Doç.Dr. Burcu Örmeci Nöroloji A.D. BAŞAĞRISI Doç.Dr. Burcu Örmeci Nöroloji A.D.

Başağrısı Toplumda en çok görülen yakınma Popülasyonda %90 Hekimlerin en sık karşılaştıkları yakınma Hasta ve yakınlarının en çok etkilendiği yakınma

Baş Ağrısının Sosyo-ekonomik Boyutu Hastalığa bağlı olmayan bu “ağrılı yaşam”, kişinin özel ve sosyal yaşamını da olumsuz olarak etkiler Ev halkında hoşnutsuzluk Sosyal çevrede daha az aranan kişi İş verimi, işinde ilerlemesi ve iş gelirinde düşme Toplum genelinde iş gücü kaybı Ülke ekonomisine yük

Baş Ağrısının Sosyo-ekonomik Boyutu Migren’e bağlı ekonomik yük ABD ekonomisine yıllık yükü 1.4-17.2 milyar $ İngiliz ekonomisine yıllık yükü 280 milyon sterlin Türkiyede 50 Milyon YTL doktor ve tedavi gideri + iş gücü kaybı) Migren’e bağlı iş gücü kaybı Erkeklerde 5.6 gün Kadınlarda 6.7 gün

Başağrılarının toplumda görülüş sıklığı: Gerilim Başağrısı % 69 Migren % 7-18 Göz / sinüs hastalıkları % 8 Sistemik infeksiyon % 7 Kafa travması % 3 İlaçlar % 2 İntrakranial tümör % 1

Ağrı Nedir? Ağrı Vücudun belli bir bölgesinden kaynaklanan Ağrı reseptörlerinin (nosiseptörler) traksiyon itilme, kompresyon, inflamasyon sonucu uyarılması ile Kişinin geçmişteki deneyimleriyle de ilgili Hoş olmayan emosyonel bir duyumdur, davranış şeklidir

Ağrıya hassas yapılar Intrakranial yapılar Ekstrakranial yapılar Venöz sinüsler Kortikal venler Bazal arterler Ön, orta, arka fossa durası Ekstrakranial yapılar Skalp kasları ve damarları Orbital yapılar, nazal ve paranazal boşlukların mukozaları Dış ve orta kulak yapıları Dişler ve gingiva

Ağrıya hassas olmayan yapılar Nosiseptör bulunmayan yapılar : Beyin parankiması Pia ve araknoid Konveksiteyi örten dura Koroid pleksuslar

Genel BA mekanizmaları Major intrakranial damarların trakisyonu İntrakranial arterlerin distansiyonu veya dilatasyonu Ağrıya duyarlı yapıların yakınında inflamasyon Kranial veya servikal sinirler üzerine direk bası Saçlı deri veya boyun kaslarının uzamış kontrakisyonu Göz, kulak, burun ve sinüslerden yansıyan ağrılar

BAŞAĞRILARI; A. Primer başağrıları 1. Migren 2. Gerilim tipi başağrısı 3. Küme ve diğer otonomik trigeminal başağrıları 4. Diğer primer başağrıları

BAŞAĞRILARI; B. Sekonder başağrıları; 5. Kafa veya boyun travması ile ilgili başağrıları 6. Servikal vasküler bozukluklarla ilgili başağrıları 7. Nonvasküler intrakranial bozukluklarla ilgili başağrıları 8. Maddelerle veya bırakılmaları ile ilgili başağrıları 9. Enfeksiyonla ilgili başağrıları 10. Homoestaz bozukluklarına bağlı başağrıları 11. Kranium, boyun, göz, kulak, burun, sinüs, diş, ağız veya diğer yüz veya kranyal yapılarla ilgili baş ve yüz ağrıları 12. Psikiatrik bozukluklara bağlı başağrıları

BAŞAĞRILARI; C. Kraniyal nevraljiler, santral ve fasiyal ağrılar ve diğer başağrıları; 13. Kranial nevraljiler ve fasyal ağrının santral sebepleri 14. Diğer başağrıları, kranial nevraljiler, santral veya primer fasiyal ağrılar

BA Tanısı Ayrıntılı ÖYKÜ ve fizik muayene ile konulur Görüntüleme ve laboratuar tetkiklerinin yeri sınırlıdır

BA Sınıflama AKUT SUBAKUT KRONİK Sinüzit İnfeksiyonlar Gerilim-tipi başağrısı Migren (menenjitler-abseler) Görme kusurları Küme başağrısı Tümörler İlaçlar / toksinler Glokom Kronik SDH Servikal spondiloz Retrobulber nevrit Hidrosefali Post-travmatik Psödotümör serebri İlaçlar / toksinler Temporal arterit İCH SAK İnfeksiyonlar

PRİMER BA Altta yatan başka bir hastalık yok SEKONDER BA BA sebep olabilecek başka bir hastalıkla yakın ilişki

BA Öykü Özellikleri Ağrının ilk başlangıç yaşı veya zamanı <10 yaş, 50 yaş < Ne zaman başladı, ne kadar süredir devam ediyor Ağrının sıklığı ve atak süresi Tekrarlıyor mu?, Tekrarlama sıklığı? Atağın süresi? Sürekli mi? Ağrının lokalizasyonu Tek/çift taraflı, frontal/temporal bölgede? Göz ve çevresinde Göz arkası ve çevresine yayılan ağrı

BA Öykü Özellikleri Ağrının şiddeti ve karakteri Zonklayıcı, künt, batma-oyulma şeklinde Hafif/orta/şiddetli / rahatsız edici Ağrının gün içinde ortaya çıkış zamanı ve şekli Efor sırasında Sabahları belirgin, akşamları belirgin Sabaha karşı-uyku sırasında Uykuya başladıktan birkaç saat sonra Ağrıya eşlik eden özellikler Bulantı, ışık ve sesten rahatsız olma Gözde kızarma, kanlanma, yaşarma, burun akıntısı Ense sertliği, bulantı, kusma Ateş Epilepsi nöbetleri, nörolojik bulgular

BA Öykü Özellikleri Ağrıyı başlatan veya kötüleştiren nedenler Efor, ani baş hareketleri, öksürme, hapşırma Başın öne eğilmesi Parlak ışık, gürültü, ağır kokular,hipoglisemi Alkol Mensturasyon dönemi Stress Ağrıyı geçiren veya hafifleten nedenler Karanlık, sessiz ortam, istirahat, uyku Karotis arteri üzerine basıç uygulanması Kasların relaksasyonu

BA Öykü Özellikleri Tedaviye cevap, kullanılan ilaçlar ve ilaç alışkanlığı Analjezik ve NSAİ ilaçlara olumlu cevap Kötü ilaç kullanım alışkanlığı Ca+ kanal Blokörü, nitratlı ilaçlar Psikiyatrik özellikler ve sosyal durum Mesleği Çalışma şartları İş çevresi / aile ilişkileri / depresyon Hastanın özgeçmiş ve sistemik hastalık özellikleri HT, Dolaşım yetm. Kalp-AC hastalığı Anemi DM/hipoglisemi

BA Öykü Özellikleri Soy geçmişinde migren bulunması 1. Derece akrabada varsa risk artar Ağrının zaman içinde değişimi Giderek artan/azalan Ağrısız dönemlerde genel durum Normal? Anormal?

BA’da Fizik Muayene Vital bulgular Kan basıncı, nabız, solunum ve ateş Extrakranial yapıların değerlendirilmesi Karotis arterleri sinüsler saçlı deri arterleri servikal paraspinal kaslar Göz/göz dibi Menings iritasyon kanıtları Boyun fleksiyonunda hafif kısıtlılık da önemli olabilir

BA’da Fizik Muayene Ayrıntılı nörolojik muayene Mental durum muayenesi

Başağrısında Tehlike İşaretleri 1. Yaşam boyunca hissedilmiş olan ilk ya da en kötü akut başağrısı 2. Sistemik hastalıkla açıklanamayan ateşe eşlik eden akut başağrısı 3. Sistemik hastalıkla açıklanamayan kusmaya eşlik eden akut başağrısı 4. Önceden var olan kronik fokal nörolojik bulguların değiştiği ya da yeni fokal nörolojik bulguların eşlik ettiği başağrısı

Başağrısında Tehlike İşaretleri 5. Önceden bilinen kronik kognitif değişikliklerin dışında, mental durum anormalliklerinin eşlik ettiği başağrısı 6. Gözdibi muayenesinde Spontan venöz pulsasyonun kaybolması Papilödem varlığı (artmış intrakranyal basınç?)

Başağrısında Tehlike İşaretleri 7. Boyun fleksiyonunun ağrılı, rotasyonunun ağrısız olduğu akut başağrısı (MİK) 8. Sürekli veya giderek kötüleşen subakut başağrısı 9. Yaşlılarda akut veya subakut başağrısı 10. İmmün baskılanmış, özellikle HIV-pozitif ya da HIV için yüksek riskli olgularda başağrısı

Primer Başağrıları 1. Migren 2. Gerilim tipi BA 3. Cluster (küme) ve diğer trigeminal otonomik BA Kronik paroksismal hemikrania SUNCT 4. Diğer primer BA Öksürük BA Hipnik BA Seksüel aktivite ile ilişkili BA Ice cream başağrısı Thunderclap başağrısı

Primer Başağrıları Gerilim Migren Küme-Cluster

1- Migren Sınıflama 1.1.Aurasız migren 1.2..Auralı migren 1.2.1.Tipik aura ile giden migren 1.2.2.Tipik auralı nonmigren baş ağrısı 1.2.3.Başağrısız tipik aura 1.2.4/5. Familyal/sporadik hemiplejik migren 1.2.6. Baziller migren 1.3.Çocukluk dönemi periyodik sendromları 1.3.1.Periyodik kusma 1.3.2.Abdominal migren 1.3.3.Çocukluk döneminin benign paroksismal vertigosu 1.4. Retinal migren 1.5. Migren komplikasyonları 1.5.1.Kronik migren 1.5.2.Migren statusu 1.5.4. Migrene bağlı enfarkt 1.6.Olası migren

Migren Tanı Kriterleri 1- Ağrının süresi: 4-72 saat süreli 2-Aşağıdakilerden en az ikisinin bulunması a-Tek taraflı b-Zonklayıcı c-Orta ya da şiddetli ağrı d-Fiziksel aktivite ile ağrıda artma 3-Ağrı sırasında aşağıdakilerden en az birinin bulunması a-Bulantı ve/veya kusma b-Işık ve gürültüden rahatsız olma 4-Muayene sonunda diğer bir hastalığın bulunmaması 5-Bu özelliklere uyan en az beş atak bulunması

% of Migraine Patients with Triggers Weather is not often associated as a trigger for migraine but in fact it can be quite common. Scharff et al. assessed migraine triggers among 69 consecutive patients with migraine. Forty-six percent of migraineurs indicated that weather was at least sometimes responsible for triggering their migraines. Scharff et al., Headache 1995; 35:397-403

Aura (%10) Ağrıdan 5-30 dakika önce ağrının geleceğini gösteren  belirtiler En sık Görme alanında zikzak çizgiler Parlak renkli oynayan ışıklar Kör noktalar Bulanık görme Kırık çizgiler Buzlu cam arkasından bakma Daha seyrek Konuşma bozuklukları Tek taraflı motor ve duyusal yakınmalar

Migren Tedavisi 1- Presipite eden faktörlerden kaçınma 2- Profilaktik tedavi 3- Atak tedavisi

Migren Tedavisi Presipite eden faktörlerden kaçınma DÜZENLİ YAŞAM Düzenli uyku, ne fazla ne eksik Düzenli günlük egsersiz Düzenli beslenme Tetikleyici diyetten kaçınma Oral konraseptif ?

Migren Tedavisi Profilaktik tedavi Beta Bloker Propanolol, timolol, atenolol,nadolol, metoprolol Antidepresan Amytriptilin, nortriptilin, fluoksetin Ca kanal blokerleri Flunarizin, Diltizem, verapamil NSAİİ ASA, ibuprufen, naproksen Serotonin antagonistleri Siproheptadin, metiserjid Antiepileptik ilaçlar Valproat, topiramat, gabapentin

Migren Tedavisi Atak tedavisi Karanlık oda Sessiz oda IV hidrasyon Antiemetik Kafein

Migren Tedavisi Atak tedavisi ANALJEZİK ASA, asetaminofen (500-1500 mg) NSAİİ (naproksen, diklofenak) Narkotikler (kodein) Özel Migren ilaçları Ergotamin tartarat, Dihidroergotamin 5-Hidroksi Triptamin agonistleri Sumatriptan, eletriptan, naratriptan, rizatriptan, zolmitriptan, almotriptan

2- Gerilim Tipi BA Rahatsızlık verici, künt, yaygın BA Genellikle öğleden sonraları ortaya çıkar Tüm kafada, basınç,ağırlık hissi şeklinde Herhangi bir stresle başlayabilir GTBA sınıflama Seyrek episodik GTB Sık episodik GTB Kronik GTB Muhtemel GTB

Gerilim Tipi BA Tedavi Atak tedavisi Profilaksi ASA, parasetamol, NSAİİ, myorelaksan Profilaksi Amitriptilin, nortriptilin, imipramin Venflaksasin, bupropion, trazadon SSRI Fluoksetin, sertralin, paroksetin, citalopram

3.Küme ve Diğer Otonomik Trigeminal Baş Ağrıları 3.1.Küme başağrısı 3.1.1.Epizodik 3.1.2.Kronik 3.2.Paroksismal hemikrania 3.2.1.Epizodik 3.2.2.Kronik 3.3. Short-lasting, Unilateral, Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing “SUNCT” 3.4.Olası trigeminal otonomik sefalalji

Cluster tipi BA (Küme BA) Ani Çok şiddetli Unilateral orbital, supraorbital veya temporalde 30-180 dk süreli Otonomik bulgular Tek tarafta gözde yaşarma Göz kapağı ödemi Burun akıntısı Miyosis Ptosis

Cluster tipi BA (Küme BA)

Cluster tipi BA (Küme BA) Küme sırasında günde 1-8 kez veya günaşırı Genellikle aynı saatlerde Genellikle uykudan uyandırır Her küme 1-6 hafta kadar sürer, Kümeler arasında birkaç hafta/ay/yıl süren remisyon dönemleri vardır Alkol, vazodilatatörler küme başağrısını tetikler

Küme BA Tedavi ATAK TEDAVİSİ PROFİLAKTİK TEDAVİ Oksijen inhalasyonu (6-8 lt/dk) Sumatriptan (sc) PROFİLAKTİK TEDAVİ Ca kanal blokörleri (Verapamil, Flunerazin) Lityum karbonat Steroid

Trigeminal Nevralji Şiddetli ağrı sırasında yüz kaslarında oluşan ani kontraksiyonlar nedeni ile tic douloureux’da denmektedir Şiddetli, kısa süreli ve ani başlangıçlı ağrı Ağrı yüzün bir yarısında trigeminal sinirin dağılım alanına uyar Spontan başlayabilir veya bir tetik noktanın uyarılması sonucu da ortaya çıkabilir Paroksismaldir, ağrı periyodları zamanla sıklaşır ve trigeminal daldan daha geniş alanlara yayılır

Trigeminal nevralji Tedavi Medikal tedavi Karbamazepin (%80-95 tedavi eder) Amitriptilin Baklofen Klonazepam Antikonvülzan ajanlar Trigeminal sinirin lokal anestezik veya nörolitik ajanlarla blokajı Cerrahi tedavi ve perkütan Gasser ganglionun radyofrekans termokoagülasyonu

Sekonder Başağrıları Kafa travması ile ilişkili BA Kraniyal veya servikal vasküler bozukluklarla ilişkili BA İnme ile ilşkili Rüptüre olmayan anevrizma ile ilişkili Arterit ile ilişkili Nonvasküler intrakraniyal lezyonlarla ilişkili BA İntrakraniyal tm Noninfeksiyöz inflamasyon (sarkoidoz)

Sekonder Başağrıları Madde kullanımı veya bırakılmasına bağlı olarak ortaya çıkan BA Homestaz bozuklukları ile ilişkili BA Kranium, boyun, kulak, burun, boğaz veya diğer yüz yapılarındaki bozuklukla ilişkili ortaya çıkan BA Psikiyatrik kökenli BA Infeksiyonla ilişkili BA Menenjit,ensefalit, abse

Temporal Arterit (Dev Hücreli Arterit) 60 yaş üstü Yeni başlayan BA, unilateral şakaklarda Görme bozukluğu, çift görme Çene klodikasyonu Beraberinde polimiyalji romatika? (kas ağrısı, eklem sertliği) Son dönemlerde yorgunluk, kilo kaybı, iştahsızlık gibi sistemik bulgular Tanı ve tedavi onemli KALICI GÖRME KAYBI Tanı: Sedimantasyon, Temporal arter bx, doppler Tedavi Steroid tedavisi Fibrinojen, CRP

Subaraknoid Kanama Ani, çok şiddetli bir BA Bilinç kaybı, KİBAS bulguları, ense sertliği Anevrizma rüptürü