Santral Hipoventilasyon Dr. Refika Ersu Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı

Solunum kası Solunum yükü Solunum yetmezliği Yeterli ventilasyon Santral kontrol Solunum yükü Solunum yetmezliği Yeterli ventilasyon

Çocuklarda Santral Hipoventilasyon Konjenital santral hipoventilasyon sendromu Tip II Chiari malformasyonu Prader Willi sendromu ROHHAD (Rapid onset obesity with hypothalamic dysfunction, hypoventilation and autonomic dysregulation) Ailesel disotonomi Akondroplazi Joubert sendromu Leigh hastalığı Edinsel santral hipoventilasyon

Konjenital Santral Hipoventilasyon Sendromu “Ondine’s Curse”

Konjenital Santral Hipoventilasyon Sendromu Solunumun otomatik kontrolünün bozulmasıdır. Uyku sırasında uyanıklıktan daha ağır olan hipoventilasyon ve/veya hipoksi vardır. Primer akciğer hastalığı, solunum kası güçsüzlüğü, kalp hastalığı, nörolojik veya metabolik hastalık yoktur.

Genetik 4p12 kromozomal lokustaki “paired mesoderm homeobox protein 2B” etkilenir (PHOX2B). PHOX2B gen ürünü nöral krest hücre migrasyonu, otonomik sinir sistemi gelişimi için önemli olan bir transkripsiyon faktörüdür. Hastaların çoğu PHOX2B de novo mutasyonları için heterozigottur. Otozomal dominant geçişli bir hastalıktır.

Klinik Prezentasyon Çoğu hasta yenidoğan döneminde klinik bulgu verir: Doğumhanede nefes almaz. Yaşamın ilk saatlerinde siyanoz veya solukluk olur. Apneler görülür. Perinatal asfiksi ile karışabilir. Yaşamın ilk aylarında hem uykuda hem uyanıkken hipoventilasyon görülebilir.

Tanı Uyku sırasında uyanıklıktan daha belirgin hipoksi ve hipoventilasyon Aşağıdaki hastalıklardan herhangi birine bağlı değil Havayolu ve akciğer hastalığı Solunum kası güçsüzlüğü Nörolojik hastalık Doğumsal metabolik hastalık Konjenital kalp hastalığı

13 günlük kız hasta Ptcco2 (torr) Uykuda Uyanık Uykuda Zaman (Dakika)

Klinik Prezentasyon Bazı hastalar yenidoğan dönemi sonrasında bulgu verir: Apne veya yaşamı tehdit edici olay Uyku sırasında taşipne, terleme, siyanoz Daha geç dönemde kor pulmonale ve pulmoner hipertansiyon

Tanısal Testler Tanısal Testler Eşlik Eden Durumlar Akciğer grafisi Diafram floroskopi EKG, ekokardiyografi Beyin ve beyin sapı MRI Metabolik tarama Gen analizi Eşlik Eden Durumlar Hirschsprung Oftalmolojik anomaliler Nöral crest tümörleri Bradikardi Senkop Otonomik disfonksiyon

VE PETco2 (torr) Normal Erişkin Slope = (L/min) r = 0.90 P<0.005 Hiperkapnik Ventilasyon Yanıtı PETco2 (torr)

Konjenital Santral Hipoventilasyon (L/min) Slope = 0.06 r = 0.17 n.s. Hiperkapnik Ventilasyon Yanıtı PETco2 (torr)

Konjenital Santral Hipoventilasyonda Klinik Problem Hipoksi veya hiperkapniye subjektif veya objektif cevap yoktur. Solunum yetmezliği bulguları (taşipne, dispne gibi) bulunmayabilir. Belirgin hipoksi ve hiperkapni geliştikten sonra klinik bulgu görülür.

Tedavi Problem: Konjenital Santral Hipoventilasyonlu hastalar nefes almaz. Tedavi: Onlar için nefes al!

Tedavi Hipoventilasyonun olduğu dönemlerde (uyku ve/veya uyanıklık) solunum desteği Farmakolojik solunum stimülanları etkisizdir Yaşam boyu süren bir hastalıktır

Solunum Desteği En iyi yöntem hakkında fikir birliği yoktur. Yaşamın ilk 4 yılında enfeksiyonlarla solunum desteği gereksinimi artacağı için trakeostomi ile mekanik ventilasyon önerilir. Tam zamanlı solunum desteği gereken hastalarda diafram pacer erken dönemde düşünülmelidir. Yalnızca uyku sırasında solunum desteği alan hastalarda >5 yaşta noninvazif ventilasyon düşünülmelidir.

Diafram Pacer

Mark IV Diaphragm Pacer Transmitter, Avery Laboratories.

Diaphragm Pacer I-110A Monopolar Implantable Receiver

Diaphragm Pacer I-110A Receiver and Monopolar Phrenic Nerve Electrode Diaphragm Pacer I-110A Receiver and Monopolar Phrenic Nerve Electrode. Avery Laboratories

Monopolar Phrenic Nerve Electrode Avery Laboratories.

Hipoventilasyonu Olan Yenidoğan Dr. Refika Ersu Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı

29 yaşında G1P1 anneden 37 haftalık c/s ile 3200 gr doğmuş (PROM). Doğum sonrası uykuda olan apneleri nedeniyle Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde CPAP uygulanmış. PaCO2 değerleri 100 mm-Hg olduğu için intübe edilerek mekanik ventilatöre bağlanmış.

Santral hipoventilasyon tanısı ile aminofilin, kafein ve medroksiprogesteron verilmiş. Uyanıkken kan gazı değerleri normal olan hasta bir çok kez ekstübe edilmiş, uyku sırasında PaCO2 değerleri yükselince intübe edilmiş. Ekstübe edildiği dönemlerde apne ve hipoksi sonucunda konvülzüyon gözlenmiş.

Beyin ve beyin sapı MRI normal Metabolik tarama normal Akciğer grafisi normal Ekokardiyografi normal Klinik olarak hipotoni yok

Tanı: Konjenital santral hipoventilasyon sendromu Plan: Trakeostomi Evde uyku sırasında mekanik ventilasyon

Hasta 4 yaşında iken nazal maske ile non-invazif ventilasyona geçildi

Hastada maske ile ventilasyon sırasında orta yüz hipoplazisi gelişti.

Myelomeningosel ve Tip II Chiari malformasyonu Santral hipoventilasyon: Nöral yapıların disgenezisi Serebellum ve beyin sapında foramen magnumdan herniasyon sırasında gelişen hasar, Solunum merkezinde hidrosefalus nedeniyle hasar olması, Santral kemoreseptör duyarlılığı ve integrasyon sorunu. Hidrosefali kontrol altına alınmalı, gerekirse posterior fossa dekompresyon yapılabilir.

Myelomeningosel ve Uyku The prevalence of moderate to severe sleep disordered breathing in patients with myelomeningocele may be as high as 20%. Kirk and coworkers evaluated sleep disordered breathing and efficacy of treatment in these patients. 30 out of 73 patients in this report had obstructive sleep apnea. In these children adenotonsillectomy was ineffective in 10 out of 14 patients while CPAP was successful in 18 out of 21 patients. Kirk, V.G. et al. Pediatr Pulmonol 2000;30:445-52

Prader Willi Sendromu Paternal kromozom 15 (15q11-q13)’in uzun kolunun delesyonu (%70-75% hasta). Hipotalamik fonksiyon anormallikleri: hiperfaji, obezite, hipogonadizm, mental retardasyon, davranış bozuklukları Uykuda solunum bozukluğu: ventilatuar kontrol bozukluğu obezite kranyofasiyel anomali

Hipoventilasyon Zaman (saniye) TcpCO2 TcpO2 EEG EOG EMG EKG Toraks ABD Akım PetCO2 SpO2 Horlama Zaman (saniye)

Prader Willi Sendromu: Uyku Bozukluğu Tedavisi Adenotonsillektomi Oksijen Non-invazif ventilasyon Trakeostomi «Growth» hormon başlanmadan önce polisomnografi ve KBB muayenesi yapılmalı ve başlangıçtan sonra da takip edilmeli

Ize Ludlow, D. et al. Pediatrics 2007;120:e179 ROHHAD (Rapid onset obesity with hypothalamic dysfunction, hypoventilation and autonomic dysregulation) Seyrek görülen hızlı başlangıçlı obezite ve ağır hipoventilasyon Yaşamın ilk 10 yılı (median yaş 3) Sıvı ve elektrolit anormallikleri Otonomik, davranışsal ve solunum semptomları Trakeostomi ile ventilasyon gerekebilir Prognoz kötü Ize Ludlow, D. et al. Pediatrics 2007;120:e179

Edinsel Santral Hipoventilasyon Beyin tümörleri Medullablastom Astrositom Epandimom MSS infeksiyonları (ensefalit) Kafa travması Konjenital vasküler malformasyon Kranyal irradyasyon

Eski Nisan Canımın yongası, sevdiğim, Bir kaç gün çaldık ilkbahardan Geçtik yıllardır özlediğim Erguvan ışıklı kıyılardan Ataol Behramoğlu