BRONKOPULMONER DİSPLAZİ DR. AHMET AKÇAY PAMUKKALE TIP FAKÜLTESİ DENİZLİ

1960’lardan itibaren ağır respiratuar distresli prematüre bebeklerin tedavisinde ventilatörlerin kullanılması ile bu bebeklerin yaşama şansı arttı ve yaşayanların çoğunun uzun süreli akciğer hasarı bulguları taşıdığı görüldü.

Günümüzde tercih edilen isim “Prematürenin kronik akciğer hastalığı” (KAH)

TANIM Yenidoğan döneminde en az 3 gün mekanik ventilasyon desteği sonrası infantların hayatlarının 28’inci günlerinde halen oksijene ihtiyaç göstermeleri ve akciğer grafilerinde kronik değişiklikler olması. Düzeltilmiş gestasyonel yaşa göre 36 haftaya kadar devamlı oksijen ihtiyaçlarının olması.

Şiddet Hafif BPD: oda havasında soluma Orta BPD: %30 dan fazla O2 ihtiyacı olması Ağır BPD: %30 dan fazla O2 ihtiyacı olması ve/veya pozitif basınç ihtiyacının olması

1000 gr üstünde RDS tedavisi almış hastalarda %18 1000 gr altında %78 32 haftadan önce doğanlarda %40-45

YKAH’da patogenez *Gestasyonel yaş ve ağırlık *Barotravma *Volutravma *Oksijen toksisitesi *RDS *Enfeksiyonlar *İnflamasyon *Genetik *PDA veya aşırı sıvı sonucu pulmoner ödem *Artmış solunum yolu direnci *Diğer; alfa-1 antitripsin düzeyi, ailesel yatkınlık, beslenme, vit A, E düzeyi, antioksidan enzimler

Oksijen toksitesi Yüksek değerlerdeki oksijen konsantrasyonu oksijen radikallerinin salınımına yol açarak endotelyal veya epitelyal hücrelerde direkt hasar yapar. Mikrovasküler permabilite artarak akut pulmoner ödem gelişimine neden olur.

Pozitif basınçlı ventilasyon Yüksek konsantarasyonda oksijen almayan ve sadece mekanik ventilasyon alanlarda BPD patolojik bulgularına rastlanmıştır. Akciğerlerin gerilmesi (volütravma) pozitif basınçlı ventilasyona bağlı oluşan hasara karşı en etkili savunmadır.

İnflamasyon ve infeksiyon BPD gelişimi için inflamasyon esastır. TNF alfa, pulmoner transforme edici büyüme faktörü, IL6-11 yüksek bulunanlarda BPD eğilimi artmıştır Akciğerlerdeki aktive makrofajlardan salınan elasta gibi proteazlar hasarın daha da ilerlemesine neden olur

Beslenme Vitamin A ve E eksikliği hipoplastik alveol gelişimine neden olur.

Vasküler hipotez Vasküler endotelyal büyüme faktörünün azaldığı Vasküler büyümede azalmayla akciğerlerde alveolarizasyon etkilenir

Prematürite-Solunum Yetmezliği Kronik Akciğer Hastalığı Patogenezi Prematürite-Solunum Yetmezliği Mekanik Ventilasyon  TV,  kompliyans FiO2,  antioksidan sistemler, beslenme eksiklikleri Pre/postnatal enf. PMN aktivasyonu PDA Aşırı sıvı yükü Volu travma Oksijen toksisitesi İnflamatuvar mediatörler Elastaz/proteinaz inh. dengesizliği Pulmoner kan akımı Akciğer ödemi Akut Akciğer Hasarı İnflamatuvar Cevap Havayolu Hasarı Metaplazi, düz has hipert.,  mukus sekresyonu Vasküler Hasar  permeabilite, düz kas hipert.,  vaskülarizasyon İnterstisiyel Hasar  Fibronektin, elastaz, TGF-β  Alveolar septasyon Havayolu obstrüksiyonu Amfizem-atelektazi Pulmoner ödem Hipertansiyon Fibrozis Alveola-kapiller ünite sayısında  Kronik Akciğer Hastalığı

KAH’da patolojik bulgular Makroskobik: iyi havalanmayan ağır akciğerler.Yer yer amfizem ve kollaps alanları

KAH’da patolojik bulgular (mikroskobik) Amfizem, kistler, atelektazi, lümeni daraltan bronşial ve bronşioller mukoza hiperplazisi, metaplazisi, intersitisyel ödem, inflamasyon, fibröz dokuda, düz kas tabakasında ve BM’da artma. Lenfatiklerde genişleme

KAH’da akciğer mekaniklerinde değişiklikler Erken dönemde artmış pulmoner direnç ve artmış solunum yolu reaktivitesi vardır. İlerlemiş hastalıkta ekspiratuar akımlarda azalma olur Fonksiyonel rezidüel kapasite atelektaziler ile azalmıştır. Obstruksiyon arttığında ise hava hapsi nedeni ile artar. Akciğer kompliansı azalmıştır. Ventilasyon-perfüzyon uygunsuzluğu olur

KAH’da klinik bulgular Oksijen ihtiyacı FM’de akciğer bulguları Kilo alamama Ağır hipoksiye kor pulmonale eşlik edebilir Kalp yetmezliği bulguları olabilir Sık akciğer enfeksiyonları

Fizik Muayene Öksürük Taşipne ve artmış solunum gayreti Hışıltı Raller Hipoksemi Tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları KVS muayenesinde PDA ya bağlı sıçrayıcı femoral nabız Akciğer ödemine bağlı raller duyulabilir. Pulmoner ht bağlı pulmoner odakta 2. kalp sesinde sertleşme, HM, sıvı retansiyonu

KAH’da radyolojik bulgular Hiperinflasyon, bazen baloncuk oluşumu Perifere uzanan çok sayıda ince veya kaba dansiteler Homojen olmayan görünüm Kardiovasküler değişiklikler.

Radyoloji Evre I Retiküler ve granüler paterndeki buzlu cam görüntüsü Hava bronkogramları Akciğer volümünde azalma Evre II Yoğun spesifik olmayan opasiteler Evre III Üst loblarda kistik lezyonlar Evre IV Üst loblarda opasite artışı Bazallerde bilateral hiperlüsent alanlar

Laboratuar testleri Arter kan gazı: Erken dönemde solunumsal asidozla birlikte CO2 retansiyonu ve hipoksemi görülür. Bazı hastalarda metabolik alkoloz görülebilir; Diüretik kullanımı Düşük kardiyak atımlı kalp yetmezliği Hiperaldestorinizm Elektrolitler: Hiponatremi, hipokalemi, hipokloremi, serum bikarbonat yükselmesi (K tutucu diüretik kullanmak gerek) Furasemide bağlı hiperkalsiüri ve nefrokalsinozis görülebilir. EKG: Ventriküler hipertrofi, ritim bozuklukları, pulmoner ht (sağ ventrikül hipertrofisi ve pulmoner p dalgası) Ekokardiyografi: PDA ve pulmoner ht, KKH için hereklidir

GIS görüntüleme Sık kusan Büyüme geriliği Apne Siyonotik ataklar Baryumlu grafi: ile yutma disfonksiyonu, GÖR, H tipi TÖF, intestinal malrotasyon değerlendirmesinde tanıda yardımcıdır. GÖR sintigrafi: Aspirason tanısında yararlıdır Sineozofogografi: Yutma disfonksişyonu

Akciğer dışı komplikasyonlar GÖR: Kusma, kötü beslenme, huzursuzlUk, anemi, hematemez, azofagus striktürü, kronik nazal akıntı, laringospazm ve stridor yapar. Aspirasyon Büyüme geriliği: Beslenme problemleri, yutkunma güçlüğü, GÖR, kronik ve aralıklı hipoksemi, kalp yetmezliği, artmış metabolizma hızı Kalp yetmezliği: Kötü beslenme, taşipne, artmış oksijen ihtiyacı, uygunsuz kilo alımı, HM

Siyanotik ataklar Trakeobronkomalazi GÖR Apne Kardiyovasküler problemler

Nörolojik sorunlar Motor fonksiyonda gerilik Konuşma boz Beslenme problemleri

Ayırıcı Tanı Wilson-Mikity sendromu Pnömoni Konjenital kalp hastalıkları Pulmoner lenfanjektazi İnterstisyel akciğer hastalıkları Aspirasyon sendromu Ayırıcı tanıda HRCT önemlidir

KAH’da tedavi yaklaşımı Oksijen tedavisi: düşük konsantrasyonda Mekanik ventilasyon: düşük basınç, volüm, kısa süreli. Sıvı tedavisi: ihtiyacı karşılayan minimum sıvı ve tuz Diüretik tedavisi: diürez, lokal etkiler? Steroid tedavisi: sistemik steroidlerin yan etkileri (nörolojik gelişme üzerine olumsuz etkileri, inhale steroidlerin etkinliği? Bronkodilatörler: bronkodilatasyon, antiinflamatuar etkinlik?

Oksijen tedavisi Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğuna bağlı olarak kronik alveolar hipoksi ve hipoksemi meydana gelir. Tedavi edilmemiş hipokseminin yol açtığı en önemli sorunlar pulmoner ht, sağ ventrikül hipertrofisi, sağ kalp yetmezliği ve gelişme geriliğidir. Yetersiz oksijen iştahı azaltabilir ve metabolik ihtiyacı artırabilir.

Pulse-oksimetre ile saturasyon %95-96 tutulmalıdır. Ekokardiyografide pulmoner ht varlığında yada klinik olarak pulmoner ht varlığında kötüleşmeyi engellemek için saturasyon en az %95-96 tutulmalıdır.

Oksijenden ayırma evreleri Düşük oksijen konsantrasyonu (1/8-1/6 litre/dakika) 2-4 hafta uygulanır, Sonra 10 dakika oda havasında kalmalı ve oksijen saturasyonu ölçülmelidir. Eğer %92 üstünde saturasyon saptanırsa hasta uyanık olduğunda oksijen desteği kesilir. Çünkü uykuda oksijen konsantrasyonu düşer. Oksijen desteği azaltılırken beslenme sırasında ve aktif dönemde saturasyon normal olmalıdır. Eğer normal değilse; Oksjen desteği yetersizdir Pulmoner ht bağlı sağ-sol şant vardır GÖR Havayolu anamolisi vardır

Oksijen kesildiğinde büyüme yavaşlarsa Aralıklı hipoksemi işareti olabilir GÖR Aspirasyon KKY Reaktif havayolu hastalığı dışlanmalıdır.

Sıvı kısıtlanmalıdır Pulmoner ödem kolay gelişir PDA tedavi edilmelidir RSV ve Influansaya karşı aşılama yapılmalıdır Yeterli beslenme; (Antioksidanlar için substrat sağlar) A vitamini havayolu epitelini korur E vitamini Glutatyon

Diüretik tedavi Diürez ve lokal pulmoner etkilerine bağlı olarak pulmoner fonksiyonlarda düzelmeye yol açtığına dair veriler vardır. Tekrarlayan pulmoner ödemi olan ve diüretik tedavisinin yarar sağladığı gösterilmiş hastalarda uzun süreli diüretik tedavi kullanılır.

Akut dönemde en çok furasemid kullanılır Akut dönemde en çok furasemid kullanılır. 1 mg/kg/doz IV yada IM ya da 1-2 mg/kg/doz PO Kronik vakalarda dönüşümlü olarak kullanılan furasemid ve spronolakton ile birlikte tiazidlerdir 2 önemli yan etkisi K-Cl tedavisi ile düzeltilebilen metabolik alkoloz Elektrolit dengesizliği Volüm yetersizliği Hiperkalsiürüye sekonder hiperparatroidizm ve nefrokalsinozis yapar.

İnhaler bronkodilatörler Ekspiratuar akımda kısıtlanma vardır. B2 agonistler kısa süreli fayda sağlayabilir B2 agonistler uzun dönem kullanmayla pulmoner vazidilatasyon sonucu pulmoner kan akımı artarırır ve ventilasyon perfüzyon oranı bozulmasına ve hipoksiye neden olur. Trakeomalazili çocuklarda havayolu stabilitesini azaltır ve düz kaslarda gevşemeyle etkilenmiş havayollarında kollapsa neden olur. İnhaler B2 agonist disaritmi ve hipokalemi yapabilir. İprotropium bromir ile B2 agonist birlikteliğinde sinerji gösterilmemiş. Bronkodilatör tedavi hangi sıklıkta ve sürede kullanılacağı konusunda kesin bir fikir birliği yoktur.

Antiinflamatuar tedavi İnflamasyon BPD patogenezinde önemli rol oynar Sistemik Steroid kullanımı; Adrenal süpresyon GIS perforasyon Hipertrofik kardiyomyopati Somatik büyüme geriliği Artmış enfeksiyon riski Sistemik ht Hiperglisemi Kemik demyelinizasyonu

İnhale steroid En büyük sorun obstuksiyondan dolayı distal havayollarına kadar ulaşamamasıdır. İnsidansı Ağırlığı Mortalite ve uzun dönemdeki etkilerini değiştirmeden akciğer fonksiyonlarını ve gaz alışverişini artırmış olup ekstubasyon oranında iyileşme sağlamıştır. Yan etkiler: Geri dönüşümlü dil hipertrofisi, adrenal süpresyon, oral kandidasis ve büyüme geriliği görülür. BPD’de akut alevlenmelerde oral KS’ler kullanılmaktadır

Nonsteroidal antiinflamatuar tedavi Kromolin Na: BPD insidansı üzerine etkisi tartışmalıdır Steroid tedavisinden kaçınıldığı durumlarda alternatif tedavi olarak seçilebilir.

Beslenme Kötü beslenme yeni alveollerin gelişimini olumsuz yönde etkilediğinden agresif beslenme desteği verilmelidir. Beslenme desteği ile günde en az 20-30 gr kilo artışı sağlanmalıdır. Günlük kalori ihtiyacı: 120-140 kal/kcal/gün olmalıdır. Aşırı sıvı alımından kaçınılmalı ve yüksek kalorili mamalar tavsiye edilmelidir. Kalori artırmak için formula mamalara orta zincirli Tg veya glikoz polimerleri eklenmeldir (Karbonhidrattan zengin beslenme CO2 artışına neden olabilir) Daha büyük çocularda pediasure verilebilir. İdame elemeneter Fe 2 mg/kg tüm çocuklara verilmeli ve demir eksikli olanlarda 5-6 mg/kg Fe verilmelidir. Multivitanin desteği yapılmalıdır.

Uzamış entübasyon, gavaşla beslenme düşük kalori alımına neden olur. Medikal tedaviye cevap vermeyen GÖR de gastrostomi ile beslenmelidir.

Uygun kalori desteğine rağmen gerektiği kadar kilo almı yoksa ; Oksijen desteğin yetersizliğine bağlı persistan hipoksemi Anemiye bağlı olarak dokulara oksijen taşınmasında yetmezlik GÖR Kariyopulmoner anomaliler Yutma disfonksiyonu

Araya giren viral enfeksiyonların önlenmesi Araya giren enfeksiyonlar solunum problemlerini alevlendirir. Solunum yolu problemlerin çoğundan RSV sorumludur.

RSV ye karşı insan kaynaklı antikor = palivizumab (Synagis) RSV mevsiminde aylık 15 mg/kg IM 2 yaşına kadar uygulanır

İnfluanza aşısı Kendisine ve ailesine yıllık önerilir.

Öneriler Kış aylarında uzun süre kreşte kalması önlenmeli Sigara maruziyeti engellenmeli Enfeksiyon bulgularının yakın takip edilmesi Elektif cerrahi operasyonların RSV görülmediği aylarda yapılması

Uzun dönemli prognoz RSV solunum yollarında uzun yılllar kalarak tekrarlayan inflamasyonlar sonrası astım gelişimine zemin hazırlar. FEV1 ve FEF 25-75 de anlamlı azalma görülmüştür. BPD de B2 agoniste normal kişilere göre 2 kart daha yüksek yanıt alınır.

Serebral palsi Görme ve işitme problemleri Konuşmada gecikme Öğrenme zorluğu Malnutrisyon Büyüme geriliği

Önlem BPD risk faktörlerinin erken tanı ve önlenmesi önemlidir. Yüksek frekanslı ventilasyon yararı tartışmalıdır Doğumdan hemen sonra CPAP uygulanmasının faydası olabilir Surfaktan tedavisi solunum bulgularında düzelme yapar

Deksemetazıon pek tavsiye edilmez. Uzun süre mekanik ventilasyondan ayrılamayanlarda denenebilir.

KAH’da gidiş ve izlem Mortalite: Son yıllarda giderek azaldı. Fiziksel büyüme ve nörolojik gelişme Kronik akciğer sorunları Kalp-dolaşım sistemi sorunları Enfeksiyonlar

Uzun dönem akciğer sorunları Kronik akciğer hastalığı devam ettiği sürece akciğerlerde devam eden hasar, inflamasyon, iyileşme, tamir, büyüme ve matürasyon olmaktadır. KAH olan bebeklerin %50’sinin yaşamlarının ilk yılı içerisinde enfeksiyonlardan sonra gelişen solunum yetmezliği ile hastaneye yattıkları bilinmektedir. Bu sıklık sonraki yıllarda azalmaktadır.

Uzun dönem akciğer sorunları Daha önce KAH olduğu bilinen adölesan ve genç erişkinin halen solunum sistemi bulgularının devam ettiği gösterilmiştir Bu bulgular “wheezing” (hışıltı), pnömoni atakları, uzun süreli solunum sistemine yönelik ilaç kullanılmasıdır.

Uzun dönem akciğer sorunları Radyolojik bulgular KAH ait radyolojik bulguların çoğu yıllar içerisinde azalır. Ancak bazı değişiklikler adölesan ve genç erişkin döneme kadar uzayabilir. * Akciğer tomografileri değişiklikler konusunda daha bilgi vericidir. YRBT ile yapılan bir çalışmada KAH olan çocuk ve adölesanların %90’da akciğerlerinde halen değişiklikler olduğu gösterilebilmiştir.

Uzun dönem akciğer sorunları Solunum fonksiyon testleri *Prematüre, düşük doğum ağırlıklı bebeklerin yenidoğan dönemindeki RDS’den bağımsız olarak okul çocukluğu döneminde daha düşük SFT değerlerine sahip olduğu bir çok çalışma ile gösterilmiştir. *KAH bebeklerin ise ek faktörler ile daha da kötü solunum sistemi bulgularına sahip olmaları beklenir.

Uzun dönem akciğer sorunları Solunum fonksiyon testleri *KAH olan bir grup çocuğun izlendiği bir çalışmada 1 yaşında çocukların %80’inde, 2 yaşında %40’ında ciddi pulmoner periferik obstruksiyon olduğu gösterilmiştir *Azalmış inspiratuar ve ekspiratuar akımlar 5 yıl sonra halen semptomatik olan KAH olan çocuklarda gösterilmiş (

Uzun dönem akciğer sorunları Solunum fonksiyon testleri *KAH olan çocuklar 8-15 yaşları arasında yıllık SFT’ler ile izlenmiş; yıllar içerisinde giderek bir iyileşme var, ancak yarısında halen küçük hava yollarında obstruksiyon var.

Uzun dönem akciğer sorunları Solunum yollarında aşırı duyarlılık *KAH olan çocuklar üzerinde yapılan bir çok çalışma ile bu hastalarda hava yollarında aşırı duyarlılık olduğu gösterilmiştir. Bunda genetik yatkınlık, akciğerlerdeki hasar, solunum yollarının aşırı duyarlılığı rol oynayabilir. *KAH olan hastalarda atopi gösterilememiştir. *Prematüre bebeklerde astımın daha sık görüldüğüne dair çalışmalar vardır.

Kardio-vasküler değişiklikler Ağır KAH’na sıklıkla pulmoner hipertansiyon ve korpulmonale eşlik eder. KAH olan çocukların EKG çalışmasında %50’sinde sağ ventriküllerinde hipertrofi gösterilmiştir. Diğer komplikasyonlar sistemik hipertansiyon, sol veya biventriküler hipertrofidir.

KAH’lı hastalarda uzun dönemde izlenmesi gereken parametreler Kan gazları, satürasyon izlemi (pulse oksimetri) *Oksijenasyonun düzeltilmesi (%92-95) *Gerekirse evde mekanik ventilasyon Solunum fonksiyon testleri *İnhale steroid *Bronkodilatör tedaviler EKO kardiyografi: PH varsa *Ek tedaviler Akciğer grafileri *Gerek olursa

İzlemde akciğer enfeksiyonları *Enfeksiyonların erken ve uygun tedavisi (ev, hastane). *Enfeksiyonlardan korunma -Aşılar -RSV immunglobulin -RSV monoklonal antikor (Palivizumab)

Sonuç KAH etiyolojisinde bebeğin gestasyonel yaşı, kilosu, enfeksiyonları, aldığı mekanik ventilasyon tipi, oksijen tedavisi ve beslenmesi ve genetik yatkınlığı rol oynar. Bronşiyal obstruksiyon, hiperinflasyon, artmış hava yolu duyarlılığı KAH olan çocuklarda yıllar içerisinde giderek azalmakla birlikte sıklıkla görülür. Bu değişiklikler adölesan ve erişkin döneme kadar uzanırlar. Sigara içilmesi ve enfeksiyonlar bunların ilerlemesini arttıran faktörlerdir. BPD’li hastaların uzun dönem sonuçları bizleri başka tablolarla tanıştıracaktır.

Bu sunumda 30 adet slayt Hacettepe Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Öğretim üyesi Prof. Dr. Uğur Özçeliğin sunumundan alınmıştır. Çok değerli hocamın bu değerli slaytlarından dolayı bu sunumdaki slaytların kongre sunumlarından kullanılması uygun değildir Bu slaytlar sadece eğitim amaçlı öğrenci sunumunda kullanılabilir