Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Onkoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 8 Mart 2016 Salı İnt. Dr. İbrahim Buğra İmeryüz

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı ÇOÇUK ONKOLOJİ BİLİM DALI OLGU SUNUMU İnt.Dr.İbrahim Buğra İMERYÜZ

E.S.Ç, 15 yaş kız hasta

HASTANIN HİKAYESİ Kalça ve uyluk ağrısı Pelvik kitle. Patoloji raporu Ewing sarkom/PNET tarihinde kemoterapi başlandı. 5 kür KT Port; tarihinde takıldı.

Hastanın başvuru öyküsü 1 5 yaş kız hasta Sağ bacak diz kapağı altında ağrılı yara ve yüksek ateşle (39 °C) başvurdu.

Özgeçmiş Prenatal:Özellik yok Natal: Normal zamanında normal doğum, doğum ağırlığı 2 kg. Postnatal: Özellik yok. Beslenme: 7 ay anne sütü ile beslenmiş. Aşılar:Aşıları yapılmış Geçirdiği hastalıklar: Geçirdiği hastalık yok. Alerji: Alerjisi yokmuş.

Soygeçmiş Anne:47 yaş,sağ,sağlıklı. Baba:48 yaş,sağ,sağlıklı. 1.çocuk:24 yaş,kız,sağ,sağlıklı. 2.çocuk:23 yaş,erkek,sağ,sağlıklı. 3.çocuk:hastamız. 4.çocuk:düşük olmuş. Akraba evliliği

Vital bulgular Ateş: 38,7 °C Nabız: 124/dk Solunum sayısı: 24/dk Tansiyon:110/60mmHg

Fizik Muayene Genel durum: İyi,bilinç açık,koopere,oryante. Cilt: Turgor, tonus doğal. Siyanoz yok. Baş boyun: Saçlı deri doğal. Boyunda kitle ve LAP yok. Kardiyovasküler: S1 S2 doğal, S3 yok, üfürüm yok. Taşikardi mevcut. Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Solunum sesleri doğal,ral yok, ronküs yok. Gastrointestinal sistem: Batın doğal. Defans, rebound yok. Barsak sesleri doğal. Kas gücü: Sağ ve sol üst ektremite kas gücü normal(5/5). Sol alt ektremite kas gücü 5/5. Sağ alt ekremite kas gücü 3/5.

Fizik Muayene Dismetri(-) Disdiadokinezi(-) Duyu muayesi normal. Batında 15cm lik orta hatta ksifoidden pubise kadar skar izi var. Sağ diz kapağının alt kenarından itibaren tibianın medialinde 3 cm çaplı, çevresi hiperemik nekrotik lezyon mevcut. Lezyon çevresinde ısı artışı ve hassasiyet var.

Laboratuvar WBC:66/mm 3 NEU:19/mm 3 RBC: HGB:12,8 g/dL HCT: % 37,2 MCV:96,1 fL PLT: 5690 U/L CRP:6,98 mg/dl BUN:9,0 mg/dl Kreatinin:0,23 mg/dl Ürik Asit:1,7 mg/dl Glukoz:108 mg/dl Ca:8,3 mg/dl Na:139 mmol/dl K:3,6 mmol/dl Cl:103 mg/dl T.prot:6,0 g/dl Albumin:3,9 g/dl AST:18 U/L ALT:33 U/L T.Bil:1,14 mg/dl D.Bil:0,53 mg/dl

Ön tanılar

Febril nötropeni Bakteremi Psödomonas enfeksiyonu Febril nötropeni onkolojik bir acildir. Özellikle gram(-) enfeksiyon ve bunun içinde psödomonas düşünülüyorsa hızlı antipsödomonal tedavi başlanmalıdır.

Periferik kan, port kanı ve idrar kültürü alınarak tedavisi başlandı. Bizim hastamızda antipsödomonal ve gram(-) spektrum açısından sinerjistik etki gösteren meropenem ve amikasin tedavisi başlandı. Ancak,takibinde hipotansiyon, taşikardi ve hızlı hemodinami bozukluğu geliştiğinden, gram(+) etkinlik açısından tedavinin 24. saatinde teikoplanin tedaviye eklendi.

Hastanın porttan alınan kan kültüründe pseudomonas aeruginosa üremesi görüldü. 3 gün sonra alınan kontrol kültürlerinde üreme saptanmadı.Port çıkarıldı.Hastanın tedavisi meropenem amikasin ve teikoplanin şeklinde devam ediyor.Hasta şu anda genel durumu iyi, VBS, ateşsiz şekilde serviste takip ediliyor.

Febril Nötropeni Bir hastanın febril nötropenik olarak kabul edilebilmesi için total granülosit sayısı 500/mm3'ün altındayken ateş koltuk altından tek bir kez >38.0°C veya en az bir saat süreyle >37,5°C üzerinde olarak tanımlanmıştır.

Risk Faktörleri; total nötrofil sayısı 500/mm3'ün altına indiğinde özellikle de 100/mm3'ün altında olduğu zaman ciddi bakteriyel enfeksiyon gelişme riski çok artmaktadır. Bu risk total nötrofil 100/mm3'ün altında olduğunda sepsisin mortalite oranı %47 saptanmışken, total nötrofil sayısı 100/mm3'ün üzerinde olanlarda bu oran %14 olarak tespit edilmiştir.

Başlangıç Antibiyotik Tedavisi: Nötropenik hastalarda, enfeksiyon hızlı ilerleyebileceğinden ampirik antibiyotik tedavisi acilen tüm febril nötropenik hastalarda başlanılmalıdır. Febril nötropenik hastalardan sorumlu bakterilerin %60- 70'i Gram pozitif ajanlardır. Gram pozitiflerin bazıları metisiline dirençli olabilir ve sadece vankomisin ve teikoplanine hassastırlar. Son yıllarda febril ataklarda Gram pozitif koklar ön plandadır, ama hala ciddi enfeksiyonlardan Gram negatif basiller sorumludur.

P. aeroginosa, E. koli ve K. pneumonia gibi Gram negatif basiller ise seçilmiş antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. Fungal enfeksiyonlar, genellikle süperenfeksiyon şeklinde olmalarına karşın bazen primer enfeksiyona da neden olabilirler.

Viral hastalığı düşündürecek kanıt olmadığı sürece, febril nötropenik hastalarda ampirik antiviral ilaç kullanma endikasyonu yoktur. Ancak ateş nedeni olmasalar bile HSV ve varisella- zoster viruse (VZV) bağlı deri veya mükoz membran lezyonları asiklovir ile tedavi edilmelidir. Böylece nötropenik dönemde bakteri ve mantar girişi için zemin oluşturabilecek lezyonların iyileşmesi hızlanmaktadır.

Tedavinin üçüncü gününde herhangi bir enfeksiyon tanımlanamamış, iki ardışık günde nötrofil sayısı 500/mm3'nin üzerinde ve hasta 48 saatten fazla süredir ateşsiz ise tedavi kesilebilir. Hasta afebril fakat, nötropenik ise bazı araştırmacılar mevcut tedaviye devam edilmesi taraftarıdır.

Bu durumdaki hastalarda, antibiyotikler kesildiğinde ateş veya bakteriyel enfeksiyon tekrar başlarsa hemen parenteral antibiyotik tedavisine tekrar başlanır ve hasta yakından monitorize edilir.

PSEUDOMONAS Enterobacteriaceae üyelerine benzeyen fakat kesin aerop olmalarıyla onlardan ayrılan gram(-) çomaklardır. Psödomonaslar çeşme suyu gibi sadece az miktarda besin içeren suda üreme yeteneğinde sahip olup bu durum organizmaların hastane ortamında kolonileşmeye teşvik eder. P.aeruginosa ve p.cepacia dezenfektan maddelere dikkate değer direnç gösterir.

Konağın deri savunmasının tahrip olduğu geniş yanıklar, kistik fibrozis gibi kronik solunum yolu hastalığı bulunan kişiler, nötrofil sayısı 500/ml altına indiği ve kateteri olan, hastanede yatan kişilerde enfeksiyona neden olan fırsatçı bir patojendir.

Klinik bulgular P.aeruginosa bedenin hemen hemen her yerinde enfeksiyona neden olabilsede idrar yolu enfeksiyonu, pnömoni(özellikle kistik fibrozlu hasta) ve yara enfeksiyonu(özellikle yanıklar)tabloya hakimdir. Buradan kalkan organizmalar kana geçip sepsise neden olabilir. Bakteri deriye yayılabilir ve burada ektima gangrenozum denen siyah,nekrotik lezyonlara neden olabilir. P.aeruginosa sepsisi bulunan olgularda mortalite oranı %50 nin üzerindedir.

Teşekkürler