1 Delici ve Isırık Yaralanmaları Dr. Deniz Dedeoğlu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A.D.

2 Plan Delici yaralanmalar –Patofizyoloji –Klinik –Tanı –Tedavi –Komplikasyon –Spesifik yaralanmalar Isırık yaralanmaları

3 Delici Yaralanmaları

4 Patofizyoloji Doku yaralanması, kanama, cilt/cilt altı doku devitalizasyonu Batan cisimden ya da deriden kaynaklı organizma inokülasyonu Kolayca kapanan küçük yara Plantar yaralanmalarda % 6-11 enfeksiyon riski

5

6 Patofizyoloji Çoğunlukla gram (+) organizmalar (Staf. Aureus> staf. ve strept.) Ekleme yakın yaralanmalarda septik artrit Lastik tabanlı ayakkabılarda pseudomonas aeruginosa en sık patojen => osteomyelit Travmatik laserasyonlara göre enfeksiyon riski daha fazla

Patofizyoloji Ayağın ön tarafındaki yaralanmalar daha riskli 7

8 Delici Yaralanma Komplikasyonları için Risk Faktörleri Hasta bağımlı –Yaş –İmmün yetmezlik (DM*, HIV, steroid, KT, v.b.) –Periferik damar hastalığı Yara bağımlı –Toprak/parça kontaminasyonu –Yabancı cisim –Açık alanda olması –Ayakkabı/çorap varlığı –6 saati geçen yara** –Derin penetrasyon

9 Klinik Yaralanma zamanı Penetre olan cisim Tahta, cam, plastik > çoklu parça halinde İğne > tek parça halinde

Klinik Üzerine düşme ya da üstüne zıplama Giyilen ayakkabı Yabancı cisim hissi, yeri, derinliği Yaralanma sonrası bakım Var olan hastalıklar 10

Muayene Yüzeyelden derine doğru Dıştan görülen yaralanmanın yeri, boyutu Etrafındaki yumuşak dokunun durumu (enfeksiyon bulgusu?) Distalinde tendon, damar, sinir yaralanması; distal dokunun perfüzyonu 11

12 Tanı Düz grafiler radyoopak 1 mm’den büyük cisimleri % 90’nın üzerinde tespit eder –Organik cisimler genellikle görüntülenemez USG delici yaralanmalardaki küçük yabancı cisimlerde yararı sınırlıdır (abse?) BT MRG (metal??)

13

14 Görüntüleme Endikasyonları Direk grafi –Kırık şüphesi –Enfekte yara –Kırılmaya meyilli maddelerle yaralanma –Yabancı cisim hissi BT/MRG –Derin doku enfeksiyonu şüphesi –İnatçı ağrı olması –Tedaviye yanıtsızlık

Tedavi Kontrollü çalışma yok Klasik yara temizleme yetersiz Bazı klinisyenler oluşabilecek ciddi enfeksiyon riskine karşı agresif debridman ve irrigasyon yapsa da riski azalttığını gösteren çalışma yok Çoğu iyi seyirlidir; katastrofik komplikasyonlar nadir olarak rastlanır 15

16 Tedavi  Tetanoz profilaksisi + yüzeyel temizleme,  başvuru 6 saatten önce, komplike olmayan yaralanma Düşük basınçlı irrigasyon yara yerini temizler ve giriş deliğini görmeyi sağlar Yüksek basınçlı irrigasyon yabancı cisim ya da enfeksiyonu derine itebilir Yara debridmanının yararı yoktur

17 Tedavi Antibiyotik kullanımı –Diyabet –Ön ayak yaralanmaları –Lastik ayakkabı –Klinisyenin kararı Birinci kuşak sefalosporin, antistafilokokal penisilin ya da makrolid Antipsödomonal aktivite için siprofloksasin

18 Komplikasyon Sellülit Lokalize abse Derin doku enfeksiyonu Osteomiyelit PERSİSTE AĞRI...

19 Sellülit Yaralanma sonrası ilk 4 günde klinik olarak tespit edilir En önemli yakınma = ağrı Eritem, duyarlılık, şişlik, ısı artışı olabilir Görüntüleme 7-10 gün antibiyotik

20 Abse Çoğunlukla yabancı cisim ile ilişkili Ağrı Duyarlılık, şişlik, fluktuasyon olabilir Görüntüleme Drenaj ve sellülit eşlik ediyorsa antibiyotik

21 Derin Doku Enfeksiyonu Daha ağrılı Yara yerinin uzağında duyarlılık, ısı artışı, şişlik Görüntüleme (BT, MR) Cerrahi ve parenteral antibiyotik

22 Osteomiyelit Plantar yaralanmaların % 0.1-%2’sinde görülür Genelde 7. günden sonra başvurur Ağrı Fizik muayene yanıltıcı olarak normal olabilir Erken dönemde grafi normal olabilir Lökositoz, sedimentasyon artışı olabilir Sintigrafi en iyi tanı yöntemi Cerrahi ve parenteral antibiyotik

23 Taburculuk ve Takip Sellülit ve lokalize abse 48 saat sonra kontrole çağrılarak ayaktan takip edilir Yatış –Sistemik yanıt –Eşlik eden hastalıklar –Oral antibiyotikleri tolere edememe veya alerji –DDE ve osteomyelit > cerrahi girişim – İV AB.

24 İğne Batması Sağlık çalışanları Mekanik hasar göz ardı edilebilir Hep. A riski gözardı edilebilir Hep. B riski = %6 Hep. C riski = %2 HIV riski = %0.3 Hep. B ve HIV için profilaksi önerilir

25

26 Yüksek Basınçlı Yaralanmalar Endüstriyel alet yaralanmaları Yüksek basınç deri laserasyonu ve kemik kırıklarına sebep olabilir Doku kompartmanlarındaki ani basınç artışı vasküler yaralanma, iskemik nekroz ve gangrene neden olabilir Genelde dominant olmayan el

27 Yüksek Basınçlı Yaralanmalar Zaman ilerledikçe ağrı artar, iskemi bulguları, inflamasyon belirginleşir Tedavide gecikme amputasyon ve sakatlık riskini artırır Dıştaki küçük yaralanmaya aldanmamalı!! Nörovasküler ve tendon fonksiyonları değerlendirilmeli El cerrahi ile konsülte edilmeli

28 Yüksek Basınçlı Yaralanmalar Agresif ağrı medikasyonu, profilaktif antibiyotik ve tetanoz profilaksisi Direkt grafi Digital sinir bloğundan kaçın!! 6 saat içinde yapılan debridman amputasyon riskini azaltır Basınçlı su yaralanmaları, el cerrahisi ile konsülte edilerek konservatif izlenebilir

29

30

31

32 Garajına giden yolu boyarken kullandığı boya tabancasına bağlı

33 Epinefrin Oto Enjektör Yaralanmaları Ağrı, parestezi ve vazospazm İskemi ve tedaviye yanıt pulse oksimetri ile takip edilebilir Tedavi veya izlem? Kesin kanıt yok 6-13 saat içinde spontan rezolüsyon Etkilenen alana subkutan fentolamin ( mg) enjeksiyonu yararlı İskemi çözüldükten sonra relaps çok nadir, taburcu edilebilir

 Masaj ?  Ilık suya batırma?  Amil nitrat inhalasyonu  Metakarpal sinir bloğu  Topikal nitrogliserin  Fentolamin 5 mg/mL Fentolamin 0.5 mL + %1 lidokain 0.5 mL sc 34

35

36 Memeli Isırıkları Mekanik hasar, lokal/ sistemik enfeksiyon Genellikle evcil köpek ve kediler Çocuklarda daha ciddi yaralanma Çok sayıda veya büyük hayvan yaralanmaları ciddi olabilir Çoklu travma hastasına yaklaşım kuralları geçerli

37 Genel Yaklaşım Dikkatli muayene ve temizlik Ölü dokuların temizlenmesi Alttaki yapıların muayenesi El, yüz, perine yaralanmalarında dikkat İmmün yetmezliği olmayan hastalarda bazı ısırıklarda primer kapama.... –enfeksiyon riski %5’in altında

38 Primer Onarım Endikasyonları Yüz ve skalp 6 saat içindeki yaralanma*** (7th) Ölü doku olmayan, basit yara Altta kırık olmamalı (alt dokular hasarsız) İmmünkompromize olmamalı

39 Sekonder Onarım Yara temizliği Ölü dokuların temizlenmesi Epitel rejenerasyonu için nemli krem ile kapat saat sonra tekrar değerlendir

Immunkompremize olan hastalar ile yüksek riskli ısırıklarda primer onarım yapılmamalıdır. 40

41 Yüksek Riskli Isırıklar Kedi ya da insan Çiftlik hayvanları Maymun Derin yaralanma El ya da ayak yaralanması İmmün suprese hasta Başvuru anında enfeksiyon bulgusu varsa

42 HayvanOrganizmaAntibiyotik Kedi Pasteurella multocida Bartonella henselae (kedi tırmığı hast.) Amoksisilin-klavunat Azitromisin Köpek Pasteurella, Streptokok, Stafilakok, Capnocytophaga canimorsus Amoksisilin-klavunat İnsan Eikenella, Stafilokok, Streptokok Herpes simplex (herpetic dolama) Amoksisilin-klavunat Asiklovir/valasiklovir Fare, sincap Streptobacillus moniliformis (Kuzey Amerika) veya Spirillum minus/minor (Asya) Amoksisilin-klavunat Çiftlik hayvanları Çoklu organizmalar Brucella, Leptospira, Francisella tularensis Amoksisilin-klavunat Hastalık için spesifik Yarasa, tilki KuduzKuduz immünglobulin, aşı Maymun Herpes B virüs (Cercopithecine herpesvirüs) Asiklovir/valasiklovir Tatlı su balığı Aeromonas, Stafilokok, StreptokokKinolon/TMP-SMX Deniz balığı Vibrio, Stafilokok, StreptokokKinolon

43 Kedi ve Köpek Isırıklarında Tedavi Köpek ısırıklarının %5’inde, kedi ısırıklarının %80’inde enfeksiyon gelişir Tedbirli yaklaşım tüm yüksek riskli enfekte olmayan ısırık yaralarına profilaktik antibiyotik başlanmasıdır. (tüm kedi ısırıkları, immünkompremize hastalarda her türlü ısırık yaraları, el yaralanması, derin köpek ısırıkları ve cerrahi gerektiren tüm ısırıklar)

Kedi ve Köpek Isırıklarında Tedavi Amoksisilin/ klavulanat (kedi-köpek-insan) Penisilin V ya da ampisilin Kedi >> doksisiklin ya da sefuroksim Köpek >> klindamisin + florokinolon Sefaleksin, klindamisin tek başına kullanılmamalı (pasteurella türlerini kapsamaz) 44

45

46 Sistemik Bakteriyel Enfeksiyon Nadirdir Köpek ısırığı sonrası Capnocytophaga canimorsusa bağlı nadir fulminan bakteriyemik enfeksiyon gelişebilir Splenektomili, immunkompremize Lokal enfeksiyon eşlik etmeyebilir

47 Kedi Tırmığı Hastalığı Bartonella henselae 7-12 gün sonra ağrılı bölgesel LAP Subfebril ateş, kırgınlık, yorgunluk, başağrısı, bulantı, iştahsızlık 5 gün azitromisin Aspirasyon yapılabilir, insizyon-drenajdan kaçın %10 hastada uzak organ tutulumu

48

Kemirgen Isırıkları Enf. riskleri düşük Kuduz bulaştırmaz. Standart yara bakımı yeterli. Dikkatli olunması gereken sistemik enfeksiyon Streptobacillus moniliformis (Kuzey Amerika) - Spirillum minus/minor (Asya) Sıçan ısırığı ateşi 49 gerbil

Sıçan ısırığı ateşi Sadece ısırık değil feçes ya da salgıların yemekleri kontamine etmesi ile de bulaşabilir. 2-4 gün içinde makülopapüler, peteşial ya da purpurik döküntü. Ateş, baş ağrısı, kusma, migratuar poliartralji. Tedavisi 5-7 günlük iv penisilin; sonrası 7 günlük oral penisilin. Doksisiklin ve Tetrasiklin penisilin allerjisi olanlarda kullanılabilir. 50

51 İnsan Isırıkları Evcil hayvan ısırıklarına göre daha ciddi Genellikle geç başvuru Hepsi kontamine yara gibi tedavi edilmeli Primer kapama sonrası enfeksiyon %10 Primer kapama yüz dışındaki bölgelere uygulanmaz... Tüm ısırıklara antibiyotik verilmeli

52 Herpetik Dolama Etken HSV Distal falanksta birleşen ağrılı veziküller tipik Veziküller 3-4 haftada düzelir 7-10 oral asiklovir ya da 7-14 gün topikal asiklovir semptomları azaltır

53

54

55 Sistemik Enfeksiyon Sifiliz, kuduz, hepatit, Herpes B ve HIV Yarasa, köpek, maymun, tilki, rakun, kokarca ile kuduz bulaşabilir Herpes B virüs maymun ısırığı ile bulaşabilir, %70’e varan ölüm oranı (ensefalit) Yara temizlenmeli ve asiklovir/valasiklovir başlanmalı, enfeksiyon hastalıkları konsültasyon Tüm insan ısırıklarında hepatit ve HIV bulaş riski vardır

Kaynaklar Tintinalli Tavşandan da kuduz hastalığı geçmiyor !! Teşekkürler.. 56