Dr. Çiğdem Apaydın Kaya Marmara Üniversitesi Aile Hekimliği AD Aralık2009 ÇOCUKLUK ÇAĞINDA OBEZİTE VE HİPERTANSİYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ

HT SıklığıObezite Sıklığı Erişkinler26.4% % % % 4 Adolesanlar4-10% %17% 4 2% 5 1Kearny PM et al. Lancet Altun B et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey (the PatenT study) in J Hypertension 2005; 23: 1817– Kelly T et al. Int J Obes Wang Y et al. Int J Pediatr Obes Sur H et al. Prev Med Tablo 1: Türkiye ve dünyada obezite ve hipertansiyon sıklığı

Overweight 5-11 yaş BMI >85 p. Lobstein, T, Rigby, N, Leach, R. International Obesity Task Force. EU platform diet, physical activity, and health. International Obesity Task Force EU Platform Briefing Paper. Brussels Copyright ©2005 European Association for the Study of Obesity.

OBEZİTE Kalıtsal %30-50 Genetik %1 Endokrin <%1 CushingSend Hipotiroidi Hipotalamik Sendromlar Polikistikover Sendromlar Çevresel

Albright hereditary osteodystrophy Alstrom-Hallgren syndrome Bardet-Biedl syndrome Carpenter syndrome Cohen syndrome Prader-Willi syndrome Selected single gene disorders: Leptin deficiency Leptin receptor deficiency Propiomelanocortin (POMC) deficiency Prohormone convertase 1 impairment Melanocortin receptors 3 and 4 deficiency Endocrine disorders Cushing's disease Hypothyroidism Growth hormone deficiency Acquired hyopthalamic lesions Çocukluk Çağı Obezitesi ile İlişkili Genetik Sendromlar

OBEZİTEYE NEDEN OLAN TEK GEN MUTASYONLARI Leptin (LEP) Prohormonkonvertaz1 (PC1) Peroxisomeproliferatöractivatedreseptör gama 2 (PPAR) Melanokortin 3 reseptör gen (MC3R) Leptinreseptör (LEPR) Pro ‐ opiomelenakortingeni (POMC) Melenakortin4 reseptör (MC4R) SIM1 mutasyonu

ÇEVRESEL FAKTÖRLER

Witlock et al. Pediatrics. 2005;116:125-44

TANIMLAR BMI Category Adults (21+yrs) Youth (2-20 y) AAP, IOM, ES, IOTF Youth (2-20 y) CDC UnderweightBMI <18.5BMI <5th percentile for age Normal weightBMI BMI 5th to 85th percentile At risk of overweight Not used BMI 85th to 95th percentile OverweightBMI BMI 85th to 95th percentile 95th percentile Obesity3095th percentileNot used Class III obesity (super obesity) 40Not used AAP: American Academy of Pediatrics; IOM: Institute of Medicine; ES: Endocrine society; CDC: Centers for Disease Control; IOTF: International obesity task force

ENDOKRİN Bozulmuş glikoz toleransı (BMİ >95.p%21-25 ) İnsülin direnci Tip 2 şeker hastalığı (Tip 2DM) ( BMİ >95.p %4) MS Hiperandrojenite Büyüme ve pubertal bozukluklar

Hipertansiyon (BMI >95.p 3 kat) Sol ventrikül kitlesinde artış Dislipidemi (TG, VLDL, LDL ) Ateroskleroz (endotelyal disfonksiyon, karotid intima incelmesi, sol atrium çapında artış) KARDİYOVASKÜLER *Sorof, J, Daniels S. Obesity hypertension in children: a problem of epidemic proportions. Hypertension 2002; 40:441.Sorof, J, Daniels S. Obesity hypertension in children: a problem of epidemic proportions. Hypertension 2002; 40:441.

Gastrointestinal Kolelitiasis –Epigastrik ağrı, sarılık, sağ üst kadran ağrısı, bulantı, kusma, yağlı yiyeceklere karşı intolerans Hepatosteatoz –Sağ üst kadran ağrısı, hepatomegali, halsizlik, yorgunluk, palmar eritem, spider anjioma, sarılık, ensefalopati,, ALT, AST, GGT yüks (kilo vermeye çözülür) Pulmoner –Uyku apnesi %8 –Hipoventilasyon sendromu %17

Ortopedik Femur başı epifiz kayması Tibia vara Psikososyal problemler –Sosyal ilişkilerinde bozulma, özsaygıda azalma, kötü beden imajı, vs. Kanser riskinde artış

Nörolojik Psödotümör serebri Başağrısı %92 Göz kararmaları %72 Pulsatil tinnitus %60 Fotopsi %54 Retrubulber ağrı %44 Diplopi %38 Görme kaybı %26 Dermatolojik –İntertrigo, fronkülozis

Cilt bulguları: (hirsutizm, akne, alopesi) Adet düzensizlikleri Polikistik over Obezite İnsülin direnci POLİKİSTİK OVER SENDROMU

OBEZİTENİN DEĞERLENDİRİLMESİ Sebepleri Komorbiditeler Ayrıntılı öykü Fizik muayene Laboratuvar Görüntüleme

ÖYKÜ Kilo almanın başladığı zaman (sendromik kilo artışı 2 yaşından önce ortaya çıkmış olur) Beslenme ve egzersiz alışkanlıkları (Müdahale edilecek alanları tanımlar)

DİYET ÖYKÜSÜ Çocuğun beslenmesine yardımcı olanlar Gıdaların ayrıntılı bir şekilde öğrenilmesi Yeme paterni –Zamanı, içeriği, yemek yeme yeri, atıştırmalar

EGZERSİZ ÖYKÜSÜ Okula yürüyerek ya da bisikletle gitme engelleri Oyunla geçirilen süre Okul aktiviteleri Okul dışı yapılan aktiviteler TV, video, bilgisayara başında geçirilen süre Günde>2 saat Aşırı kiloluk %52 Obezite %28

Anne ve babası aşırı kilolu %80 Anne ya da babası aşırı kilolu %40 Anne ve babası normal kilolu %10 OBEZİTE 3 ‐ 10 yaş aşırı kilolu %50 Adolesan döneminde %70 ‐ 80 aşırı kilolu AŞIRI KİLO AİLE ÖYKÜSÜ

PSİKOSOSYAL ÖYKÜ Depresyon (uyku boz., umutsuzluk, üzüntü, iştah değişiklikleri) Okul ve sosyal öykü (arkadaşları var mı? Başarısı nasıl vs?) Sigara öyküsü (sigara içimi KVS riski artırmakta)

FİZİK MUAYENE Genel Görünüm: –Genetik sendromları düşündürecek…Yağ dağılımı vs Aşırı yeme ile ilgili yağ dağılımı trunk ve periferde toplanır Bufalo tipi yağ dağılımı endokrin bozukluğunu düşündürür Abdominal obezite MS, POS, İnsülin direnci ile ilişkili

BAŞ-BOYUN Mikrosefali Cohen Sendromu Optik disk çevresinin silinmesi psödotümör serebri Periferik retinada pigment lekelerinin olması Bardet-Biedl sendromu Büyümüş tonsiller obstrüktif sleep apne Diş erozyon indüklenen kusma- yeme bozuklukları

Deri ve saç Kuru saç hipotiroidi Stria, ekimozlar Cushing Akantozis nigrikansinsülin direnci Hirsutizm PCOS, Cushing

Batın Abdominal hassasiyet: –Safra kesesi hast –Hepatomegali nonalkolik yağlı karaciğer

KAS-İSKLET SİSTEMİ Gode bırakmayan ödem hipotiroidi 5. parmak Bardet-Biedl syndrom Küçük eller, ayaklar Prader-Willi syndrome Yürüme boz Femur başı epifiz kayması, blount disease Parmaklarda sertleşmeler yeme bozukluğu

GENİTOÜRİNER Pubertal değerlendirme İnmemiş testisler, küçük penis, skrotal hipoplazi Prader-Willi Mikroorşidizm Prader-Willi veya Bardet- Biedl sendromu Gecikmiş puberte Cushing S., Prader- Willi Bardet-Biedl sendr

OBEZİTENİN ÖLÇÜLMESİ Atomik düzeyde: –Nöron aktivasyon tekniği, total vücut potasyumu, izotop dilÜsyon tekniği Moleküler düzeyde: –Vücut dansitesi, total vücut suyu, biyoelektrik impedans analizi, dual enerji x-ışını absorpsiyometresi (DEXA) Hücresel düzeyde Doku-sistem düzeyinde Tüm vücut düzeyinde

ANTROPOMETRİK ÖLÇÜMLER BMI (sens %88, spesiv %94) Boya göre ağırlık Cilt kıvrımı kalınlığı Bel-kalça oranı Erkeklerde BKO > 0.95 Kadınlarda BKO > 0.85 artmış KVS hast riski

Boy Egzojen obezite boyla paralel gider (Yaşlarında göre de uzundurlar) Endokrin ve genetik sebepli obezitede kısa Endokrin sebepli obezitede büyüme daha yavaştır.

Vücut yoğunluğu ve hacmi o su altı ölçümü (Hydrodensitometri) 1942 “Su içindeki ağırlık, kütle hacimine eşittir” (geçerliliği ve güvenilirliği yüksek) opletismografik yöntem İletkenlik Total vücut elektriksel geçirgenlik (TOBEC), biyoelektrik impedans analizi (BİA) –800 μA; 50 KHz akım ile oluşturulan direnç ölçülür noninvaziv, portable, ucuz Kisinin hidrasyon durumundan etkilenmekle birlikte tekniğin hata payı %2

Tüm vücut nötron aktivasyon analizi hidrojen ölçümü için trityum enjekte edilir, gama radyasyonu ile yansıyan radyasyon spektrumu ölçülüp analiz edilerek, azot (vücut proteininin ölçümü için), hidrojen (vücut suyunun ölçümü için), karbon (yağ ölçümü için) kalsiyum (kemik mineralinin ölçümü için) belirlenmektedir. (Radyasyon dozu yüksek) –Vücut potasyum miktarı. Yağsız dokunun potasyum 40’ı emmemesi sebebiyle kas kitlesi hesaplanabilmektedir. Pahalı İzotop ve kimyasal dilüsyon –Oral ya da i.v işaretleyici (2H2O veya H218O) kullanılır.

–Ultrasonografi –BT –MRG –DEXA Vücudun gadolinium-153 radyoaktif maddesi ile taranmasıdır. Radyasyonun düşük dozda olması nedeniyle bebek ve çocuklarda da kullanımı uygundur (10dk) 0-16 yaş Görüntüleme yöntemleri

GÖRÜNTÜLEME –Direkt radyografi: Femur başı epifiz kayması (11/ ),başı (Kalça ve diz ağrısı, eklem hareket kısıtlılığı, anormal yürüyüş) –Batın USG: Safra kesesi taşı şüphesi (karın ağrısı, transaminazlarda yükseklik) Hepatosteatoz tanısı (4-12 yaş BMI ≥20 %22,5 (BMİ>30,3 olanların %77’sinde hepatosteatoz) Hepatosteatoz olanların %24’ünde ALT

LABORATUVAR BMI >95th ise –AKŞ –İnsülin –Lipit profili –ALT (BMI >95 %10)

AKŞ > 100 mg/dL (5.55 mmol/L) prediyabetik AKŞ ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L) DM AKŞ OGTT HbA1C kronik yüksek glukoz konsantrasyonlarını gösterir Açlık insülin >17 microU/mL (122 pmol/L) insülin direncini düşündürür LABORATUVAR

Açlık T. Kolesterol >200 mg/dL (5.18 mmol/ L) LDL >130 mg/dL (3.38 mmol/L) Açlık serum trigliseridleri >150 mg/dL (1.70 mmol/L) MS erken bulgusu Hiperandrojenite sTestosteron < 150 ng/dL (5.2 nmol/L) (sabah erken serum) LABORATUVAR

İnsülin Direnci –İV insülin supresyon testi? –Öglisemik insülin klamp tekniği altın standart –Serum trigliserit 130 mg/dL (sensitivite %67 spesivite %64) –Serum trigliserit/HDL 3,0 (%57, %71) –Açlık insülin düzeyi 109 pmol/L (%68, %85)

3 ayrı ölçümde > 95th HTHT HİPERTANSİYON

Erkekler (n=345) Kızlar (n=315) Total (n=660) HT (1.vizit)35 (10.1%)62 (89.9%)97 (14.8%) PreHT (1.vizit) 41 (12.0%)56 (17.8%)97 (14.8) HT (2. vizit)12 (3.5%)26 (%8.3)*38 (5.8%) BMI <85302 (88.6%)254 (% 81.1)556 (85%) Overweight29 (8.5%)46 (14.7%)*75 (11.5%) Obesite10 (2.9%)13 (4.2%)23 (3.5%) (Apaydın Kaya C. ve ark. WONCA 2008 OP)

Model Sex Egzeriz Sigara içimi Diyet proteini Diet sodyumu Obesite pORCI Obesite HT İLE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER (Apaydın Kaya C. ve ark. WONCA 2008 OP)

ÇOCUKLARDA HİPERTANSİYON SINIFLAMASI

KONSÜLTASYON? Hızla kilo vermesini gerektirecek komorbiditelerin varlığı: Psödotümör serebri Başağrısı %92 Göz kararmaları %72 Pulsatil tinnitus %60 Fotopsi %54 Retrubulber ağrı %44 Diplopi %38 Görme kaybı %26 Uyku apnesi Obesity hypoventilation syndrome (Pickwickian Syndrome) (uyanıkken başka bir sebep olmaksızın PaCO2 >45 mmHg ) Femur başı epifiz kayması

Kilolu Ya Da Obez Adolesanlarda Kilo Kaybettiren Girişimlerin (Diyet, FA, İlaç) Etkisi Nedir? (Meta Analiz, (J Clin Endocrinol Metab 93: 4600–4605, 2008) 2-18 yaş Randomize çalışmalar Yağ, şeker, alkol kısıtlanması FA artırılması

FIG. 2. Overall summary of meta-analyses results of randomized trials of treatments for pediatric obesity. Plot shows metaanalytic point estimates (f) and 95% CI (horizontal lines). SMD, Standardized mean differences. (J Clin Endocrinol Metab 93: 4600–4605, 2008)

KONSÜLTASYON? Obezite < 2 yaş Aşırı obesite (tanım?) BMI >40? Kolelityazis Nonalkolik hepatosteatoz Tip 2 DM PCOS

Depresyon? Yeme bozukluğu? –Büyük miktarlarda yeme, kontrolsüzlük –İndüklenen kusma, –laksatif kullanımı –Dorsal parmak lezyonları KONSÜLTASYON?

ÖZET >2 yaş yılda bir boy kilo ölçümleri ve BMİ Ayrıntılı öykü ve FM Kilolu çocuklar DM, insülin direnci, dislipidemi ve nonalkolik hepatosteatoz açısından taranmalı Diğer komorbiditeler araştırılmalı

Düzenli fizik aktivite için danışmanlık Her gün 60 dk Aktivite düzeyleri belirlenmeli, bariyerler saptanmalı, FA’nin rolü hakkında bilgilendirilmeli FA seçme konusunda yardımcı olmalı Hekim tarafından yapılan beslenme danışmanlığının kişinin alışkanlıklarını değiştirdiğine dair yetersiz kanıt var (C) ÖZET

Eating at least 3 meals per day decreases the risk of excessive weight ORCI 95%p Eating at least 3 meals per day for boys for girls RESULTS-4 Table 4: Risk for excessive weight (model include sex, energy, protein and fat intake, eating at least 3 meals per day) (Apaydın Kaya C. ve ark. WONCA 2008 OP)