Tedaviye Dirençli Atopik Dermatit Dr. İlknur BOSTANCI Dr. Sami Ulus Kadın Doğum ve Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Çocuk İmmunoloji ve Allerji Eğitim Sorumlusu Değerli Katılımcılar düzenleme kuruluna tesekkür ederek konuşmama başlamak istiyorum

Küçük hanımlar, küçük beyler sizler hepiniz geleceğin bir gülü, yıldızı, bir saadet pırıltısısınız. Memleketi asıl aydınlığa boğacak sizsiniz. M. Kemal Atatürk 4 Mayıs İ BOSTANCI

Atopik Dermatit (Egzema) Epidermal bariyeri destekleyen proteinlerin genetik bozukluğunu içeren derinin kronik inflamatuar bir durumdur Kronik, kaşıntılı inflamatuvar bir deri hastalığıdır Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 105–117 Atopik dermatit atopik egzema ile eş anlamlı Advances in Pediatrics 54; 2007 ; 241-271 zaman zaman alevlenir remisyonla seyreder. Atopi ar astım ve egzema için kulanılan bir terminoloji AD için out of place yersiz kullanılmıştır. 4 Mayıs İ BOSTANCI

Pathomechanisms of atopic dermatitis Bacteria Chemicals Allergens Barrier dysfunction Horny layer IgE FceR1 Cytokine Epidermis Dendritic cell Chemokines Bu slayt AD mevcut patolojiyi açıklar. Bilindiği gibi, alerjik maddeler, kimyasal madde veya bulaşıcı organizmalar birkaç çeşit Th2 tipi allerjik inflamasyonun sonuçlanır, bozulmuş bariyer fonksiyonu sayesinde cilt bozulur IgE Inflammatory cells FceR1 Dermis Mast cells Th2 Lymphocytes Th2 Allergic Inflammation

Cilt bariyerin kompanentleri Çevresel su Asidik hidrolipidik manto (Antijenler, ter, mikroorganizmalar vb) t-Urocanic acid Pyrrolidone carboxylic acid Intercellular lipids Corneodesmosin Horny layer NMF(Amino acid） Ceramide FFA Cholesterol Filaggrin Glycerin Fatty acid Keratohyaline granule Protease　　 　Kalikrein5,7　　　　 　pH ↑　　activation Matriptase　　　　　　　　　　Soap CAP 1 Proteinase inhibitor 　pH　↑　inactivation (LEKTI , trypsin inh) (SPINK5, serine protease inh) Tight junction protein Bu slayt A büyük oyuncuları göstermektedir. Flagrin seramid ter Epidermis Aquaporin ３（Water／Glycerol transporter） BMZ Dermis

Atopic March Atopic dermatitis and the atopic march. Atopik egzema hayatın ilerleyen evrelerinde gelişecek olan diğer allerjik hastalıkların ilk belirtisi olabilir. Atopik dermatit ile başlayan ve astım ve allerjik rinit ile devam eden bu süreç allerjik yürüyüş olarak adlandırılır. atopi genetik yükünü taşıyan bir bebek, itibaren karşılaştığı allerjenlere cevap verme ve duyarlı laşma yeteneğine sahiptir. Genellikle ilk alerjik hastalık Atopik Dermatit olup. Atopik egzema alerjik sürecin bafllangıç noktası olarak kabul edilir (1). Ast›m›n s›kl›¤› da 6-8 yaşlar arasnda azalma gösterirken, daha sonra allerjik rinit prevalansı artmaktadır (3,4). Atopic dermatitis and the atopic march. Spergel JM, Paller AS. J Allergy Clin Immunol. 2003 Dec;112(6 Suppl):S118-27 4 Mayıs İ BOSTANCI

Atopik Dermatit (Egzema) Risk Faktörleri Gen-gen ve gen-çevre etkileşimlerinden kaynaklanan kompleks genetik hastalık Mechanisms of Disease ;Atopic Dermatitis N Engl J Med April,2008;358:1483-94 Tek ebeveyn risk %30-50 İki ebeveyn risk %60-80 Monozigotik ikizlerde %77 Dizigotik ikizlerde %15 4 Mayıs İ BOSTANCI

Atopik Dermatit (Egzema) Risk Faktörleri Besinler %40 Meslek İnhalan allerjenler Atopik Dermatit Sistemik enfeksiyonlar Derinin bakteriyel kolonizasyonu Ev tozu akar,hayvan ,polen duyarlılığı Kışın nem azalınca deriden su kaybı artar sıcak egzersi irritasyon İirtan maddeler sabun,detrejansıcak su dezenfektan yunlu giyisler alevlenmelere yol İrritan maddeler Psikolojik stress İklim 4 Mayıs İ BOSTANCI

Atopik Egzema hastalar hangi yakınmalar ile başvurur? Süt çocukluğu Eritemli, kaşıntılı, eksudative makulopapuler lezyon Yüz, yanaklar, alın, saçlı deri,extremite extensor bölge Bez bölgesi sağlam 4 Mayıs İ BOSTANCI

Atopik Dermatit (Egzema) hastalar hangi yakınmalar ile başvurur? Çocukluk dönemi Lezyonlarda likenifikasyon ve eksudasyon artar Antekubital ve popliteal fossa , el, ayak, bilekler ve dirsek bölge tutulumu tipiktir. 4 Mayıs İ BOSTANCI

Atopik Egzema Ayırıcı tanıda nelerle karşılaşılır? Cilt hastalıkları Seboreik dermatit Kontakt dermatit Numüler dermatit Psoriasis İktiyozlar İnfeksiyon hastalıkları Candiyazis Uyuz HIV ile ilişkili dermatit Dermatofitozlar İmmun yetmezlikler Wiscott-Aldrich sendromu Ağır kombine immün yetmezlik Hiper Ig E sendromu Malign Hastalıklar Kutanöz T hücreli lenfoma Letterer-Siwe hastalığı Dermatitis herpetiformis Konjenital ve Metabolik Hastalıklar Netherton sendromu Fenilketonüri Çinko yetm. Multipl karboksilaz yetm. Esansiyel yağ asidi eksikliği 4 Mayıs İ BOSTANCI

Tipik morfoloji ve dağılım İnfantlarda yüz, extensor bölge tutulumu Atopik Dermatit (Egzema) Temel tanı yöntemleri nelerdir? Anamnez HANİFİN-RAJKA TANI KRİTERLERİ MAJOR KRİTERLER (3 ya da fazla ) Kaşıntı Ailede atopi öyküsü Tipik morfoloji ve dağılım İnfantlarda yüz, extensor bölge tutulumu Erişkinde flexor bölgede likenifikasyon Kronik yineleyen dermatit 3 MAJOR+3 MİNÖR 4 Mayıs İ BOSTANCI

MİNOR KRİTERLER (3 ya da fazla ) Atopik Dermatit (Egzema) Temel tanı yöntemleri nelerdir? Anemez HANİFİN-RAJKA TANI KRİTERLERİ MİNOR KRİTERLER (3 ya da fazla ) Kserozis Kutanöz enfeksiyonlara duyarlılık El ve ayakların nonspesifik dermatiti Iktiyozis Palmar hiperlinearite Keratozis pilaris Serum IgE düzeyinde yükselme Pitriasis alba Meme başı ekzeması Erken başlangıç yaşı Keilitis Deri testlerine pozitif erken tip allerji yanıtı Infraorbital Dennie Morgan çizgisi Periorbital koyulaşma Keratokonus Anterior subkapsüler katarakt Yineleyen konjonktivit Fasiyal eritem ve solgunluk Perifolliküler tutulum Besin hipersensitivitesi Beyaz dermografizm Lipid çözücü ve yün intoleransı Çevresel veya emosyonel faktörlerin hastalığın gidişini etkilemesi 3 MAJOR+3 MİNÖR 4 Mayıs İ BOSTANCI

4 Mayıs İ BOSTANCI

Atopik Dermatit (Egzema) Ayırıcı tanıda nelerle karşılaşılır? SEBOREİK DERMATİT: İnfantil formu doğumdan sonra ilk 1-2 hafta içinde ortaya çıkar. Saçlı deri,dış kulak, postaurikuler bölge, göğüs ortası, nazolabial bölge, alın ve diaper bölgelerini tutar. Kaşıntı ve diğer semptomlar SD’de yoktur. Sarı yağlı squamlar vardır. Vezikülasyon, likenifikasyon ve ekskoriye papüller yoktur. Kişisel ya da ailevi atopi öyküsü, IgE yüksekliği gibi bulgular yoktur. ATOPİK DERMATİT: Koordineli hareketlerin gelişip bilinçli kaşımanın geliştiği 2-3. ayın sonunda ortaya çıkar. Yüz, boyun, fleksural ya da ekstansör yerleşim tipiktir. AD’de uykuyu bölen şiddetli kaşıntı mutlaka vardır. Vezikülasyon, likenifikasyon ve ekskoriye papüller vardır. Kişisel ya da ailevi atopi öyküsü, IgE yüksekliği gibi yardımcı bulgular mevcuttur. 4 Mayıs İ BOSTANCI

Atopik Dermatit (Egzema) Ayırıcı tanıda nelerle karşılaşılır? 10 günlük erkek bebek yüzünde döküntü Akrabalık yok Tanı? Kaşıntı yok 8 aylık erkek bebek Yüzünde döküntü, kaşıntı 2. aydan sonra +, akrabalık yok annede 5 yaşa kadar atopik dermatit Yumurta 6 aylık başlanmış semptomlar artmış Tanı? 4 Mayıs İ BOSTANCI

Dr. Sami Ulus Çocuk Allerji 181 çocuk 2 ay-13 yaş %70 erkek Atopi: %30.7’sinde Besin: %51.5; Aeroallerjen %27.9; besin-aeroallerjen %20.6 4 Mayıs İ BOSTANCI

Atopik Dermatit (Egzema) Vet Dermatol. 2010 Apr 23. Treatment of canine atopic dermatitis: 2010 clinical practice guidelines from the International Task Force on Canine Atopic Dermatitis. 4 Mayıs İ BOSTANCI

Atopik Dermatit (Egzema) korunma Tedavi niçin önemli? Sık Hayat kalitesini etkiler Stress kontrolü gerekir ilaç maliyeti pahalı Astım 4 Mayıs İ BOSTANCI

Tedaviye Dirençli Atopik Dermatit 4 Mayıs İ BOSTANCI

Atopik Dermatit (Egzema) Tedavi Hasta ve ailenin eğitimi ve genel önlemler Neden olan faktörlerden kaçınma Derinin hidrasyonu Topikal tedavi . Topikal steroidler . Topikal immünomodülatörler Sistemik tedavi . Antihistaminikler . Steroidler . İmmünsüpresifler Therapeutic Options for Pediatric Atopic Dermatitis Reviewed  October 8, 2008 4 Mayıs İ BOSTANCI

Dermatit (Egzema) GENEL ÖNLEMLER Pamuklu, bedeni sıkmayan ve rahat giysiler tercih edilmelidir SOĞUK MU SICAK MI? TEMİZLİK NE KADAR? KAŞINMA ENGELLENMELİ Mİ? Aşırı sıcak ve nemden kaçınılmalı, terleme azaltılmalıdır Elbiseler ve yatak çarşafları yumuşak deterjanlarla (tercihan sabun tozu) yıkanmalı ve çok iyi durulanmalı yumuşatıcı kullanılmamalı Kaşınma ve çizik oluşumunu önlemek için, tırnaklar kısa kesilmeli 4 Mayıs İ BOSTANCI

Atopik Dermatit (Egzema) Akarlara maruziyetin azaltılması Bilinen gıda alerjenlerinden sakınma 4 Mayıs İ BOSTANCI

Atopik Dermatit (Egzema) derinin nemlendirilmesi Banyo ile cilt yüzeyindeki allerjenler de uzaklaştırılır Hoş kokulu sabun ve köpük kullanılmamalı Nemlendiriciler veya seramid içeren ürünler ılık banyo sonrası günde 2-3 kez Ceralodine 4 Mayıs İ BOSTANCI

Evaporation of water results in crack Kaşıntılı deri hastalıklarında su tutma kapasitesi Evaporation of water results in crack Cracked rice cake after 2 w New year’s day 2 w Evaporation of water results in dry skin in atopic dermatitis or crack of the skin in elderly person such as Rice cake 2 weeks after new year’s day. Therefore, xerotic skin lesions seen in AD might be related to hypohidrosis with accelerated dry skin. Atopic dermatitis Xerotic eczema

Atopik egzema’da klinik Kaşıma hissinin kötü sonucu kaşınmadır. Rothman S1941(Samuel Hafenreffer 1660) Kaşınma AD’i kötüleştirir.

Nemlendirici Temel iki yöntem vardır 1- Epidermal su kaybını önlemek (okluzifler) 2-Epidermal,dermal dokulardan st. corneum'a su çekmek (Humektantlar) 4 Mayıs İ BOSTANCI

Okluzifler Oldukça yağlı maddelerdir Cilt kuruluğunun giderilmesinde etkin En etkili örtücü madde vazelindir Transepidermal su kaybını  Oklüzif Ajanlar: Parafin Squalen Dimetikon Propilen Glikol Lanolin Balmumu Silikon Yağları Doğal Yağlar 4 Mayıs İ BOSTANCI

Humektanlar Suda çözünür nem çekici ajanlardır Gliserin Üre (Urederm lipo %10, Excipial lipo ) Alfa Hidroksi Asitler Propilen Glikol Bazı Proteinler Sorbitol Pirolidin Karboksilik Asit Jelatin Hyaluronik Asit 4 Mayıs İ BOSTANCI

Kuru deri AD’li çocuklarda günlük yaşamda öğretilmesi gerekenler geçiçi terleme(irritant) dermatitis Kuru deri Terlemenin azalması sinirlilik alevlenme Eski ve kötü terin temizlenmesi ve yumuşatma ögretilmeli Düzenli terleme Yumuşatıcı losyonlar Eski terin yıkanması

Topikal Kortikosteroidler Atopik egzema alevlenme tedavisinde ilk seçenek Etki derecesine göre sınıflanır ve buna göre kulanılır Sınıf 1 en potent KS Betametazon dipropionat %0.05 Klobetazol dipropionat % 0.05 Sınıf 7 en düşük etkili KS Hidrokortizon asetat %1 Orta-yüksek potent etkili KS yüze ve cilt katlantısı olan bölgelere sürülmemeli Hastalığın aktif dönemlerinde günde bir-iki kez kullanılmalıdır 4 Mayıs İ BOSTANCI

Topikal Steroid Kullanımına Bağlı Yan Etkiler Ciltte incelme Morarma Hipopigmentasyon Akne Strialar Telenjektazi Sekonder enfeksiyon Sistemik yan etkiler 4 Mayıs İ BOSTANCI

An infantile Cushing syndrome due to misuse of topical steroid An infantile Cushing syndrome due to misuse of topical steroid. Siklar Z, Bostanci I, Atli O, Dallar Y clobetasol propionate (dermovate) 4 Mayıs İ BOSTANCI

J Allergy Clin Immunol. 2012 Apr 20. Development of atopic dermatitis according to age of onset and association with early-life exposures. İlk 1 yaştan önce başlanan yoğurt Ae’dan koruyucu One thousand forty-one children who participated in the Protection Against Allergy-Study in Rural Environments birth cohort study were included in the current study. Atopic dermatitis was defined by a doctor's diagnosis reported by the parents of children up to 4 years of age, by questionnaires, and/or by positive SCORAD scores from 1 year of age and according to the age of onset within or after the first year of life. Feeding practices were reported by parents in monthly diaries between the 3rd and 12th months of life. 4 Mayıs İ BOSTANCI

Atopic dermatitis: a disease of altered skin barrier and immune dysregulation.Boguniewicz M, 4 Mayıs İ BOSTANCI

Filaggrin Mutations Associated with Skin and Allergic Diseases Alan D Filaggrin Mutations Associated with Skin and Allergic Diseases Alan D. Irvine, N Engl J Med 2011; Filagrin haploinsufficiency filagrin protein ifadesinde% 50 azalma olarak tanımlanır. Filagrin mutasyon olmadan riski ile karşılaştırıldığında oran oranlarda yer fıstığı allerjisi, astım, atopik dermatit veya riskini içindir. Atopik dermatit ve astım için listelenen odds oranları birkaç bin hastayı kapsayan meta analizler vardır. FLG mutasyonlar 1.5 astım genel bir risk tevdi, fakat bu riski atopik dermatit olan hastalar için sınırlıdır. Astım artı atopik dermatit kompleks fenotip için odds oranı 3.3 'tür. Fıstık alerjisi için odds oranı, tek bir çalışma sadece mevcut verilere dayanmaktadır. 4 Mayıs İ BOSTANCI

Levels of filaggrin degradation products are influenced by both filaggrin genotype and atopic dermatitis severity Allergy Volume 66, Issue 7, pages 934–940, July 2011 Beklometazon ve pimecrelimus flegrin yapılanmasını bozmaktadır 4 Mayıs İ BOSTANCI

PUVA (psoralenler artı Ultraviole A), geniş bant UVA, geniş bant UVB, kombine UVA ve UVB, Dar bant UVB veya UVA1 ile • Ultraviyole ışık tedavisi (fototerapi) atopik dermatit kontrolünde başarılı olur. Narrow-band ultraviolet B and broad-band ultraviolet A phototherapy in adult atopic eczema: a randomised controlled trial. Reynolds NJ, Franklin V, Gray JC, Diffey BL, Farr P Lancet. 2001;357(9273):2012. Ancak, fototerapi pahalı (tedavi başına $ 25 $ 100) ve uzun süreli tedavi melanom ve melanom dışı deri kanseri riskinin artmasına neden olabilir [58-60]. Böylece, bu yöntem ile muamele şiddetli durumlarda ile sınırlıdır. 4 Mayıs İ BOSTANCI

Oral kalsineurin inhibitörleri, atopik dermatit, tedavi etmek için kullanılabilirler. Oral siklosporin, 3-6 gün başına mg / kg 'lık dozda, şiddetli atopik dermatit etkilidir. Pediatr Dermatol. 1992;9(4):386. Siklosporin 5 mg /kg/ gün kg (12 haftada bir) de atopik dermatit çocuklarda başarılı olmuştur Br J Dermatol. 2000;142(1):52. Siklosporin alan hastaların izlenmesi iki haftada bir aylık izleme takip eden üç ay boyunca kan basıncı ve serum kreatinin içerir. Yükselmeler dozunu azaltmak veya tedavi durdurmak için bir gösterge. Oral takrolimus veya pimekrolimus da yan etkileri ile ilgili benzer endişeleri ile, bazı durumlarda kullanılmış 4 Mayıs İ BOSTANCI

mikofenolat mofetil kullanılabilir metotreksat, azatiyoprin immünsupresanlar Azathioprine dosed by thiopurine methyltransferase activity for moderate-to-severe atopic eczema: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2006;367(9513):839. mikofenolat mofetil kullanılabilir Omelizumab ve Anti-CD 20 ile kontrolsüz olgu sunumları vardır. J Am Acad Dermatol. 2006;54(1):68 , Anti-CD20 (rituximab) treatment improves atopic eczema J Allergy Clin Immunol. 2008;121(1):122. 4 Mayıs İ BOSTANCI

Klinik enfeksiyonun yönetimi Enfeksiyon belirtileri; bal renkli kabuklanmalar, folikülit ve piyoderma Atopik egzemada Staf aureus Kültür alınmalı oral MRSA için uygun antb başlanmalıdır. 4 Mayıs İ BOSTANCI

Klinik enfeksiyonun yönetimi Bleach banyoları - Sodyum hipoklorit solüsyonu% 6 (sıvı çamaşır suyu) MRSA dahil S. aureus karşı aktivitesi vardır. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 7th 2008. p.146. Hastalar ılık su dolu küvet (40 galon=151 lt) sıvı çamaşır suyu yarım bardak (dörtte birini) daha sonra 5 ila 10 dakika banyo’da bekletilir. Daha sonra, hastalar temiz su ile yıkanır, kurulanır ve hemen nemlendirici ve / veya reçeteli ilaçlar uygulanır (haftada 2 kez) Management of atopic dermatitis in the pediatric population. Pediatrics. 2008;122(4):812. Sulandırınız çamaşır suyu banyoları, bu müdahalenin etkinliği çalışmaları [79,80] sınırlı olmasına rağmen, atopik dermatit olan hastalarda deri enfeksiyonları sıklığını azaltmak için kullanılmıştır. 4 Mayıs İ BOSTANCI

Viral Enfeksiyon Egzema Herpeticum: Herpes virüs Tip I’e bağlı 4 Mayıs Atlas of Pediatric Emergency Medicine, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004. 4 Mayıs İ BOSTANCI

Atopik Egzema’da Molluscum contagiosum 4 Mayıs İ BOSTANCI

Atopik Egzema’da fungal enfeksiyonlar Özellikle adolesan döneminde AE’da boyun bölgesinde tedaviye cevapsız olgularda Malassezia spesifik Ig E bakılması önemli The role of Malassezia in atopic dermatitis affecting the head and neck of adults. J Am Acad Dermatol. 2009;60(1):125. a 1- to 2-month course of daily itraconazole or ketoconazole followed by long-term weekly treatment. 4 Mayıs İ BOSTANCI

Hangi AD’li çocuk Allerji ve/veya Dertmatoloj’ye sevk edilmelidir??? Tanı belirsiz olduğunda Hastaların uygun tedaviye yanıt vemediğinde yüksek potent topikal kortikosteroidler ile yüz veya cilt kıvrımlarının atopik dermatit tedavisi düşünülüyorsa sistemik immünosüpresif ajanlar ile tedavi gerekiyorsa 4 Mayıs İ BOSTANCI

4 Mayıs İ BOSTANCI

4 Mayıs İ BOSTANCI

Eve götürülecek mesajlar Isı, terleme, düşük nem gibi tetikleyici faktörlerin kaçının Staphylococcus aureus ve herpes gibi deri enfeksiyonlarını tedavi edin Sedasyon ve kaşıntı kontrolü için antihistaminikler kullanın Stres ve anksiyete ile başa çıkın 4 Mayıs İ BOSTANCI

Eve götürülecek mesajlar Yangısı olmayan deride çocuğun tolere edeceği cilt nemlendiricisini kullanın Akut alevlenmelerde başlangıçta kortikosteroid yerine kalsinörin inhibitörü (Grade 2B) yüz ve deri kıvrımları kortikosteroidler ile atrofi riski yüksek olan alanlardır. Bu alanlarda başlangıç ​​tedavisi üç hafta boyunca günde böyle desonid 0.05% merhem olarak steroid düşük pote 4 Mayıs İ BOSTANCI

Atopik Dermatit (Egzema) Sonuç Doğru tanı Uygun takip Atopik yürüyüş Atopi tetikleyici mi? Önce nemlendir kaşıntıda antihistaminik faydalı mı? Besin eliminasyonu, ev tozu 4 Mayıs İ BOSTANCI

Dikkatiniz ve davetiniz için TEŞEKKÜRLER 4 Mayıs İ BOSTANCI İ BOSTANCI

Dr. Sami Ulus Kadın Doğum ve Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Çocuk Allerji Kliniği Tel 0312 3056314 Doçentlerimiz 4 Mayıs İ BOSTANCI