GLOMERÜL HASTALIKLARINA YAKLAŞIM YRD. DOÇ. DR. AHMET AKÇAY PAMUKKALE TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ABD

POSTSTREPTOKOKSİK GLOMERULONEFRİT

En sık glomerül hastalığı Makroskopik hematüri Ödem Hipertansiyon (%60) Böbrek yetmezliği IgA nefroatisinden sonra 2. en sık görülen makraskoik hematüri nedenidir

Etyoloji A grubu beta hemolitik streptokok Viral Fungal Paraziter

Patoloji Böbrekler simetrik büyümüştür Spesifik patoloji yok Streptokok antijeni-antikor-kompleman kompleksi Alterna kompleman aktivasyonu Glomerul bazal membranda IG, kompleman depolanması olur.

Klinik 5-12 yaş arasında sıktır 3 yaş altında nadir Streptokok boğaz enfeksiyonundan 1-2 hafta sonra, deri enfeksiyonundan 3-6 hafta sonra görülür Hematüri (Persistan mikroskopik hematüri 1-2 yıl devam edebilir) Ödem Hipertansiyon Oliguri

Klinik Ensefalopati (%10) Kalp yetmezliği Letharji Karın ve yan ağrısı %20 nefrotik sendrom gelişebilir

Tanı Öykü Fizik muayene bulguları TİT (proteinüri, eritrosit, lökosit) C3 seviyesinde düşüklük (6-8 hafta devam eder) Streptokok enfeksiyonu doğrulanmalıdır Boğaz kültüründe streptokok (Taşıyıcı da olabilir) ASO (anti Dnase) (Deri enfeksiyonlardında genelde yükselmez) Anti DNase deri enfeksiyonunda da yükselir

Renal fonksiyonlar Eritrosit sedimantasyon hızı Böbrek bi o bsisi?

Ayırıcı tanı Kronik nefritin akut alevlenmesi SLE Bakteriyel endokardit Ailevi nefropatiler (Alport) IgA nefropatisi HÜS Nefrotik sendrom HSP nefropatisi Kollejen hastalık nefropatisi Üriner sitemin travma, tümör ve taşları Sistit

Renal biopsi indikasyonları Akut renal yetmezlik veya nefrotik sendrom gelişmesi Streptokokal infeksiyon delillerin olmaması Kompleman düşüklüğünün olmaması Hematüri, proteinüri ve renal fonksiyonun azalması C3 düşüklüğünün 2 aydan uzun sürmesi Ailevi nefrit veya sistemik hastalıklara ilişkin bulgular (SLE, PAN, HSP)

Komplikasyonlar Akut renal yetmezlik ve volüm fazlalığı Kalp yetmezliği Hipertansiyon Hiperkalemi Hierfosfatemi Asidoz Üremi Konvulziyon

Korunma Penisilin (Boğaz ve cilt enfeksiyonunda erken penisilin başlanması AGN riskini azaltmaz) Doğal gidişi değiştirmez ancak streptokok enfeksiyon yayılımını engellemek için 10 ab verilir) Aile fertlerinin boğaz kültürü alınıp pozitif olanlar tedavi edilir

Tedavi Spesifik tedavi yok Istirahat? Antibiotik Antihipertansif tedavi (diüretik, ACE inhibitörü)

Sıvı ve tuz kısıtlaması Protein, potasyum, fosfor kısıtlaması Alınan ve kaybedilen sıvı takibi, tartı izlemi Hiperpotesemi tedavisi Ht tedavisi Diüretik Ca kanal blokörü ACE inh Vazadilatör Diyaliz?

Prognoz Tam iyilişme >%95 Tekrarlama oldukça nadir

Nefrotik Sendrom Masif proteinüri (>40 mg/m2/saat) Ödem Hipoalbuminemi (<2.5 gr) Hiperlipidemi

Etyoloji İdiopatik (%90) -Minimal Change hastalığı (%85) - Mesengial proliferasyon (%5) - Fokal segmental glomeruloskleroz (%10) Sekonder nefrotik sendrom (%10) (Membranoz veya membranoproliferatif glomerülonefrit)

Patofizyoloji Glomerül bazal membran geçirgenliğinde artma (Nedeni belli değil) Minimal change: T hücre disfonksiyonu Fokal segmental: Padosit protein mutasyonu ve plasma faktörüne bağlı olabilir Steroid rezistans NS: padosin ve WT1 mutasyonuyla ilişkili

Ödem Hipoalbuminemi ile onkotik basınç düşer İntravasküler kompartımandan sıvı intraselüler kompartımana kayar Volüm az olunca Renin-Ang sistemi aktive olur Na ve su tutmaya başlar ADH salınımı olur Ancak bu teori tüm vakalar için geçerli olmayabilir.

Hiperlipidemi Hipoalbuminemi KC de protein sentezini artırırken lipoprotein sentezini de artırır Lipoprotein lipaz idrarla kaybının artmasıyla aktivitesinin azalması

Hiperlipidemi Kardiyovasküler hastalıklar için risk faktörü olabilir (Nadiren miyokard infarktüsü yapabilir) Nefrotik sendromunda görülen hiperlipidemi tedavisi için 3 hidroksi 3 metil glutaril koenzim A redüktaz inhibitörü kullanılması düşünülebilir

İdiopatik nefrotik sendrom Çocuklardaki nefrotik sendromların %90’ı Neden? İmmunolojik mekanizma?

Patoloji Minimal change NS Glomeruller normal veya mezengial hücre ve matriksde hafif değişiklikler olur Elektron mikroskopiyle tanı konur KS tedavisine cevap %95 Mesengial proliferasyon Mesengiumda diffuz artış var Steroid cevabı %50 Fokal segmental glomeruloskleroz Segmental skar ve mesengial proliferasyon olur Segmental skleroz ve IgG ve C3 görülür Steroid cevabı %20 End stage böbrek yetmezliğine gidebilir

Klinik Erkeklerde sık (2/1) 2-6 yaş Viral üst solunum yolu, arı sokması veya böcek sokması sonrası ilk epizod veya tekrarlaması görülebilir Ödem Asit, plevral efüzyon, idrar azalması Anoreksi, karın ağrısı Diare Hipertansiyon (nadir)

Minimal change dışında diğer tanıların düşünüleceği durumlar 1 yaş altı ve 8 yaş üstü Aile hikayesinde diğer tanıların olması Eksternal bulgular Artrit Rash Anemi Ht Pulmoner ödem Akut ve kronik böbrek yetmezliği Hematüri

Tanı Tam idrar tahlili -Proteinüri -Hematüri (%20) Biokimya -Hipoalbuminemi (<2gr/dl) -Hiperlipidemi (TG, Kolesterol) -C3 ve C4 normal Renal biopsi çoğu çocukta gerekmez

Aşılama Pnömokok aşısı Daha önce aşısı yoksa çocuk remisyona girince veya günlük tedaviden alterne tedaviye geçince Suçiçeği aşısı Remisyonda veya alterne düşük doz steroid tedavisine geçildiğinde İmmünize olmayan çocuk maruz kalırsa 72 saat içinde VZIG yapılmalıdır. İnfluanza aşısı her yıl mevsiminde yapılmalıdır

Komplikasyonlar İnfeksiyon (en önemli) -İmmunglobuin seviyesinde azalma -Ödem sıvısı çevresel kültür gibi -Protein eksikliği -Lökositin azalmış bakterisidal etkisi -Hipovolemi nedeniyle dalağın azalmış perfüzyonu -İmmunsüpresif tedavi -Properdin faktör b’nin idrarla kaybı

Enfeksiyon Spontan peritonit (enfeksiyonun en sık tipidir- streptococus pnömoni) Sepsis Pnömoni Selülit İdrar yolu enfeksiyonu

Diğer komplikasyonlar Arteriyel ve venöz trombusa artmış hassasiyet (%2-5) -Bazı protrombotik faktörlerin seviyesi artmıştır (Fibrinojen artışı, trombositoz, hemokonsantrasyon, kısmi hareketsizlik) -Fibrinolitik aktivite azalmış (antitrombin III, proteinC ve S’nin idrarla atılımı artmıştır) Proflaktik antikougulan verilmesi önerilmez (Daha önce tromboembolik durum yoksa) Diüretiklerin fazla kullanılmasından kaçınılmalıdır. Gereksiz kateter takılmasından kaçınılmalıdır

Tedavi Tuz alımı azaltılması Su alımı (Hiponatremik hastalarda sıvı alımı kısıtlanır) Diüretik etkinliği tartışmalı olmasına rağmen çoğu klinesyen kullanır (Tromboemboliye eğilim olduğu için ciddi semptomları olan hastalar için saklanmalıdır) Albumin? Steroid Siklofosfamid Klorambusil Renal transplantasyon?

Hastaneye yatırma indikasyonu Ciddi ödem olan hastalar (Plevral efüzyon, asit, ciddi genital ödem)

Diüretik kullanımı Furosamid (1-2 mg/kg/doz 12 saatte bir) verilip 30 dakika sonra Klorotiazid (10 mg/kg/doz 12 saate bir) veya Metolazon 0.1 mg/kg 2 doz)

Steroid Tedavi başlanmadan PPD testiyle Tbc negatif olduğu gösterilmelidir. Enfeksiyon markırlarına bakıp enfeksiyon varsa ab başlanır Prednizon 60 mg/m2/gün (maksimum 80 mg/gün), 2-3 dozda (en 4 hafta). Steroide bağlı yan etki daha sık olmasına rağmen bu süre 6 hafta sürdürülenlerde relaps oranı daha azdır.

3 gün arka arkaya idrarda protein negatif veya eser ise steroide cevaplı denir. 6 haftalık tedavi sonrası 60 mg/m2/ tek doz/günaşırı kahvaltıyla birlikte verilir ve 2-3 ay içinde azaltılarak kesilmelidir.

Relaps Çoğu çocukta relaps görülürken şimde steroid tedavisinin başlangıç süresi 1.5 ay tutulanlarda bu oran %3 a kadar gerilemiştir. Relaps olunca hemen 2-3 dozda prednizone başlanır ve 3 gün üst üste protein negatif ve eser olunca alterne tedaviye geçilir, daha sonra 1-2 ay içinde azaltılarak kesilir.

Steroide bağımlı Nefrotik sendrom Alterne gün steroid tedavisi altında veya Prednizon tedavisinin sonlanmasından sonra 28 gün içinde relaps olursa steroide bağımlı NS denir

Sık relapslı NS Prednizon tedavisine iyi cevap veren ancak 12 ay içinde 4 kez veya daha fazla relaps olan NS’lu hastalara denir

Steroide rezistan NS 8 haftalık prednizone tedavisine yanıtı olmayan hastalara denir (%80 FSGS, %20 MCH dır)

Steroid dışı tedaviye geçme indikasyonları Steroide bağımlı hastalar Sık relapslı hastalar Steroide dirençli hastalar Özellikle ciddi steroid yan etkileri gelişenlerde (Cushungoid görünüm, ht, Katarakt, Büyüme yetersizliği)

Alterne tedaviler Siklofosfamid Yüksek doz metilprednizolon Tacrolimus Mycophenolate ACE inhibitörleri streroide dirençli hastalarda proteinüriyi azaltmak için ilave tedavi olarak yardımcı olabilir

Siklofosfomid 3 mg/kg/gün tek doz (3-6 ay) (kümülatif doz 198 mg/kg) Yan etki; lökopeni, yaygın varicella infeksiyonu, hemorojik sistit, alopesi, sterilite) Birlikte alterne gün prednizon Haftalık lökosit izlemi (<5000 verilmez)

Yüksek doz pulse metilprednizolon 30 mg/kg bolus (maksiumum 1 gr) 2 günde bir 6 doz verilir daha sonra 18 ay azaltılarak verilir.

Albumin %25 albumin (0.5 gr/kg/doz 6-12 saatte bir 1-2 saat içinde) verilir. Sıvı kısıtlaması ve parenteral diüretik etkili olmadığı zaman albumini takiben furasemid 1-2 mg/kg/doz verilir. Bu tedavi verildiği zaman volüm durumu, serum elektrolit dengesi, renal fonksiyonlar moniterize edilmelidir. Bu tedavinin komplikasyonu olarak volüm yükü, ht, kalp yetmezliği olabilir (özellikle hızlı verilirse).

Renal transplantasyon Steroide dirençli fokal veya segmental glomeruloskleroz nedeniyle end-stage renal yetmezlik Tekrarlayan NS; alıcıların %15-55

Prognoz Nedir? İlk 6 ay relaps olmayanlarda prognoz daha iyidir Steroide cevap vermeyenlerin çoğu RPGS dür ve çoğunda prognoz kötüdür. Transplant yapılan RPGS vakalarının yarısında nefrotik sendrom tekrarlar Bu hastalarda plasmaferez, yüksek doz siklosporin veya tacrolimus, ACE inh leri proteinüriyi azaltır. Uzun süre siklofosfomid kullanılmamışsa fertilite bozulmaz)

Tedavi Öncesi Renal biobsi İndikasyonları Minimal change NS ihtimali az olanlar 1 yaşından küçüklerde NS 8 yaşından büyük çocuklarda NS Hematüri Ht Böbrek yetmezliği Kompleman düşüklüğü 2 ay steroid tedavisine cevap vermeyen NS (2+ proteinüri) varsa renal biobsi yapılmalıdır.

Sekonder nefrotik sendrom Böbrek hastalıkları (HÜS vb) Enfeksiyon hastalıkları -Bakteriyel (poststreptokok) -Viral (Hepatit B; CMV, EBV) -Protozoal (Şistomiyazis) Neoplastik hastalıklar (Hodgin Lenfoma (lenfokinler), lösemi, Wilms tm) İlaçlar (Penisilamin, civa, altın) Sistemik hastalıklar (SLE, HSP,PAN, DM) Kalıtsal hastalıklar (Fin tipi, Alport, Orak hüc.) Allerjik hastalıklar (Arı sokması, serum hastalığı)

Sekonder Nefrotik sendrom düşündürenler 8 yaş üstü Ht Hematüri Renal disfonksiyon Ekstrarenal semptomlar (Rash, artralji, ateş) Serum kompleman seviyesi azalması

Nefrotik sendrom tipleri İlk 3 ay: Konjenital NS 6 ay-1 yaş. İdiopatik NS ve ilaçlar 1-8 yaş. Minimal lezyonlu NS >8 yaş (Minimal lezyonlu, Membranöz ve membranoproliferatif NS)

Konjenital nefrotik sendrom Fin tipi NS (En sık) Enfeksiyon (Sfiliz, toxoplasmosis, CMV) Nedeni bilinmeyen diffuz mesengial sklerozis (Drash sendromu: nefropati, Willms tümörü, erkek psödohermofradit)

Fin tipi nefrotik sendrom En sık konjenital nefrotik sendromdur OR Kromozom 19’un uzun kolunda lokalize Adosin ve neprin genlerinde mutasyon var) Proksimal tubuluslarda kıvrımlı dilatasyon (mikrokistik hastalık), glomerular skleroz, mesengial hiperselülerite) Patogenez?

Klinik Proteinüri: doğumda veya ilk 3 ay Prematürite Büyümüş plasenta Respiratuar distres Kraniyal suturların ayrılması Tekrarlayan enfeksiyon Persistan ödem KBY 5 yaşına kadar ölüm (renal yetmezlik, sık enfeksiyon)

Tedavi Steroid ve immunosupresif etkisiz Kaptopril İndometazin Unilateral nefroktomi Destekleyici tedavi Renal transplantasyon Riskli ailelerde: gestesyonun haftasında alfa-fetoprotein seviyesi bakılır ve yüksek olanlarda genetik analiz yapılır)