MORTALİTE SUNUMU Dr. Hasibe Şahbaz

K.A.Ç., 3 ay, Kız Geldiği yer: Ankara Polatlı Doğum yeri: Ankara Polatlı Başvuru tarihi: 22/12/2008 (19:20) Başvuru yeri: Pediatri Acil Polikliniği Yoğun bakıma yatış tarihi: 22/12/2008 (20:20) Eksitus tarihi: 24/12/2008 (13:00) Yoğun bakımda kalış süresi: 40 saat

Öykü anne ve babasından alınmaya çalışıldı) Yakınması: kusma, ishal 1,5 aylıkken emmede azalma ve sürekli huzursuzluk şikayeti ile doktora başvurmuş Doktor tarafından mama başlanmış Huzursuzluğu devam etmesi üzerine başka bir doktora başvuran hastanın o dönemde yapılan değerlendirmesinde kilo kaybı olması nedeni ile (2700 gr) 6 gün hastaneye yatırılarak takip edilmiş.hastaneden çıkış kilosu 4200 gr olduğu söylenmiş?

Hastaneden taburcu olduktan sonra bebek annesini emmediği için mama ile beslemeye devam edilmiş 1 aydır herhangi bir şikayeti olmayan hastanın hastaneye başvurudan 3 gün önce ishal şikayeti başlamış,halsizliği ve fontanelde çöküklük fark edilmiş.2 kez fışkırır tarzda kusması ve morarması olmuş ateşi 38 derece ölçülmüş Bu şikayetler ile de Polatlı Devlet Hastanesine başvurmuş

POLATLI DEVLET HASTANESİNDE YAPILAN DEĞERLENDİRME Ateş:37.2˚C Nabız:148\dk Solunum:48\dk Laboratuvar: Hb:11.2 BK:9.710 Plt: KŞ:1750 BUN:181 Na:126 K:5 AST:22 ALT:17 T.Bil:0.09 Ca:9.6 O2 Sat:%81 Tedavi: Hasta aspirasyon pnömonisi ön tanısı ile servise yatırıldı cc\m2 den 1\3 SF,100 mg\kg i.v. seftriakson başlandı.Küvöz bakımına alındı. Aspire edildi. 0 2 verildi. Hastanın kliniğinin düzelmemesi ve solunum yetmezliği olması üzerine Gazi Üniversitesi Pediatri bölümüne sevk edildi.

Boğaz ağrısı - Kulak ağrısı - Burun tıkanıklığı- Burun akıntısı - Baş ağrısı - Baş dönmesi - Görme bozukluğu - Öksürük - Balgam - Hırıltılı solunum - İştahsızlık – Polifaji – İshal (+)12 kez Kabızlık – Enkoprezis – Dizüri – Poliüri – Pollaküri – Hematüri – Enürezis – Bayılma – Havale – Dispne - Ortopne - Göğüs ağrısı - Çarpıntı - Morarma - Çabuk yorulma - Bulantı - Kusma (+)2kez Hematemez - Melena – Karın ağrısı - SİSTEM SORGUSU (ÇOCUK ACİL)

Özgeçmiş: Prenatal: Özellik yok Natal: Term, 2850 gr, C\S, hastane Postnatal: morarma Ø canlandırma Ø sarılık Ø Allerji Ø Pika Ø Travma Ø Beslenme: Anne sütü 1,5 ay almış Soygeçmiş: Anne: 22 y Sağ sağlıklı Baba:25y Sağ sağlıklı Akrabalık + teyze çoçukları G:2 P:1 Y:Ø Ö:Ø A:1 1. Abortus 2. Hastamız Ailede bilinen hastalık: Kalp hastalığı Ø DM Ø Kan hastalığı Ø Nedeni bilinmeyen çocuk ölümü Ø Konvülsiyon: Ø

Genel durumu kötü, bilinç kapalı,siyanotik VA:4 kg ( 3-10 p ) Boy:54 cm ( 3 p ) Baş Çevresi:37 cm (3-10 p) AFN: +/+ BCG: - Ateş:37 ˚C Nabız:64 /dk Solunum: yüzeyel solunum Kan basıncı:70/Nb mmHg FİZİK MUAYENE (ÇOCUK ACİL)

BB: mukozalar kuru ÖF:4x4 cm çökük Saç-saçlı deri doğal Konjunktiva-sklera doğal Dış kulak yolu, zarlar doğal SS: yüzeyel solunum iç çeker tarzda Ral Ø Ronküs Ø KVS: S1 (N),S2(N), ritmik, bradikardik,ek ses Ø, üfürüm Ø GÜS: Haricen kız,doğal Cilt: Turgor tonus azalmış GIS: Batın normal görünümde, distansiyon Ø Splenomegali Ø Karaciğer kot altı 1 cm palpabl, Barsak sesleri normoaktif NM: IR -/- pupiller sabit dilate Ağrılı uyarana yanıt yok DTR alınamadı Klonus-/- Babinski +\+ Ekstremite: Deformite Ø, Ödem Ø FİZİK MUAYENE (ÇOCUK ACİL)

ÇOCUK ACİL: Hasta 112 ambulans ile doktor eşliğinde geldi. Hastanın santral siyanozu,yüzeyel solunum ve kalp atımı 64\dk olması üzerine kardiyopulmoner resüsitasyona başlandı. Entübe edildi. 1 kez 0.4 cc (0,1 cc/kg 1/ lik) adrenalin iv yapıldı. Hastanın 15 dk resüsitasyon sonrası KTA:160\dk kan basıncı:70/Nb ve hastanın dehidratasyonu olması ile 2 kez 20 cc/kg dan SF yükleme yapıldı. İdame+100 cc/kg artırılmış ½ SF iv totali başlandı. Yoğun bakıma 22/12/08 saat 20:20 de kabul edildi.

TarihpHpO2pCO2SO2HCO3BE 22/126, ,8-26 Acil kan gazı: SF yükleme ve entübasyon sonrası kangazı: Hastaya 10 yükseltici HCO3 tedavisi başlandı. PAAC → Sağ parankim infiltrasyon entübasyon tüpü yerinde Kranial BT → Akut patolojik bulgu saptanmadı TarihpHpO2pCO2SO2HCO3BE 22/126, ,4-20

TARİHHGB gr/dl HTC % RBC milyon/ mm3 MCV fl MCH pg WBC /mm3 PLT /mm3 22/12/08 9,129,73, Acil Tam Kan Sayımı: Acil Biyokimya: Kan keton:0.9 Amilaz:27,4 (28-100) TARİHKŞBUNCrÜANaKClCaAlbT.Bil/ DBil ASTALTALPLDH 22/12/ ,83,80,16/ 0,

ÖN TANI Sepsis Ağır Dehidratasyon Hiperosmolar Nonketotik Koma Aspirasyon Pnömonisi Diabetes Mellitus?

o Klinik İzlem-I o Yoğun Bakım (22\12\08 20:20) o Hasta ventilatör BİPAP modunda izleme alındı o Yakın idrar çıkımı takibi için idrar sondası takıldı o 4000 cc\m2 den 1\2 SF mayi başlandı(Na:126) o HCO3 defisit sonrası bakılan kan gazında HCO3:13 pH:7.0 olması nedeniyle 2.kez 10 yükseltici HCO3 defisiti başlandı o Ürik asit yüksek olması nedeniyle allopurinol 10 mg/kg/gün başlandı o KŞ:1487 mg/dl olması nedeni ile 0,1 ü/kg/saat insülin infüsyonu başlandı o Pnömonisine yönelik 100 mg/kg dan seftriakson başlandı

İNSÜLİN TEDAVİSİ tarihsaatKan şekeriketonİnsülin dozu :007790,90,1 ü/kg/sa :00yüksek0,30,2 ü/kg/sa :00yüksek0,40,3 ü/kg/sa :008010,4 ü/kg/sa :00yüksek0,5 ü/kg/sa :00yüksek0,7 ü/kg/sa :00yüksek1 ü/kg/sa :00yüksek1,2 ü/kg/sa :006490,51,4 ü/kg/sa :00yüksek1,5 ü/kg/sa :006171,3 ü/kg/sa :008571,4 ü/kg/sa :00yüksek1,5 ü/kg/sa :00yüksek2 ü/kg/sa

Yoğun bakım takibi: Amilaz:35 Lipaz:115 (8-80) Fruktozamin:617 ( ) Kan osmolaritesi: 2x /18+80/2.8=423 mOsm TARİHHGB gr/dl HTC % RBC milyon/mm 3 MCV fl MCH pg WBC /mm3 PLT /mm3 23/12/08 8,626,33, TARİHKŞBUNCrÜANaKClCaPAlbT.Bil/ DBil AS T ALTALPLDH 22/ ,211,92,90,16/ 0, / , ,2133,50.1/ 0,

o Klinik İzlem-2 o Yoğun Bakım (23\12\08 01:30) o Na değeri 142 olması ile iv mayisi 4000 cc/m2 den 1/3 olarak değiştirildi o TA takibi 50/25 – 45/18 mmHg arasında seyretmesi nedeni ile 10 mcgr/kg/dk başlanan dopamin ve dobutamin infüzyonları 15 mcgr/kg/dk ya çıkıldı o Hastanın asidozu olması,BUN,Cr,ÜA,K değerlerinin yüksek olması ve idrar çıkımının olmaması nedeni ile periton diyaliz katateri takıldı o 23/12/08 saat 01:30 da 15 cc/kg dan saatlik diyalize 1,36 lık mayi ile başlandı o Hastanın diyalizinden geleni olmadı

tarihsaatverilenalınan+/ :3060 cc50 cc :4580 cc75 cc :15100 cc105 cc :15100 cc85 cc :15100 ccAlınamadı :00Katater revizyonu yapıldı :30125 ccAlınamadı :00Katater değişimi yapıldı :30125 cc137 cc :30125 cc :30Kardiak arrest,resülte edildi :00100 cc155 cc :30100 cc125 cc :30100 cc :00Exitus PERİTON DİYALİZİ

o Klinik İzlem-3 o Yoğun Bakım (23\12\08 04:30) o 23/12/08 saat 04:30 da arrest oldu o KPR uygulandı,3 kez 0.5 cc adrenalin ve 3 kez 0,02 mg/kg atropin yapıldı o 05:10 da hastanın KTA:114/DK TA:55/30 olması ile adrenalin infüzyonu 0.5 mcg/kg/dk başlandı o Hastanın takibi boyunca hipotermisi ve hipotansiyonu devam etmesi üzerine (36˚C,40/12-60/20 mmHg) Adrenalin 1 mcgr/kg/dk ve Dopamin 15 mcgr/kg/dk çıkıldı

TarihpH pCO 2 mmHg pO 2 mmHg SaO 2 % HCO3 mmol/L BE mmol/L 22/12 6, / /12 6, / /12 6, /12 7, / /12 7, /12 7, /12 6, /12 6, exitus

o Klinik İzlem-4 o Yoğun Bakım (23\12\08 08:00) o Ürik asit değerleri yüksek seyreden hastanın allopurinol dozu 15 mg/kg a çıkıldı. o Hastanın kan gazı takiplerinde pH:6,9 HCO3:17 BE:-16 olması ile hastaya 3.kez 10 yükseltici defisit tedavisi verildi. o Biyokimya takibinde Na:151 olması nedeni ile hastanın 4000 cc/m2 (800 cc 1/3 ) iv total mayisi 1/4 olacak şekilde değiştirildi.

Tarih KŞ mg/dl AST U/L ALT U/L GTT U/L LDH U/L BUN mg/dl ÜA mg/ dl Cr mg/dl T.Pro g/dl Alb g/dl Ca mg/dl P mg/dl T/DBil mg/dlCl mg/dl Na mg/ dl K mg/dl 22/ ,63,82,96,211, / ,8 23/ ,73,52,65,912,50.1/ ,3 23/ ,5--7,213,3 0,1/ ,9 23/ ,23,12,86,9110,1/0, ,6 24/ ,12,6 79, ,2 24/ ,92,96,810, ,5 Biyokimya

o Klinik İzlem-5 o Yoğun Bakım (23\12\08 12:00) o Hastanın kalsiyum düzeyleri düşük olması nedeni ile 1 cc/kg/doz x4 olacak şekilde iv kalsiyum glukonat tedavisi başlandı. o Fosfor düzeyleri yüksek seyreden hastaya antifosfat tedavisi (renogel) başlandı.

TARİHHB gr/dl KK milyon/m m3 BK / mm3 MCV fl MCH pg PLT / mm3 HTC % PY 22/129,13,47, ,7% 50P %50L 23/128,63,23, ,3%32 P %46 L %22 M 23/127,92, , ,2%48 L %52 N 23/127,72, % 54 P %34L %12M o Tam kan sayımı o Hastanın hb:7,7 olması ile 10 cc/kg dan ES verildi.

22/12/08 aerob kan kültürü Difteroid Penisilin++ SAM++ Seftriakson++ Ofloksazin++ Vancomisin++ TMX R Sefolotin R Eritromisin R Ampisilin R Anaerob kan kültürü:üreme yok 22/12/08 idrar kültürü:üreme yok

o 23/12/08 o PT:23 o PTT:67 o INR:1,9 o Fibrinojen:50 o DDimer:433 o 24/12/08 o PT:28 o PTT:140 o INR:2,4 o Fibrinojen:156 o DDimer:2380 o Hastanın sepsis tablosuna bağlı DIC tanısı ile hastaya 10 cc/kg dan TDP desteği başlandı o 5 mg K vitamini iv puşe yapıldı

L ABORATUVAR -1 o Gaita tetkikleri: o Gram boyama:normal flora bakterileri o Wright boyama:lökosit görülmedi o Rota virüs:negatif o Gaita pH:6,5 o RM:negatif o Yağ:negatif

L ABORATUVAR -2 o Laktik asit:6.42 (0-2) o Piruvik asit:0.33 (0-0.1) o Amonyak:27.9 (N) o Salisilat düzeyi: 7,7 (30-100) o İOA: mmol/molkrea fumarik asit:18.5 (1,4-9,9) 2-hidroksi glutarik asit:81,2(5-26) 3-metil glutakonik asit:22,5(0-19) 4-OH fenillaktik asit 17,6 (0,03-3,1)

L ABORATUVAR -3 o TMS: чmol/lt C4 karnitin:2,2 (0.04-1,5) C5 karnitin:0,8 (0-0,6) 3-OH butiril karnitin:1,71(0-0,5) C8 karnitin:0,96 (0-0,5) C 10:1 karnitin:0,8 (0-0,5) C 10 karnitin:0,94 (0-0,5) Glutaril karnitin:0,95 (0-0,25) Metil Glutaril karnitin:0,6 (0-0,5)

K ONSÜLTASYONLAR : o Anestezi:Hastaya santral katater takılması amaçlı danışıldı.santral katater takılamadı o Çocuk Cerrahisi:Periton diyaliz katateri takılması ve santral katater takılması amaçlı danışıldı.santral katater saat:19:00 takıldı.işlem sonrası çekilen PAAC grafisinde katater sağ atriumda izlendi o Metabolizma:Hastada klinik ve laboratuvar olarak metabolik hastalık düşülmedi.İOA ve TMS sonuçları multiorgan yetmezliğine sekonder geliştiği düşünüldü

o Nöroloji:Metabolik ensefalopati düşünülmüş ve metabolik taramaları yapılması ve kranial MR önerildi o Endokrin:Hastanın KŞ yüksekliği sepsise bağlı hiperosmolar koma olarak düşünülmüş ve insülin infüzyonu başlanması önerildi

Hasta 24/12/08 saat 12:00 da kardiyopulmoner arrest oldu 45 dakika resusitasyona cevap vermeyen hasta saat 13:00 da exitus kabul edildi

ÖLÜMDE ROL OYNAYAN NEDENLER Şok Sepsis DİK Nonketotik hiperglisemik koma

P OSTMORTEM : Patoloji Karaciğer: mikroveziküler yağlanma postmortem nonspesifik karaciğer biyopsi materyali (Ücretlendirme yapılmadığı için resmi rapor verilmemiştir)