PERİKARDİT ve KALP TAMPONADI Akdeniz Üniversitesi Dr. Günay Yıldız 21.10.2014

PERİKARDİT ANATOMİ Perikardiyum epikardiyumu saran seroz veya gevşek bir fıbroz membranla(visseral perikard) kalbi cevreleyen yoğun kollajen bir keseden (paryetal perikard) oluşur. Visseral ve paryetal perikard yaprakları arasında normalde 50 ml’ye kadar sıvı bulunur. Katmanları serozal yuzeyler olduğu icin ve diğer yapılara yakınlığından dolayı bircok hastalıkta tutulabilir.

PERİKARDİT PATOFİZYOLOJİ Perikarditte inflamatuar cevap olarak seröz, pürülan veya yoğun fibrinöz madde oluşabilir. Viral perikarditte – seröz – düşük volümlü – spontan resolüsyon Neoplastik, tbc ve pürülan perikariditte – geniş – eksüdatif ve hemorajik 250 ml ye kadar olan kademeli artışlar önemli klinik olarak bulgu vermez

PERİKARDİT PATOFİZYOLOJİ %60 hastada perikardial efüzyon görülmeyebilir. Ancak hızlı gelişen perikardial efüzyon sağ kalbin diastolik doluşunu engelleyerek ölüme neden olur. Perikardite bağlı tamponad tbc, neoplastik ve pürülan perikarditlerde daha sık gözlenir (%60), viralde %14 kadardır.

PERİKARDİT idiyopatik İnfeksiyoz NEDENLERİ idiyopatik İnfeksiyoz -Viral (Coxackie virus, Echovirus, HIV) - Bakteriyel (ozellikle stafilokoklar, Streptococcus pneumoniae, s hemolitik streptokoklar(akut romatizmal ateş), Mycobacterium tuberculosis) -Fungal (ozellikle Histoplasma capsulatum) Malignite (losemi, lenfoma, metastatik meme ve akciğer kanseri, melanom) ilac ilişkili (prokainamid, hidralazin) Sistemik romatolojik hastalıklar (sistemik lupus eritematozus, romatoid artrlt, skleroderma,pollarteritls nodoza, dermatomiyozlt) Radyasyon ilişkili Postmiyokardiyal infarktus (Dressier sendromu) Uremi Miksodem

PERİKARDİT KLİNİK Ateş Kırgınlık Miyalji Disfaji Göğüs ağrısı (en sık) -prekordial yada retrosternal yerleşimli (en sık) -uzanınca artan, öne eğilince azalan -keskin

PERİKARDİT KLİNİK Perikardial sürtünme sesi – en iyi oturur pozisyonda öne eğilince sternum solunda duyulur – yüksek spesifite, düşük sensivite – geçici olabilir, tekrarlayan oskültasyon önemlidir. Tamponad gelişirse: – Taşikardi – Takipne – Boyun ven dolgunluğu – Hipotansiyon – Pulsus paradoksus

PERİKARDİT TANI EKG Radyolojik değerlendirme (EKO,akciğer grafisi,BT,MR) Yardımcı testler

PERİKARDİT TANI EKG

PERİKARDİT TANI EKG EKG’de en güvenilir ayırt edici bulgu ST segment elevasyonunun T dalga amplitüdüne oranı 0,25 in üzerinde olmasıdır. AMI ile aradaki fark; Perikarditte q dalgaları ve resiprokal değişiklikler yoktur.

PERİKARDİT

PERİKARDİT

PERİKARDİT

PERİKARDİT TANI RADYOLOJİK TETKİK Akciğer grafisi sınırlı değere sahiptir. Akciğer grafisinde kalp golgesi akut perikarditte ve bazen kardiyak tamponatda normaldir. BT’nin perikardiyal efuzyonu tanımadaki duyarlılığı ekokardiyografiye benzerdir. BT ve MR tanıdan emin olunmayan durumlarda kullanışlıdır.

PERİKARDİT TANI- EKO Akut perikardit ve perikardiyal efüzyonun tanınması, doğrulanması ve takibi için seçilecek yöntemdir. Klinik olarak hasta perikardit olsa bile EKO normal olabilir.

PERİKARDİT

PERİKARDİT

PERİKARDİT

PERİKARDİT TANI-YARDIMCI TESTLER

PERİKARDİT TANI Perikarditlerin çoğu idiopatiktir. İlk değerlendirmede öykü ve fizik muayene önemlidir,şüphe durumunda TKS, sedimentasyon, troponin, biyokimya, EKG, Akc grafisi ve EKO yapılmalıdır. Perikardiyosentez kardiak tamponad veya pürülan perikarditten şüpheleniliyorsa önerilmektedir. Torasentez plevral efüzyonu olan hastalarda önerilmektedir. – Plevralsıvı adenozin deaminaz, sitoloji ve miykobakter açısından değerlendirilmeli Perikardiosentez inefektif veya tamponad tekrarlıyorsa subksifoid perikardial drenaj, histoloji ve kültür için biyopsi önerilmektedir.

PERİKARDİT TEDAVİ Tedavinin amacı; - Ağrıyı kesmek, - Rekürrens, tamponad, kronik restriktif perikardit gibi komplikasyonları önlemek.

PERİKARDİT TEDAVİ Perikardit tedavisi nedene bağlıdır . İdiyopatik ve viral kokenli perikarditlerin coğu benign seyirli olup 1-2 haftada sonlanır. Semptomlar 1-3 hafta uygulanan NSAID’lere iyi yanıt verir. Yatış coğunlukla gerekmez. Semptomlar direncli olmadığı, tekrarlamadığı ve yeni semptomlar ortaya cıkmadığı surece takip ve ekokardiyografi gerekmez. .

PERİKARDİT TEDAVİ

PERİKARDİT TEDAVİ Nadir yan etkileri, koroner arter kan akımı uzerine olumlu etkileri ve geniş doz aralığı nedeniyle ibuprofen tercih edilebilir.

PERİKARDİT YATIŞ ENDİKASYONLARI Kotu prognoz belirtecleri şunları icerir: -Ateş>38 °C, -Haftalar icinde subakut başlangıc, -İmmunsupresyon, -Oral antikoagulan kullanımı, -Eşlik eden miyokardit (yukselmiş kardiyak belirtecler ve KKY semptomları) -Geniş perikardiyal efuzyon(nonekojen alan>20 mm) . Bu risk faktorlerini taşıyan ve akciğer grafisinde kalp golgesi genişlemiş olan hastalar efuzyonun yaygınlığını ve kardiyak disfonksiyonu değerlendirmek uzere erken ekokardiyografi icin yatırılmalıdır.

PERİKARDİT

KARDİAK TAMPONAD PATOFİZYOLOJİ Perikardiyal kese icerisindeki sıvı miktarındaki artış intraperikardiyal basınc artışıyla sonuclanır. Perikardiyal hacim-basınc eğrisinin ilk kısmı düzdür.Paryetal perikard esnekliğinin sınırlarına ulaştığında eğri dik bir hal alır . Sıvı birikmeye devam ederse intraperikardiyal basınc sağ kalp boşluklarının normal dolum basınclarından daha fazla bir düzeye yükselir. Bu da ventrikuler dolumu kısıtlar ve kardiyak tamponadla sonuclanır. Tamponad : -sıvının toplanma hızı, -perikardın kompliyansı -intravaskuler volum tarafından belirlenir.

KARDİAK TAMPONAD TAMPONAD NEDENLERİ TRAVMATİK NEDENLERİ NON TRAVMATİK NEDENLER Metastatik kanser %40 Akut idiyopatik perikardit %15 Üremi %10 Bakteriyel veya tüberkuloz perikarditi %10 Kronik idiyopatik perikardit %10 Hemoraji (antikoagulan) %5 Diğer (SLE, radyasyon sonrası, miksodem, vs) %10 TRAVMATİK NEDENLERİ Ateşli silah yaralanmaları Kesici delici alet yaralanması Künt travmalar

KARDİAK TAMPONAD KLİNİK Semptomlar nonspesifiktir. Altta yatan hastalığa bağlı (ornek: üremi, tüberküloz perikarditi) eşlik eden semptomlar görülebilir. Hastalar genellikle istirahatte ve egzersizle dispneden yakınırlar.

KARDİAK TAMPONAD FİZİK MUAYNE Pulsus paradoksus >10 mmHg (%82), Taşikardi (%77), Jugüler venoz dolgunluk(%76), Azalmış kalp sesleri (%28) Hipotansiyon (%26) Hepatik venöz konjesyon ve sağ üst kadran hassasiyeti, Apikal vuru belirsiz veya hafiftir,

KARDİAK TAMPONAD FİZİK MUAYNE BECK TRİADI - düşük kan basıncı - jugüler venoz dolgunlukta artış - azalmış kalp sesleri Beck triadı bileşenleri ve pulsus paradoksus kombinasyonunda, perikardiyal efüzyonu araştırmak için yatakbaşı US ile görüntüleme hemen yapılmalıdır.

KARDİAK TAMPONAD FİZİK MUAYNE Dar nabız basıncı ile birlikte düşük sistolik arteryel kan basıncı Pulsus paradoksus olabilir.( Kalp ritmi düzenliyken inspirasyonda periferik nabızda atımların belirgin düşmesiyle paradoksal arteryel nabız varlığından söz edilir) Supin pozisyonda inspirasyon sırasında sistolik kan basıncında > 10mmHg düşüş görülür. 25 mmHg’nm üzerinde bir değer gercek tamponadı kısıtlı kardiyak dolumdan ayırır..

KARDİAK TAMPONAD TANI EKG EKG’de sıklıkla düşük voltajlı QRS kompleksleri (<0.7mV) Epikardiyum inflamasyonuna bağlı ST segment elevasyonu PR segment depresyonu görülür. Elektriksel alternans (solunum siklusundan bağımsız olarak P ve R dalga amplitüdlerinin her atımda değişmesi) klasik fakat nadir bulgudur.

KARDİAK TAMPONAD

KARDİAK TAMPONAD

KARDİAK TAMPONAD TANI PAAG Normal ya da genişlemiş kalp gölgesi Lateral göğüs grafısinde çift luceny belirtisi (epikardiyal yağ tabakasını)

KARDİAK TAMPONAD TANI EKO Tercih edilen tanısal test ekokardiyografidir. Tanımlanmış tipik ekokardiyografi bulguları: Geniş perikardiyal sıvıya ek olarak: -sağ atriyum kompresyonu, -sağ ventrikulun diyastolik kollapsı(EN KARAKTERİSTİK) -trikuspit ve mitral akım hızlarında anormal solunumsal değişkenlik -inspiratuar kollaps olmaksızın dilate vena cava inferior olarak sayılabilir.

KARDİAK TAMPONAD

KARDİAK TAMPONAD TEDAVİ Kesin tedavi ve spesifik tanı icin perikardiyosentez gereklidir. Geçici bir çözüm olarak 500-1000 mİ normal salin bolusu ile volum ekspansiyonu intravaskuler volumu arttırıp sağ kalp dolumunu rahatlatılır, ve kardiyak output ve arteriyel basıncı yukseltilebilir. Hemodinamik instabilite varsa acil serviste acil perikardiyosentez endikasyonu vardır. En uygunu kardiyak perforasyon ve koroner arter laserasyonunu önlemek icin kardiyak kateterizasyon laboratuarında ekokardiyografı kılavuzluğuyla yapmaktır. Ayrıca surekli sıvı drenajını sağlamak ve tekrar toplanmasını önlemek icin pigtail kateter yerleştirilebilir.

KARDİAK TAMPONAD TEDAVİ PERİKARDİYOSENTEZ 1. Genel önlemler alınır. 2. Gerekli malzemeleri sağlanır. 3. Hastaya uygun pozisyon verilir. 4. US’la efüzyonun en yoğun olduğu yer belirlenir ( tansdusere en yakın/cilt ve en fazla biriktiği yer). 5. İğne yönünün seçimi 6. Steril hazırlık. 7. Lokal anestetik enjeksiyonu 8. US hazırlığı. 9. Perikardial iğne girişimi. 10. Sıvı toplanması 11.Kateter çıkarılması

KARDİAK TAMPONAD PERİKARDİYOSENTEZ

KARDİAK TAMPONAD PERİKARDİYOSENTEZ

KARDİAK TAMPONAD EKO: mobildir, nispeten ucuzdur, hızlıdır, komplikasyon oranlarını azaltır.

KARDİAK TAMPONAD PERİKARDİYOSENTEZ Aort diseksiyonunu mutlak kontrendikasyon??? Göreceli kontrendikasyonlar ise; -düzeltilmemiş koagulopati, -antikoagulan tedavi, -trombositopeni -posterior yerleşimli kücük efüzyonlar

KARDİAK TAMPONAD PERİKARDİYOSENTEZ KOMPLİKASYONLARI Karaciğer, akciğer, diyafram ve GİS gibi komşu yapılara zarar verme Ventrikul perferasyonu Miyokard hasarı Koroner arter/ven laserasyonunu Aritmi Nörovasküler diğer yaralanmalar

TİNTİNALLİ…