ŞÜPHELİ ISIRIK VE KUDUZ İÇİN TIBBİ UYGULAMALAR Dr Özay AKYILDIZ

KUDUZ Nörotrop bir virüsün neden olduğu Bütün sıcak kanlı hayvanlarda görülebilen İnsanlara genellikle hayvan ısırması ile bulaşan Sonuçta yaptığı ensefalite bağlı olarak ölümle sonlanan akut bir enfeksiyon hastalığıdır

ETKEN Kuduz virüsü (Rabies virüs) Rhabdoviridea ailesinden Lipoprotein zarflı Mermi şeklinde Negatif zincirli Tek sarmallı RNA virüs

Kuduz bulaşma kaynakları Evcil hayvanlar Köpek Kedi Çiftlik hayvanları Vahşi hayvanlar Tilki,kurt,çakal,yarasa yüksek duyarlı Porsuk,rakun,tarla fareleri orta derecede duyarlı Geyik

Bulaşma yolları Isırılma Mukozalardan geçiş Nadiren İnfekte aerosollerin inhalasyonu İnfekte yarasaların idrarı ile temas Organ tx Kornea tx yolu ile geçiş bildirilmiş

PSS’den retrograt olarak MSS’ne ulaşma MSS’de çoğalma ve yayılım Yara yerinde ağrı Parestezi Progressif myelit Ensefalit Periferik sinirler yolu ile tüm vücuda yayılım(klinik belirtiler)

İnkübasyon süresini ve prognozu etkileyen durumlar İP genellikle 3-8 haftadır 4 günden 19 yıla kadar bildirilmiştir Alınan virüs miktarına Virülansına Yaranın MSS’ne yakınlığına ve bölgedeki sinir dokusunun sıklığına Yaranın büyüklüğüne Isırılan yerdeki koruyucu materyal veya elbise bulunmasına göre değişmektedir

Klinik dönemler İnkübasyon dönemi Prodromal dönem Akut faz Koma dönemi Ölüm

Tanı Histopatolojik inceleme Floresan Antikor Tekniği (FAT) İntrasitoplazmik inklüzyon cismi:Negri cisimciği Floresan Antikor Tekniği (FAT) Beyin dokusu veya tükürük bezi,kornea, saçlı deriden hazırlanan preparatlarda floresan boya ile işaretli antikorlar yardımı ile viral antijen aranır Deneme hayvanı İnokulasyonu Elektronmikroskopi İmmunperoksidaz Rapid Rabies Enzyme İmmüno Diagnosis (RREID) Rabies Tissue Culture İnfection Test (RTCIT) Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR)

TEMAS ÖNCESİ PROFLAKSİ Kuduz yönünden sürekli risk oluşturan işlerde çalışan kişilere Veteriner, hayvan bakıcıları, kuduz lab. çalışanları, orman görevlileri, korucular, hayvan besleyenler Köpek kuduzunun yüksek olup, uygun tıbbi yaklaşımın verilemeyeceği bölgelere seyahat edenlere

TEMAS ÖNCESİ PROFLAKSİ HDCV aşısı uygulanır Doz 0-7-21 veya 28. günlerde 2-3 yılda bir rapel

Temas öncesi proflaksi uygulananlarda kuduz şüpheli temasta kuduz Ig gerek yoktur 0-3. günde olmak üzere toplam 2 doz aşı uygulanır

Temas öncesi aşılama (DSÖ) Canlı kuduz virüsüne temas açısından yüksek riskli kişi grupları(lab çalışanları,veterinerler,hayvan bakıcıları,vahşi doğada çalışanlar) Eğer TSP için yeterli miktarda aşı varsa yüksek endemik bölgelerdeki çocuklar Aşı rejimi 0,7 ve 28.günlerde 3 doz aşı 1 doz ya bir standart IM aşı dozu(0,5ml ya da 1ml) ya da 0,1 ml ID’dir Erişkinlerde deltoid kas, çocuklarda uyluk anterolaterali Eşzamanlı olarak antimalaryal kemoproflaksi uygulanıyorsa, IM, ID’e tercih edilmelidir

TEMAS SONRASI PROFLAKSİ Şüpheli ısırık-temas durumlarında uygulanmaktadır Yara temizliği Aşı uygulanması RIG uygulanması

Kuduz’da temas sonrası proflaksi(DSÖ) Acil durumdur,geciktirilmemeli,ertelenmemelidir Saflaştırılmış aşı ve Ig kullanılırsa kontrendike değildir Güvenli ve efektif olduğu kanıtlanmış uygulama yolları ve aşı şemaları kullanarak uygulanmalı Yara yeri hemen yıkanmalı ve dezenfekte edilmelidir Eğer başvuru esnasında RIG mevcut değilse,ilk aşılama sonrası en fazla 7 gün geciktirilebilir Kuduzdan şüpheleniliyorsa TSP’ye başlamak için lab. sonuçları ya da köpek gözlemi beklenmemelidir

Kuduz’da temas sonrası proflaksi(DSÖ) TSP gebelik ve YD dönemlerinde kontrendike değildir Muayene ve TSP için başvuran kişiler aradan aylar geçse dahi yakın zamanda temas etmiş sayılırlar

Yara yeri temizliği Temas sonrası proflaksinin en önemli adımıdır Sabun ve su ile yıkama, ardından antiseptikle temizlik ;povidon-iyodin, iyot Tetanoz profilaksisi ve endikasyonu varsa bakteriyel enfeksiyonu önlemek için antibiyotik profilaksisi de uygulanmalıdır Yara yerine sütür atılmaz, debridman yapılmaz Ancak zorunluluk var ise sütür atılmadan önce yara yerine Ig enjekte edilir

DSÖ(nonspesifik bakım) Eğer mümkünse sütür ertelenmeli Sütür gerekli ise RIG’in lokal olarak uygulandığından emin olunmalı Antimikrobiyal ve gerekli ise tetanoz toksoidi uygulanmalıdır

Kuduz TSP modaliteleri DSÖ YARA BAKIMI Hızlı olmalı Kişi temastan çok sonra gelse dahi gereklidir 15dk boyunca bol su ve sabunla ya da sadece bol suyla derhal yıkama Etanol(700ml/L)ya da iyotlu solüsyonlar ile dezenfeksiyon

Kuduz TSP modaliteleri DSÖ (KATEGORİLER) Kategori I: Hikaye güvenilirse, temas olmadığından proflaksiye gerek yok Bütünlüğü bozulmamış deriye hayvanın dokunması ya da yalaması Kategori II: Aşı Küçük ısırıklar ya da kanama olmadan minör çizik veya sıyrıklar Kategori III: Aşı ve RIG Tek ya da çok, transdermal ısırık veya çizik Bütünlüğü bozulmuş derinin yalanması Müköz membranların salya vb. sıvılarla kontaminasyonu Yarasalarla şüpheli temas

RIG uygulanması RIG tek dozda, 1 kez uygulanır Aşılama başladığı zaman RIG uygulanmazsa aşının ilk dozundan 7 gün sonraya kadar uygulanabilir 7.günden sonra aşıya antikor yanıtı oluşacağından RIG endike degildir Önerilen insan RIG dozu 20 IU/kg, yok ise pürifiye at orijinli anti rabies serum 40 IU/kg uygulanır RIG önerilen dozun üzerinde uygulanmamalıdır, antikor yanıtını baskılayabilir Anatomik olarak uygunsa RIG’in tüm dozu yaraya veya etrafına enjekte edilmelidir Tamamı verilemediginde kalan miktar, aşı uygulanan yerden uzak bir yere IM uygulanmalıdır Aşı ile aynı enjektörde veya aynı anatomik bölgeye uygulanmamalıdır

Kuduz TSP modaliteleri DSÖ RIG UYGULANMASI(kategori III yönetiminde en önemlisi yaraya RIG uygulanmasıdır) Yaranın tabanına ve çevresine uygulayın Anatomik açıdan uygulanabilecek en fazla miktarda RIG yaranın çevresine uygulanmalıdır Eğer kalırsa aşının uygulandığı bölgeden uzağa(ör:ön uyluk) IM uygulanmalıdır

Kuduz TSP modaliteleri DSÖ RIG UYGULANMASI(kategori III yönetiminde en önemlisi yaraya RIG uygulanmasıdır) RIG miktarı:20IU/kg HRIG ya da 40IU/kg ERIG Toplam tavsiye edilen doz aşılmamalıdır RIG yoksa ilk aşılama sonrası en fazla 7 gün geciktirilebilir Hesaplanan doz yaranın tamamına yetmiyorsa SF ile 2-3 katına kadar dilüe edilebilir

Kuduz TSP modaliteleri DSÖ RIG UYGULANMASI(kategori III yönetiminde en önemlisi yaraya RIG uygulanmasıdır) ERIG uygulamadan önce deri duyarlılık testi yapılmasının bilimsel bir gerekçesi yoktur Dr, ERIG tedavisinin herhangi bir evresinde nadir de olsa anaflaksi gelişebileceğinden bu duruma hazırlıklı olmalıdır

Aşı uygulanması Temastan sonra mümkün olduğunca hemen ilk doz aşı uygulanmalıdır Kuduzda inkübasyon süresi çok değişken olduğundan temas sonrası geçen süreye bakılmaksızın aşılamaya başlanır İlave dozlar ilk aşıdan 3, 7, 14 ve 28 gün sonra olmak üzere toplam 5 doz şeklinde deltoid bölgeden IM olarak uygulanır 10 günlük gözlem süresi içinde şüpheli temasa neden olan hayvanın kuduz olmadıgı kanıtlanırsa, aşı uygulamasına son verilir

DSÖ Hücre kültürü ya da embriyonlu yumurtada hazırlanmış saflaştırılmış kuduz aşısının kullanımını şiddetle savunmakta Fare beyni de dahil olmak üzere beyin dokusu aşılarının kullanım ve üretimini terk etme eğilimini desteklemekte

Kuduz TSP için IM rejimler DSÖ Kategori II ve III için 2 IM aşı rejimi mevcuttur 5 doz IM rejimi: 0,3,7,14 ve 28. günlerde tek doz aşı yetişkinlerde deltoid bölgeye, küçük çocuklarda uyluk anterolateraline uygulanmalı 2-1-1 IM rejimi:0. gün her iki deltoid kasa birer doz aşı uygulanır,ek olarak 7. ve 21. günlerde deltoid kasa birer doz aşı daha yapılır Aşı gluteal bölgeye yapılmamalıdır

Kuduz TSP için Intradermal rejimler (DSÖ) ID uygulamada IM uygulamaya kıyasla az aşı gerektiğinden aşı ya da kaynakların az olduğu durumlar için uygundur ID uygulama gerekli aşı volümü ve ücretini %60-80 azaltmaktadır

ID TSP İLE İLGİLİ GENEL KONULAR Ekonomik ID TSP uygulama kararı,kuduz önleme ve proflaksi politikalarını belirleyen devlet kuruluşlarına kalmıştır Ulusal sağlık kuruluşları tarafından ID yolun benimsendiği yerlerde önlemler, Sağlık görevlisi eğitimi Aşının kullanıldıktan sonra saklanma koşul ve süresi Uygun hipodermik iğne ile birlikte 1ml enjektör kullanımını içermektedir

Kategori II ve III için ID TSP rejimi 2 bölge ID metodu (2-2-2-0-2) hem PVRV (Verorab) hem de PCECV (Rabipur) için ID saha başına volüm 0,1ml 0,3,7 ve 28.günlerde tek doz 0,1ml’lik aşı sağ ve sol kol gibi iki farklı lenfatik drenajı olan bölgeye ID uygulanmalıdır Aşı deride gözle görülür ve palpe edilebilir bir kabarcık oluşturmalıdır Aşı kazara subkutan ya da IM uygulanırsa ID olarak yeni bir doz daha yapılmalıdır

ID yol ve kuduz aşısı potens gereklilikleri ID yoldan güvenle uygulanabilen tüm aşıların antijenik potensi birbirine yakın olmakla birlikte min. değer olan 2,5IU/ampul’ün çok üzerindedir DSÖ’nün ID uygulanan insan kuduz aşısı için min. potens gerekliliği klinik ya da saha çalışmaları ile doğrulanmış bir değişime gerek olmadığı sürece 2,5IU’nin üzerinde artırılmamalıdır

ID YOL:yeni kuduz aşısı gereksinimleri ve eski rejimlerin benimsenmesi ID kullanımın onaylanması için NIH testi ile potent olduğu kanıtlanmalı(en az IM doz başına 2,5IU) Etkinlik veya immunojenitesi ile güvenilirliği tavsiye edilen bir TSP rejimi kullanarak ID alan başına 0,1ml ile gösterilmelidir Tavsiye edilen aşılarla etkinliği kanıtlanmış bir ID rejim kullanmayı benimseyen her ülkenin kendi populasyonunda immunojenite çalışmasını tekrar etmesine gerek yoktur

TSP için kuduz aşısının ID uygulaması için numune açıklaması Sağlık otoritelerinin TSP için ID yolu onayladığı ülkelerde, aşı üreticilerinden aşı prospektüsüne şu açıklamayı koymaları istenmektedir ‘’Bu aşı, DSÖ’nün tavsiye ettiği ID TSP rejimlerinden birinde güvenli kullanım için yeterli potense sahiptir’’

Kuduz’da temas sonrası proflaksi(DSÖ) TSP’de son verme ya da erteleme:(kuduzun endemik olduğu bölge ve ülkelerde bir istisnadır!!!) Söz konusu hayvan köpek ya da kedi ise ve TS 10 günlük gözlem boyunca sağlıklı kalırsa ya da Hayvan bir insan tarafından öldürülüp güvenilir bir lab kuduz açısından (-) olduğu kanıtlanırsa TSP’ye son verilebilir Hayvan başıboş olup yakalanamadıysa TSP’ye derhal başlanmalıdır

Kuduz’da temas sonrası proflaksi(DSÖ) Köpek ya da vahşi hayvan kuduzunun enzootik olduğu Yeterli lab izleminin olduğu Lab’dan gelen veriler ile saha deneyiminin, söz konusu türde enf olmadığını belirttiği bölgelerde yerel sağlık yöneticileri kuduz profilaksisini önermeyebilir!!!!

İmmünsüprese bireylerde kuduz TSP Yara bakımının önemi daha fazla vurgulanmalıdır Kategori II ve III için RIG yara içine derin olarak uygulanmalıdır Aşı daima yapılmalıdır ve tavsiye edilen dozlarda değişiklik önerilmemektedir Kuduz konusunda uzman bir Enf. Hastalıkları uzmanına danışılmalıdır

TSP’de kullanılan modern kuduz aşısı tipleri ve uygulama yolları arasında yerine kullanılabilirlik TSP’ye aynı modern aşıyla devam edilmesinin mümkün olmadığı durumlarda DSÖ’nün tavsiye ettiği hücre kültürü veya embriyonlu yumurta aşılarından biriyle olmak koşuluyla değişim yapılabilir TSP’de aşı immunojenitesi ve uygulama yolunun değişmesi(IM’den ID’ye geçiş) ile ilgili çalışma yapılmamıştır. Bu uygulama istisnai olmalıdır

Daha önceden aşılanmışlarda kuduz TSP Lokal yara bakımı yapılmalıdır RIG uygulanmamalıdır!!!! 2 TSP takvimi mevcuttur 0 ve 3.günlerde birer doz:1 standart IM doz(aşı tipine göre 1ml ya da 0,5ml) ya da alan başına 0,1ml ID doz Her iki kol ve uyluğa ya da supraskapular alana 0,1ml’lik 4 enjeksiyon şeklinde 4 bölge(bir defada 0.gün) ID TSP Hangisinin seçileceğine Dr, hastaya danışarak karar verir

Daha önceden aşılanmışlarda kuduz TSP TSP’nin tam verilmesi gereken kişiler Etkinliği kanıtlanmamış aşılarla temas öncesi ya da sonrası proflaksi alanlar HIV/AIDS ya da başka IS nedenlere bağlı olarak immun hafızası yeterince uzun olmayan hastalar

Rapel aşısı ve daha önceden immunize olmuş kişilerin izlenmesi Yüksek riskli alanda yaşayan genel toplum için primer kuduz aşısından sonra rapel doza gerek yoktur Tanı,araştırma ve aşı üretim lab çalışanlar ile kuduza maruz kalma açısından devamlı yüksek risk altındaki meslek sahipleri 6 ayda bir serum örneği alınması Titre 0,5IU/ml’nin altına düşerse 1 rapel doz