VERTİGO Dr. Serkan DİLMEN Dr. Y. Ayhan ACAR Dr. Deniz ARSLAN Moderatör: Yrd. Doç. Dr. Orhan ÇINAR

Giriş Acil servis başvurularında önemli yer tutan yakınmalardan Tanı, karar verme güçlükleri Hastaların şikayetlerini ifade etme güçlükleri Yaşlılarda pek çok etyolojik faktörün bir arada bulunması Acil serviste ayrıntılı nörolojik muayene yapılmaması Ayırıcı tanı ve tedavide yardımcı olacak manevraları uygulanmaması

Denge Organizmanın lökomotor sisteminin statik ve dinamik olarak uyum içinde işlev görmesidir. Bilgilendirme Bilgilerin beyin sapındaki formatio retikularisteki denge merkezinde algılanması ve hazırlanması Uygulama (Motor Yanıt)

Bilgilendirme üç ayrı sistem tarafından sağlanır : Oküler sistem Bulunulan ortama göre konumun algılanması Vestibüler sistem Başın pozisyonu Proprioseptif sistem (derin duyu) Extremite, kas, eklem, tendon iç organlar serebellum

Denge Vestibulo oküler refleks: Görüntünün retinada sabitlenmesi için başın hareketiyle ters yönde olan, aynı hızda göz hareketleri Vestibulospinal refleks: Boyun, gövde, alt extremitenin yerçekimi karşıtı kaslar Serebellum - vestibulospinal yolak - retikulospinal yolak Bu sistemlerden herhangi birindeki veya denge merkezindeki bozukluk dengesizlik Vertigo ile dizziness ayrımı iyi yapılmalı.

Vertigo Dizziness Hastaların, etrafın kendi çevresinde veya kendisinin etrafın çevresinde dönmesi hissi Denge bozukluğunda, hastanın ister kendinin, ister etraftaki objelerin dönmesi olsun, rotasyon komponenti var. Etraftaki cisimlerin sabit algınmayıp, hareketli olduğu izlenimi, mekana göre konumun belirlenememesi (dezoryantasyon) Sallanma, sersemlik, sarhoşluk hissi, yerin yükselip alçalması, adımları boşluğa atıyormuş gibi olması, dengesizlik hissi, başta boşluk hissi, zeminin ayakların altında kayması hissi Denge bozukluğunda, rotasyon komponenti yok.

Vertigo Dizziness Başlangıç ani yavaş Sıklığı daha sık nadir Rotasyon kompanenti var yok Neden daha çok vestibuler daha çok santral Görülme şekli ataklar halinde Şiddeti çok az Diğer atakların şiddeti daha az değişiklik olmaz Baş pozisyonu genelde artar nadiren artar Bulantı kusma terleme sık Süre kısa uzun Bilinç kaybı olabilir

Sınıflandırma Gerçek vertigolar Pseudo vertigolar (dizziness) Periferik tip vertigolar Santral tip vertigolar Pseudo vertigolar (dizziness)

Periferik tip vertigolar Petroz kemik tümörleri Kulak buşonu Perilenfatik fistül Otoskleroz Vestibulotoksik/ototoksik ilaç kullanımı Kafa travması Cochlear implantasyon sonrası BPPV Menier hastalığı Labirentit Vestibuler nörinit/ganglionit Akustik nörinom Menengiom Pontoserebellar köşe tümörleri

Santral tip vertigolar Multipl skleroz SSS enfeksiyonları Epilepsi Migren Servikal spondiloz Kafa travmaları İlaçlar Serebellar hemoraji/infrakt Vertebrobasiller yetmezlik KİBAS yapan supratentoriyal beyin tümörleri Serebrovaskuler hastalıklar Bazal ganglion patolojileri Wallenberg sendomu (PİCA sendromu)

Pseudo vertigolar Yaşlılığa bağlı dizziness Anemi Psikiyatrik dizziness Near-senkop Taşıt tutması Hiperventilasyon sendromu Sistemik hastalıklarda görülen baş dönmeleri Hipoglisemi Anemi Alkol intoksikasyonu Kronik böbrek yetmezliği Tiroid hastalıkları Konvulziv hastalıklar Polisitemi Hipervizkozite sendromu

Öykü % 80 tanı konur. Vertigo gerçek mi ?, pseudo mu? Gerçek bir vertigo ise periferik mi?, santral mi ? Vertigonun baş pozisyonu ile ilişkisi ?, süresi ? Vertigoyla birlikte birlikte bulunan semptomlar ? Hastanın özgeçmişi, kullandığı ilaçlar, kafa travması öyküsü ?

Periferik Santral Başlangıç ani ani/yavaş Şiddet çok hafif Süre < 2 hf, paroksismal, intermittent hf.lar/ aylar kalıcı olabilir. Pozisyon artar nadir Bulantı, kusma, terleme sık Postural kararsızlık yürüyebilir yürürken düşer, ciddi kararsızlık İşitme kaybı,tinnitus,fotofobi olabilir yok Anormal kulak zarı Nörolojik muayene normal Nörolojik bulgular Nistagmus Rotatuar, horizontal horizontal,vertikal Bilinç kaybı olabilir.

Fizik muayene Vital belirtiler Kulak muayenesi Göz muayenesi Nörolojik muayene Pozisyonel testler Kardiyolojik muayene

Kulak muayenesi Dış kulak yolu, kulak zarının otoskopla muayenesi: - otitis media, buşon, kolesteatom, diğer patolojiler İşitme testleri( Weber, Rinne ) Fistül testi: Pnömotik otoskopla dış kulak yoluna basınçlı hava Baş dönmesi, nistagmus + iç kulakta fistül

Fistül testi-pnömotik otoskop

Weber testi Rinne testi

Periferik nistagmus Santral nistagmus Her zaman bilateral ve konjugedir Tek taraflı ve diskonjuge olabilir Horizontal, rotatuar Rotatuar nistagmus patognomonik Horizontal, vertikal Vertikal nistagmus patognomonik Hızlı ve yavaş olmak üzere iki fazı vardır. Hızlı fazın yönü tek taraflıdır ve bakış yönüyle değişmez. Düzensiz ya da eşit fazlıdır. Yönü bakış yönüne göre değişir. Şiddeti vertigoyla artar. Başlangıçta çok şiddetli , şiddeti zamanla azalır ya da kaybolur. Vertigodan bağımsız Başlangıçta şiddeti süreklidir, zamanla artabilir.

Periferik nistagmus Santral nistagmus Oküler fiksasyon ile baskılanır. Oküler fiksasyondan etkilenmez Baş dönmesi belirgindir Belirgin değildir. İşitme ve vestibüler sistem bozukluklarının belirtileri ile beraberdir Santral sinir sistemi bozukluklarının belirtileri ile beraberdir

Nystagmus during Menieres.mp4

Nistagmus.mp4

Baş uyarı testi Vestibulo okuler refleks araştırılır. Periferik vertigoda bu refleks bozulur. Vestibulo-ocular reflex.mp4

Bitermal kalorik test Hasta yatar pozisyonda, baş 30° öne eğik şekilde Her iki kulağa, 5 dk aralıklarla 30° C ve 44° C 250 cc lik su Sıcak nistagmusun hızlı fazı aynı taraf 60-90 sn soğuk nistagmusun hızlı fazı karşı taraf % kanal parezisi=(RC+RW)-(LC+LW)/RC+RW+LC+LW x100 > % 20 ise periferik vestibüler bozukluk

Buzlu su kalorik test + 4° C enjektörle 2 cc buzlu su Hasta yatar pozisyonda, baş 30° öne eğik şekilde + 4° C enjektörle 2 cc buzlu su 20 sn sonra nistagmus oluşur. Nistagmus oluşmazsa o tarafta periferik vestibüler bozukluk

DİX-HALLPİKE TESTİ BPPV tanısında kullanılır. BPPV Nystagmus during Dix Hallpike Maneuver.mp4

DİX-HALLPİKE TESTİ Testin pozitif olması için: Baş dönmesi 1-15 sn süren bir latent periodddan sonra oluşur. Nistagmus rotatuar tiptedir. geçicidir, genellikle 30 sn’den az sürer. aynı pozisyon yenilendiğinde adaptasyon ve yorgunluğa bağlı olarak yavaşlar ve süresi azalır.

Serebellar testler Tandem Gait : tek çizgi üzerinde parmak topuk yürüyüşü Rebound testi Metrik muayene (düzenli hareketler) Parmak – burun : dismetri Diz – topuk Ardı sıra hareketler (diadokokinezi) Romberg testi

Diğer yardımcı testler Periferik vertigoların çoğunda laboratuar testleri gereksiz, bakteriyel labirentit tam kan, kan kültürü Kafa travması CT/MR Near-senkop EKG, anemi için tam kan Disritmi holter monitörizasyonu

Diğer yardımcı testler Semptomatik valvuler kapak hastalığı EKO Vertigoyla olmayan dizziness elektrolit, glikoz, renal, tiroid fonksiyon testleri Sereballar hemoraji, infrakt, tümör CT/MR Vertebrobasiller yetmezlik carotis dopler USG,MRI,MRA Panik/mizaç bozukluğu, agorafobi psikiyatrik değerlend.

Vertigolu hastaya yaklaşım

Semptomatik tedavi İlaç tedavisi Vestibülar rehabilitasyon ekzersizleri

İlaç tedavisi Periferik vertigoda tercih edilir. Vertigo yoksa kullanma!! İlaç tedavisinde amaç, bulantı, kusma, anksiyeteyi azaltmak, vertigoyu, vestibüler mekanizmaları baskılamak Antikolinerjik ilaçlar : EN ETKİLİ En sık kullanılan trasndermal skopolamin Antihistaminik ilaçlar : İLK TERCİH Antikolinerjik etki gösterir. H1 blokerler etkili, H2 blokerler etkisiz. Sedasyon, antikolinerjik yan etki

İlaç tedavisi Antidopaminerjik (nöroleptik ilaçlar) : İKİNCİ TERCİH Metoklopramid, prometazin Antikolinerjik/antihistaminik ilaçlara yanıt yoksa, kontrendike ise Antihistaminik, antikolinerjik etki Benzodiazepinler : Anksiyolitik etki, beyin sapında vestibüler cevabın süpresyonu Ca kanal blokörleri : Antihistaminik, antidopaminerjik etki, Vestibüler aparattan çıkan sensorial uyarıların süpresyonu Antikolinerjik/antihistaminik ilaçlara yanıt yoksa, kontroendike ise Migrenle ilişkili vertigolarda

Piracetam GABA türevi nootropik ajan Kronik, tekrarlayan, santral .periferik vertigoda kullanılır. Vertigo nöbet sıklığı, baş dönmesi, bulantı, kusma şiddeti dengesizlik hissi, yürüme bozuklukları Yan etkileri az, yaşlılarda güvenli kullanım Nootropil 800 mg tb oral s: 3x1, Akut atakta nootropil 1 gr amp ıv total doz 2.4 – 4.8 g Türk Otolarengoloji Arşivi, cilt: 41, sayı: 3, 2003

Vestibülar rehabilitasyon ekzersizleri Brandt –Daroff ekzersizleri: BPPV, psikiyatrik dizziness, kronik veritgoda kullanılır. Hasta, kendi başına, evinde günde 4 kez olacak şekilde 10 tekrar arka arkaya uygular. Peş peşe 2 gün semptomsuz olana kadar devam edilir. Brandt Daroff VIdeo.mp4

EPLEY MANEVRASI

Epley-480x640.avi

EPLEY MANEVRASI Tedavi sonrası 10 dk bekle. Manevra sonrası 48 saat süre ile baş öne ve arkaya doğru eğilmemeli ve baş kısmı 45° yüksekte olacak şekilde yatılmalı, hasta tarafa yatılmamalı. Tek tedavi sonrası %80, tekrarlayan tedaviler sonrası % 100 başarı Ciddi carotis stenozu, servikal spondiloz, kararsız kalp hastalıkları, sırt ağrısında kontraendike. Yılda tekrarlama oranı % 15, BPPV da uzun süreli koruma sağladığına dair kesin kanıt yok Hilton M ve ark. 2002, Cochrane database systematic review,

Periferik vestibüler bozukluklar Acil vertigo şikayeti ile gelenlerin % 85 En sık BPPV (% 50) PVB’da iyileşme olmasa da belirtiler 3-6 haftada kaybolur, SVB’da kaybolmaz. SVB daha çok yaşlılarda görülür ve genellikle neden olan lezyonlar birden fazladır.

Benign paroksismal pozisyonel vertigo Yılda 64/100000, 40-50 yaşlarda sık, K/E: 2 Baş hareketleri ile ortaya çıkan vertigo Yukarı bakma Sırtüstü yatma, yatar pozisyondan kalkma Etkilenen kulağa doğru yatma Öne eğilme Hareketsiz kalınırsa 1 dakika içinde düzelir. Baş eski konumuna çevrilirse tekrarlar.

Posterior semisirküler kanalda kristal (otokoni) BPPV- Fizyopatoloji Posterior semisirküler kanalda kristal (otokoni) baş pozisyonu ile hareketi cupula cochleada endolenfatik akım

BPPV Baş hareketiyle vertigo, nistagmus oluşma süresi 1-5 sn Tekrarlayan testlerde vertigo nistagmus kaybolur. Vertigo, nistagmus genelde kısa sürelidir.( 5-30 saniye). Tedavi antihistaminik, antikolinerjik ilaçlar, epley manevrası Birkaç gün sonra spontan düzelir, manevdüzelmeyen olgularda KBB konsültasyonu

MENİERE HASTALIĞI ( ENDOLENFATİK HİDROPS ) Cochlea, labirint içindeki endolenf volüm, akım, yoğunluk İşitme kaybıyla olan vertigonun en sık sebebi İdiopatik, otoimmun, ilk atak tek taraflı, ileride çift taraflı 50/100000 yıl, E=K, > 65 yaş, nadiren çocukluk çağda Tanı amannez fizik muayene (periferik nistagmus) + Baş uyarı testi. Kalorik test -

MENİERE HASTALIĞI 2-8 sa süren ani başlangıçlı vertigo atakları Bulantı, kusma, terleme, tinnitus, işitme kaybı, kulakta dolgunluk hissi Tinnitus , işitme kaybı günler sürebilir. Atak sıklığı birkaç kez/hf –ay- yıl, işitme kaybı kalıcı olabilir.

MENİERE HASTALIĞI Semptomatik tedavi, triamteren+hidroklortiyazid tedavisi Tiyazid kullanamayanlarda asetozolamid 250 mg tb s: 2x1 Betahistin(vasoserc 8-16 mg tb s: 3x1) H3 blokör Tuzdan kısıtlı diyet( 1gr/gün),kafein ve teofilin içeren gıdalar (çay,kahve,çikolata vb.), sigara alkol kısıtlanır. İlaç tedavisine dirençli olgularda cerrahi İntratimpanic steroid, gentamisin enjeksiyonu

Vestibular nörit Görülme sıklığı 3.5/100000, 30-50 yaş sık, K=E Viral etyoloji, ani başlangıçlı vertigo, nistagmus( 1/3 hastada) Tinnitus, işitme kaybı gözükebilir. Birkaç gün sürer, rekurrens yok. Yaşlılarda, yürümede dengesizlik kalıcı olabilir. Baş uyarı testi ve kalorik test +. Semptomatik tedavi

Vestibular ganglionit Vestibular ganglionun viral inflamasyonu( varicella zoster) Herpes zoster oticus Ramsey Hunt sendromu >> işitme kaybı, vertigo, facial sinir paralizi >> dış kulak yolunda veziküllü lezyonlar Semptomatik + antiviral tedavi( ilk 3 gün içinde)

Labirintit Etyoloji bakteriyal, viral enfeksiyonlar, otitis mediaya sekonder, kolesteatom Ani başlangıçlı, vertigo, işitme kaybı, orta kulak enf. Bulguları Semptomatik +antibiyotik tedavi Cerrahi drenaj için KBB konsültasyonu

Perilenf fistülü İç kulak ile orta kulak arası oluşan halka şeklinde yırtık Etyoloji, Travma, infeksiyon, ani basınç değişiklikleri(uçma, dalma, şiddetli öksürük, hapşırma, ıkınma, ağır yük kaldırma) Ani başlangıçlı vertigo, işitme kaybı görülebilir. Pnömotik otoskopla nistagmus Hennebert belirtisi Semptomatik tedavi + cerrahi tamir, yatak istirahati

Ototoksik ilaçlar İlaç adı + - +/- Doza bağımlı etki Reversibl etki Aminoglikozitler + - Eritromisin Minosiklin Florokinolonlar NSAİD, salisilat Loop diüretikler +/- Vinblastin,cisplatin Antimalaryal ilaç

Ototoksik ilaçlar Aminoglikozit işitme kaybı, vertigo( her iki iç kulak etkilenmişse nadir) osilopsi Kinin türevi antimalaryal (meflokin, klorokin) irreversibl etki Salisilat tinnitus, vertigo Piroksikam, naproksen tinnitus, ani işitme kaybı Ketorolak ani işitme kaybı Antiparazitik ilaçlar, kinidin, abacavir işitme kaybı, vertigo Propilen glikol,civa,hidrokarbonlar periferik/ santral vertigo

8. kranial sinir lezyonları Akustik schwanom, menengiom en sık neden Yavaş başlangıçlı vertigo, işitme kaybı da olabilir. Cerrahi tedavi Pontoserebellar köşe tümörleri Akustik nörom, menengiom, dermoid tümör Yavaş ilerleyen işitme kaybı, tinnitus, vertigo, ataksi İpsilateral yüzde güçsüzlük, kornea refleks kaybı, serebellar semptomlar Tedavi cerrahi

Posttravmatik vertigo Ani başlangıçlı vertigo, bulantı, kusma. Temporal kemik fraktürüyle birliktelik olabilir. Tanı CT/MR, intradural, extradural hematomu dışla. Vertigo birkaç haftada düzelir. BPPV atakları, Postkonkuziv sendrom( yürümede dengesizlik, dizziness) semptomatik tedavi, yanıt yoksa nöroloji, beyin cerrahi konsültasyonu

Santral vertigoya neden olan hastalıklar

Serebellar hemoraji – infrakt Akut vertigo (en sık semptom), yürüyüş ataksisi Yanyana, önden arkaya hareket hissi, desteksiz oturamama/ayakta duramama Baş ağrısı, bulantı, kusma, olabilir. Kontralateral 6. kranial sinir felci Romber testi(+), tandem gait(+), baş uyarı testi (-) BBT/MR görüntüleme,nöroloji/ beyin cerrahi konsültasyonu

Vertebrobasiller yetmezlik Beyin sapının geçici iskemik atağı, 24 sa içinde biter. Ani başlangıçlı, baş pozisyonuyla provake olan birkaç dk süren vertigo atakları Vertigo tek başına ya da diplopi, disfaji, disartri ile birlikte Bilateral üst motor nöron bulguları,görme,işitme kaybı ile birlikte RAS kan akımı bayılayazma, senkop Acil BBT/MR görüntüleme, nöroloji konsültasyonu

Migren Tekrarlayan vertigonun 2. en sık nedeni, K/E = 5, her yaşta Aura olarak en fazla 1 saat süren pozisyonel vertigo, dizziness Baş ağrısı, fotofobi, fonofobi ile birliktelik. Migren/aile öyküsü Tanı diğer vertigo sebebleri dışlanarak konur. Menier’ de görülen vertigodan ayırmak zor, tedaviden yanıt alınamıyorsa migren? Tedavi semptomatik, migren profilaktik ajanlar (ergotamin preperatları, sumatriptan)

Baziler Migren En sık adölesan dönemde bayanlarda VBY ile benzer klinik tablo Tanı kriterleri: >> Bilateral vizuel semptomlar >> Vertigo >> Tinnitus, işitme kaybı >> Diplopi, dizartri, ataksi Tanı için >> Bilateral parezi/parestezi ≥ 2 aura semptom >> Bilinç seviyesinde azalma Ergotamin preperatları, sumatriptan kullanma. Kesin tanı için nöroloji konsültasyonu

Wallenberg sendromu (Beyin sapının lateral medüller infraktı) Nadiren de vertigo, nistagmus, bulantı, kusmaya neden olan 6-7-8.kranial sinir lezyonları, Acil BBT/MR görüntüleme, nöroloji konsültasyonu İpsilateral Kontralateral Facial hipoestezi Gövde Kornea refleks kaybı Extremite Yumuşak doku, farenks, larenks paralizi/parezisine bağlı disfaji, disfoni Ağrı,ısı kaybı Horner sendomu

Vertebra arter disseksiyonu Ani, şiddetli boyun extansiyonu, rotasyonu sonucu Etyolojide yüksek enerjili trafik kazası, dalma, şiddetli hapşırık, öksürük Baş ağrısı, vertigo, tek taraflı Horner sendromu Acil beyin cerrahi konsültasyonu

Multipl skleroz Tümörler Nistagmus>vertigo Birkaç hafta sürebilen, hafif şiddette, genelde tekrar etmeyen vertigo Nistagmus>vertigo Ataxi, optik nörit bulguları MR görüntüleme, VEP testi, acil nöroloji konsültasyonu Tümörler 4. ventrikül tümörleri(genç epandimom, yaşlı metastaz) Beyin sapı semptom ve bulguları, vertigo BBT/MR görünteleme, beyin cerrahi konsültasyonu

İlaçlar Antikonvülzan ilaçlar Fenitoin Trisiklik antidepresan ilaçlar Opiatlar Alkol Fenitoin Toluen Kemoterapik ajanlar Fensiklidin

Pseudo vertigoya neden olan hastalıklar

Yaşlılığa bağlı dizziness İşitme, görme, denge fonksiyonlarında, motor cevap Yürürken dengesizlik hissi, aniden düşme Antikolinerjik yan etkili TAD, nöroleptik ilaçlar, Benzodiazepinler, karanlık ortam şikayet >70 yaş % 50 nde Gediatri konsültasyonu

Near-senkop (bayılayazma) Vasovagal, durumsal, ortostatik hipotansiyon İlaçlar, disritmi, kapak hastalıkları Vasovagal near-senkop pozitif Tilt testi( 45 dk, 60° ) Durumsal (miksiyon, defekasyon, gülme, yutma, öksürük) Yaşlılarda, volüm kaybı, venöz yetmezlik, polinöropati, antihipertansif, antikolinerjik, antiparkinson ilaçlar

Taburculuk kriterleri Periferik vertigo Şikayetleri geçince taburcu, İlk ataksa,testler için KBB plk. kontrolü BPPV, takip için KBB plk kontrolü Santral vertigo Acil görüntüleme yöntemleri Nöroloji, beyin cerrahi konsültasyonu MS, migren Ayaktan nöroloji polikliğine başvurması

Taburculuk kriterleri Near-senkop Tilt testi, EKO, Holter için ayaktan kardioloji polikliniğine başvurması Psikiyatrik dizziness Ayaktan psikiyatri polikliniğine başvurması Ani hareketlerden kaçınmalı, dolaşımı etkileyen ajanlar alınmamalı(nikotin, kafein, tuz..). Bol su alınmalı. Vertigoyu proveke edenlerden(stres,anksiyete) uzak durmalı. Atak sırasında önemli işlerden uzak durulmalı.

Kaynaklar Emergency Medicine A Comprehensıve Study Guıde, Judith E. Tintinalli, M.D., M.S, 2005 Acilde Nöroloji Kitabı, Doç.Dr.Salim SATAR Journal of Neurological Sciences, 22(2); 142-160, 2005 Türk Otolarengoloji Arşivi, cilt: 41, sayı: 3, 2003 Baş dönmesi olan hastaya yaklaşım, Prof.Dr.Asım KAYTAZ

Katkı/Öneriler ?

TEŞEKKÜRLER