuştur. Uyluk yanı tercih edilir, çünkü deltoide göre daha iyi emilim görülmüştür.

EPİPEN 0.3mg / 0.3ml EPİPEN JR 0.15 mg / 0.3ml

EpiPen® and EpiPen® Jr 25°C saklanır 15°C-30°C arasında taşınabilir Latex içermez Işıktan korunmalıdır BUZDOLABINDA SAKLANMAZ Çok sıcak veya çok soğukta tutulmaz Arabanın torpido gözünde saklanmaz !

Epipen miadı geçerse ne yapmalı? Etkinlik geçen zamana göre azalabilir Buna rağmen etkilerinin bir kısmı devam ettiği için renk değişimi oluncaya ve çökelti oluşturuncaya kadar kullanılabilir.

video

Hastayı yatırır duruma getir, ayaklarını yükselt, venöz dönüşü arttır. Anafilaksiden ölenlerin hepsine oturur durumda müdahale edilmiş Pumphrey R. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004;4: Pozisyon

Havayolunu Solunumu (A,B,C) ve Dolaşımı Bilinç durumunu değerlendir Havayolunu sağla, oksijen ver.

DEĞERLENDİR!

Sıvı yükleme Iv 30 ml/kg ilk 1 saat içinde SF ver (ilk 5 dakikada 5-10 cc/kg)

Adrenalin ve sıvı replasmanına yanıt alınamaz ise; Adrenalin 1:1000’lik ml, 10 ml SF içinde birkaç dakika içinde ıv olarak veya Adrenalin 1:1000’lik 1 ml, 250 ml %5 dekstroz içinde (4 mcg/ml) 1-4 mcg/dakika (max.10 mcg/dakika) veya 0.6 x tartı (kg) = … mg adrenalin /100 ml SF içinde 1 ml/saat = 0.1 mcg/kg/dk IV damar yolu bulunamazsa sublingual yol tercih edilir.

Difenhidramin (H1 antihistamin) 1 mg/kg max.50 mg /doz ıv Ranitidine (H2 antihistamin) 1mg/kg (max. 50 mg) 20 ml %5 dekstroz içinde IV 5 dakika içinde Tek bir antihistaminik yerine kombine ver Antihistaminikler

Hışıltı İnhale beta2-agonist (Albuterol, metaproteronol): Astımdaki dozlarda İprotropium alternatif verilebilir Aminofilin (Nebulize epinefrin ve B2 agoniste cevap vermeyen hışıltıda düşün), Hipotansiyon olanda verme.

Vazopressör ajanlar Dopamin 2-20 mcg/kg/dakika ıv

Vaka Tüm tedavileri almasına rağmen tedaviye cevap vermeyen hipotansiyon devam ediyor Hastanın öyküsünde kardiyoloji polikliniğinden de takipli olduğu ve beta bloker kullandığını öğreniyoruz

Beta blokör kullananlarda anaflaksi tedavisi cevap vermez Atropin: Sadece bradikardi gelişenlerde uygulanır ve mg iv (max 2 mg) her 10 dakikada bir 2-3 kez uygulanabilir

Glukagon Pozitif inotropik ve kronotropik etki katekolamin ve resöptörlerinden bağımsızdır mcg/kg (max.1 mg IV infüzyon 5 dk) sonrasında 5-15 mcg/dakika infüzyon

Kortikosteroidler akut dönemde ETKİSİZ  Mast hücre degranülasyonu insanlarda steroidlerle inhibe edilemez  Steroidlerin akut fazda etkili olamamasının nedenini açıklayabilir Bifazik anafilakside yararlı olabilir Metilprednizolon 1-2mg/kg/doz 6 saatte bir

Tekrarlayan anafilaktik reaksiyonlar Daha önceki anafilaktik reaksiyon ciddiyse bir sonrakinin de ciddi olma şansı yüksek Daha önceki reaksiyonun ciddi seyretmemesi bir sonrakinin de ciddi olmayacağı anlamına gelmez

İlk 4-6 saat hasta gözlem altında tutulmalı ve ciddi anaflakside 24 saat gözlenmeli

Hasta tüm müdahalelere rağmen hipotansiyon düzelmiyorsa Adrenal hemoroji düşün

Tedavi ARREST HALİNDE  Yüksek doz IV epinefrin: 0.01 mg/kg, IV, 1-5 dakikada bir. Cevap yoksa IV infüzyon.  Hızlı volüm genişleticiler  Cevap yoksa atropin ve transkutanöz pacing  Resüsitasyon: Mümkün oldukça uzun

Hasta eksitus olursa

Laboratuvar bulguları Spesifik IgE Serum triptaz Serum histamin Carsinoid sendrom ve feokrositoma: serotonin, VMA

Histamin düzeyine ne zaman bakılmalı?

Serum histamin 5-10 dakikada artmaya başlar, dakika yüksek kalır. 1 saati geçmişse anlamı yoktur En iyi histamin seviyesini değerlendirme 10 dakika ile 1 saattir.

Serum triptaz Anaflaksi başlamasından dakika sonra pik yapar 5 saat kadar yüksek kalabilir En iyi triptaz ölçme zamanı anaflaksiden 1-2 saat sonradır ve 6 saati geçmemelidir Alfa ve beta triptaz var

Mastositoz Alfa triptaz bazal değeri yüksektir. Anaflakside beta triptaz artar ve alfa triptaz daha da artar. Beta-alfa triptaz toplamı/beta triptaz  <10 mastositoz yok  >20’den mastositoz

Alınan kanın serumu ayrılıp dondurulmalı veya -20 derecede saklanmalıdır.

Bifazik anaflaksi (%5) Tek aşamalı Uygun tedaviye rağmen uzayabilir saat içinde tekrarlayabilir. Steroid enjeksiyonu ile önlenemez Sonraki reaksiyon başlangıçtakinden ağır olabilir.

Genel önlemler İlaç allerji hikayesi sorgulanmalıdır Hastanın allerjik olduğu ajanlardan kaçınılmalıdır Mümkünse oral yol seçilmelidir İlaçlara doğru etiket konulmalıdır Enjeksiyon sonrası dakika gözetimde tutulmalıdır.

Riskli hastalar için önlemler Epinefrin uygulaması ve saklanması eğitilmeli Mümkün olduğu kadar beta blokör, ACE inh, monoamin inh, bazı trisiklik antidepresanlar kesilmeli İşlemler önlemler altında yapılmalıdır

AdrenalinPozisyon Oksijen Turnike Değerlendir Elektrokardiografik izlem Hastaneye transfer İV sıvı H1 ve H2 antigonistler Vazoprössörler Kortikostroidler Aminofilin Glukogon Aytropin ANAFLAKSİ B2 AGONİSTHışıltı Beta blokör alıyorsa

Anne, epipen yanımızda mı?

Prof. Dr. Hacer Ergin ve Prof. Dr. İlknur Kılıç Anabilim Dalı Başkanımız Doç. Dr. Serap Semiz Doç. Dr. Dolunay Gürses

Sayın Dr. İbrahim Topal

Asistanımız Dr Cem Becerir ve tüm çalışma arkadaşlarıma sonsuz teşekkürler…..

2008 yılının düşlerin gerçekleştiği bir yıl olması dileğiyle TEŞEKKÜR EDERİM