Hem. Nuran KOCA Hem. Nimet ALAGÖZ Radyasyon Onkolojisi Kliniği

LARENKS CA Larenks kanseri bütün malingnitelerin ortalama % 2’sini, baş boyun kanserlerinin ise %25’ini oluşturmaktadır. Larenks Ca erkeklerde görülen tüm kanserlerin % 2.3’ünü, kadınlarda % 0.4’ünü teşkil eder. Erken evrede teşhis edilebildiğinde hem larenksin fonksiyonlarını korumaya yönelik konservatif cerrahi teknikleri uygulamak hemde % 90’ın üzerinde bir yaşam oranı elde etmek mümkün iken, gecikmiş vakalarda kombine yaklaşımlarla bile alınan sonuçlar yüz güldürücü değildir.

Larenks Ca’nın anatomik olarak sık görüldüğü yerler 3 bölgeye ayrılır. 1-Subra glottik larenks: Epiglottis,yalancı vokal kordları, venriküller, aryepiglotik fordlar,aritenoidleri içermektedir. 2-Glottik larenks: Gerçek vokal kordlar,ön komissürü tutmaktadır. 3-Subglottik: Vokal kordların altındaki bölge yeri lenfleri ve kılcalları tutmaktadır.

LARENKS CA’DA TANI TARAMA VE VAKA BELİRLEME LARENKS CA’DA TANI TARAMA VE VAKA BELİRLEME Fiber optik endoskoplar rijid ve esnek larengeal ayna muayenesini tamamlamak için rutin olarak kullanılır. Biyopsi nedeniyle oluşabilecek anormalliklerin tümör ile karışmaması için bilgisayarlı tomografi görüntülemesi biyopsiden önce yapılmalıdır. Archer ve Ark bütün organ bölümlerinin kemik ve kıkırdağa invazyonunu BT bulgularıyla ilişkilendirmişlerdir. Patolojik olarak kıkırdak invazyonu kanıtlanan 14 hastanın 12’sinde 2 boyutta tümörün ortalama çapı 16 mm’den büyüktür ve lezyon arytenoidin tepesinin altında yer alır.

RİSK ETMENLERİ Tütün,alkol, arsenik boya, mermer tozu, marangozhane tozları,tiner, sesini düzensiz ve uzun süre kullanan kişilerde larenks ca oluşumunda önemli risk etmenleri arasına girmektedir.

TEDAVİ Erken aşamadaki baş ve boyun kanserlerinin çoğunda prognoz yüz güldürücüdür. Cerrahi ya da radyoterapi ile başarı elde edilebilmektedir. Ancak tedavi önerilmeden önce hasta ile yararları tartışılmalıdır. Tedavi biçiminde karar vermeyi etkileyen etmenler arasında hastalığın yeri ve yaygınlığı, önceki tedavi hastanın genel sağlık durumu, tedavi sonrası ortaya çıkacak işlevsel ve kozmetik bozukluklar ve hastanın kendi seçimi rol oynar. Tedavinin amacı, en az işlev kaybı ve şekil bozukluğuyla en üst düzeyde iyileşmeyi sağlamaktır.

CERRAHİ Büyük yada komşu dokulara doğru yayılmış tümörler kemik, kas ve yumuşak dokunun cerrahi rezeksiyonunu gerektirebilir. En sık kullanılan cerrah yöntemleri ve etkilenen yapıları şunlardır; 1-Boyun diseksiyonu(basit,radikal,karma rezeksiyon) : Çevre dokuların ve servikal lenf nodüllerininalınması radikal boyun diseksiyonu,ağız tabanı, dil, yanak ya da tonsiller alanın bir bölümünün rezeksiyonunu ve mandibulektomiyi kapsar.

2-Larenjektomi(total,supraglottik): Larenksin tamamının ya da bir kısmının çıkarılmasıdır. Gelişmiş cerrahi yöntemler sayesinde, larenks kanserlerinin bazılarında total larenjektomi gerekmeyebilir. Lezyonun büyüklük ve yerine göre, larengial doku kısımlarının ve doğal sesin kısmen de olsa korunmasına olanak sağlayacak daha küçük radikal cerrahi tedaviler uygulanabilir. Gelişmiş cerrahi yöntemler sayesinde, larenks kanserlerinin bazılarında total larenjektomi gerekmeyebilir. Lezyonun büyüklük ve yerine göre, larengial doku kısımlarının ve doğal sesin kısmen de olsa korunmasına olanak sağlayacak daha küçük radikal cerrahi tedaviler uygulanabilir. Kriyocerrahi ve lazerde tümörün büyümesini kontrol etmede yardımcı olabilir. Kriyocerrahi genellikle radyoterapiden sonra tümörün tekrarladığı hastalarda kullanılır. Lazer küçük lezyonların tedavisinde uygun bir yöntemdir.

RADYOTERAPİ Cerrahi mortaliteyi azaltır. ( %1-2) Kozmetik ya da fonksiyone deformiteye neden olabilecek cerrahi girişimi önler.Primer alanda birlikte lenf nodülleri de tedavi edilebilir. Radyoterapinin etkisiz olduğu durumlarda cerrahi, kurtarıcı bir yöntemdir. Radyoterapi yakındaki lenf nodüllerinin de olaya katıldığı durumlarda uzak metastazları önlemek için genellikle basit ya da radikal boyun diseksiyonu yapılır. Bu hastalarda ameliyattan sonra lenf nodüllerini de içeren bir radyoterapi uygulanır.

Radyasyon, erken dönemdeki lezyonları için primer tedavi olarak kullanılabilir. Baş ve boyun kanserlerinde daraltılmış alana, radyasyon uygulama ilkesiyle radyasyonun geniş doku alanlarında neden olacağı toksik etki, azaltılmış olur. Bu yöntemle tümör alanına en yüksek dozda çevre doku ve lenf nodüllerine ise küçük dozlarda radyasyon verilmiş olur. Brakiterapi (Radyoaktif implantların kullanılması) bazen dış radyasyon tedavisine ek olarak da kullanılır.

Larenks ca da uygulanan tedavi avantajları cerrahi tedavide sınırlı bir dokuya uygulanmış olur.Tedavi süresi kısadır.Radyasyona bağlı yan etkiler görülmez. Doku sınırlarının patolojik yönden incelenmesi hastalığın yaygın olduğu durumlarda ameliyat sonrası radyoterapi gerektirecek vakaların belirlenmesini sağlar. Cerrahinin başarısız olduğu durumlarda radyoterapi kurtarıcı bir tedavidir.

KEMOTERAPİ Kemoterapi baş ve boyun kanserlerinde tedavi edici olmadığından, genellikle ilerlemiş vakalar ya da tedavilerin başarısız kaldığı durumlarda kullanılır. Araştırmacılar kemoterapinin cerrahi ve radyoterapiye ek olarak kullanımı üzerinde çalışmaktadırlar. Kemoterapi cerrahiyle birlikte kullanıldığında ameliyat öncesi tümörü küçülterek, cerrahinin daha dar bir alana uygulanmasını ve sonuçta da gelişebilecek fonksiyon ve şekil bozukluklarını azaltmayı sağlar.

Larengeali korumak için kemoradyoterapide lokal ileri larengeal veya hipofarengeal karsinomalı hastalarda, radikal cerrahi ve radyoterapi ile neodjuvan cisplatin ve 5 fluorouiacil kombinasyonunu takiben radyoterapi çevap alınanlarda veya radikal cerrahi ve radyoterapi cevap alınamıyanlarda karşılaştırmasını içeren bir meta analiz vardır. Ortalama takip süresi 5 ile 7 yıl olan 602 hasta tanımlanmıştır. Kemoteropotik ilaçların, intraarteryel infüzyon yoluyla uygulanmalarının etkileri üzerinde çalışmaktadırlar.Bu yöntem her ne kadar,yüksek konsantrasyonda kemoteropotik ilacı doğrudan tümör bölgesine ulaştırsa da kanama ve enfeksiyon gibi katetere bağlı komplikasyon riskleri de vardır. Ortalama takip süresi 5 ile 7 yıl olan 602 hasta tanımlanmıştır. Kemoteropotik ilaçların, intraarteryel infüzyon yoluyla uygulanmalarının etkileri üzerinde çalışmaktadırlar.Bu yöntem her ne kadar,yüksek konsantrasyonda kemoteropotik ilacı doğrudan tümör bölgesine ulaştırsa da kanama ve enfeksiyon gibi katetere bağlı komplikasyon riskleri de vardır.

HEMŞİRELİK BAKIMI Tümörün kontrolsüz büyümesine bağlı olası sorunlar, hava yollarının tıkanması,çiğneme ve yutma güçlüğü konuşma bozukluğu, ağrı koku ve kozmetik değişikliklerdir. Tedavi edilmeyen vakalarda, hava yollarının tıkanması ya da karotit arterin yırtılmasına bağllı kanama gibi nedenlerle hasta kaybedilir.Tedavi hastanın yeme ya da iletişim becerisini etkilemekle beraber beden imgesi ve cinsel yaşamını da tehdit edebilir.

Bunlara ek olarak, hipoforenkle ilgili ameliyatlarda aspirasyon riski ve radikal boyun ameliyatları sırasında olası aksesuar sinir travması sonucu omuz fonksiyon bozuklukları cerrahi tedaviye ilişkin sorunlardır. Günümüzdeki kısa sürede taburcu olma anlayışıyla baş ve boyun kanseri olan hastalarda hastaneden kısa sürede çıkarılmaktadırlar.

Hastaların çoğu yapay hava yolu ya da beslenme tüpü çıkarılmadan veya ameliyata bağlı ortaya çıkan değişikliklerle başetmek için gerekli becerileri öğrenmeden hastaneden taburcu olurlar. Bu hastaların evde bakımlarını istenen biçimde sürdürebilmeleri için toplum sağlığı hemşireleri tarafından izlenmeleri gereklidir. Bu ev ziyaretleri, yara bakımını, beslenme ya da solunumu izlemeyi, malzeme, araç gereç sağlamayı ya da başka bir öz bakım becerisini öğretmeyi içerir.

SOLUNUM YOLLARINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER Büyük tümörlerin çıkarıldığı ameliyatlarda genellikle üst solunum yollarında oluşan ödem nedeniyle geçici trakeostomi açılabilir.Total larenjektomi gerektiren hastalara kalıcı trakeostomi bakımı öğretilmelidir. Hemşire solunum durumunu değerlendirmeli trakeostomi bakımını düzenlemeli ve trakeostom kaldığı sürece çeşitli iletişim yollarıyla hastaya yardımcı olmalıdır.Trakeostomi uzun süreliğine açldığında hasta evde bakım konusunda eğitilmeli ve toplum sağlığı kurumları tarfından izlenmelidir.

Bu hastalar tüpe bağlı boğulma korkusu ve bir daha konuşamama kaygısı gibi duygular yaşarlar. Hemşireler hastaların en kısa sürede öz bakımlarına katılımlarını sağlayarak ve yeni becerileri öğrenebilmeleri için zaman tanıyarak güvenlerini artırabilirler

BESLENME DEĞİŞİKLİKLERİ Baş ve boyun tümörleri ilerlemiş ağız içi efektleri veya yutma sorunları olan hastaların, ameliyat sonrası oral alımlarını sürdürme güçlükleri olabilir. Hastalar ağız içi ya da farengeal dikişlerde gerilmeyi önlemek, aspirasyon riskini azaltmak ya da sindirim kanalındaki bir engeli aşmak için ameliyat sonrasında emperal yolla beslenirler. Her ne kadar en yaygın olarak nazogastrik tüp kullanılırsa da özefagostomi ya da gastrostomi, jejenostomi tüpleride kullanılır.

Hasta oral yolla yeterli biçimde beslenebilecek duruma gelinceye kadar enteral beslenme uygulanır. Hemşirelik bakımı hastanın yüksek proteinli sıvılarla tüple beslenmesini ve tüpün tıkanması veya yerinden çıkartılması, aspire edilmesi besinlerin tolore edilememesi ve sıvı elektrolit dengesizlikleri gibi işlemin komplikasyonları yönünden izlenmesini kapsar.

Hastaların çoğuna kendi kendiklerine beslenmeleri öğretilebilir. Eğer hasta beslenme tüpüyle taburcu edilecekse evde, ticari olarak hazırlanmış sıvı diyetler veya blendırdan geçirilmiş besinler kullanılabilir. Buna ek olarak konuşma ya da uğraşı terapisi hastanın değişmiş olan yutma yeteneğini yeniden kazanmasında yardımcı olabilir.

YARA BAKIMI Baş ve boyun ameliyatları genellikle yüz ve boyunda şişliklere neden olur.Bu da dikişlerin yaygın ve belirgin görünmesine yol açar. Hemşireler ameliyat öncesi,dokuların normal iyileşme sürecini ve travmaya karşı doku tepkisini açıklayarak,hasta ve ailenin ameliyat sonrası görünümü karşısında yaşayabilecekleri sıkıntıyı azaltabilirler. Hemşireler, hastanın başını yükselterek, boyun etrafındaki sıkı giysileri yada kratı gevşeterek, yeterli oksijjenlenmeyi sağlayarak ve beslenmeyi nitelikli bir düzeyde tutarak bu şişliği azaltmada ve iyileşmeyi sağlamada hastaya yardımcı olabilirler.

Ameliyat yarasının geniş olduğu durumlarda deri altı hematom oluşmasını önlemek için sakşın direnaj sistemlerinin kullanımı gereklidir. Rekonstrüksiyon için damar flepleri ve greflerin uygulandığı durumlarda flep yatakları ve uzantıları üzerine baskı gelmemesi için özen gösterilmeli ve hastanın boynu hipereks tansiyona getirilmemeli ya da bükülmemelidir.

Diğer yaralarda olduğu gibi, bu yaralarında iyileşme belirtileri yönünden sık kontrol edilmeleri gereklidir.Hastaya ameliyat öncesi radyoterapi uygulanmışsa yaranın geç iyileşme riski artar. Olağan dışı ise fistül oluşumunun belirtisidir. Oluşan fistülü iyileştirmek güçtür ve ek bir ameliyat gerektirebilir.Özel yara bakımı çeşitlilik gösterir. Olağan dışı ise fistül oluşumunun belirtisidir. Oluşan fistülü iyileştirmek güçtür ve ek bir ameliyat gerektirebilir.Özel yara bakımı çeşitlilik gösterir. Ağız bakımı verirken, aspire ederken ya da dikişler iyileşene dek yemek yemeye bağlı taravmadan sakınılarak,ağız boşluğundaki dikişler üzerindeki gerginlik azaltılabilir.

Tüm hastalarda cerrahın önerisiyle ağız bakımı programına başlanmalıdır. Yara bakımı, hastaya bir ağız protezinin kullanım ve bakımının öğretilmesinide kapsayabilir. Belirgin skor ve defektleri olan yada yeme-içme ve konuşma gibi toplum içi fonksiyonlarında değişme olan hastalar kendilerini damgalanmış hissedebilirler. Eski faliyetlerini sürdürmede isteksiz olabilirler. Hemşireler, hastaların izole olmalarını önlemek ve topluma yeniden katılımlarını sağlamak için beden imgeleriyle ilgili endişelerini gidermelerinde yardımcı olmalıdırlar.

İLETİŞİMDE DEĞİŞİKLİKLER Geçicide olsa konuşma yeteneğinin kaybı, baş ve boyun kanseri ameliyatlarının en ürkütücü yönlerinden biridir. Ameliyattan önce alternatif bir iletişim yönteminin geliştirilmesi çok önemlidir. Bloknotlar,resim tahtaları ya da el işaretleri gibi yöntemler kullanılabilir.Bu yöntemlerle hastayla iletişim kurmak daha uzun süre alacağından hemşireler hastaya bakım için yeterli zaman ayaırmalıdırlar. Trokoeostomisi olan hasta zamanla tekrar konuşabilir.

Larenjektomi yapılan hastalar için alternatif konuşmalar üzefogel konuşma, ses protezlerinin kullanılması ya da elktrolarenks gibi dış mekanik gereçlerin kullanılmasını kapsar. Ses tellerini kaybedenler kulübü üyeleri destek olmak cesaretlendirmek ve pratik önerilerde bulunmak için hastayı ziyaret edebilirler. Bu kulübe ilişkin bilgi larenjektomi yapılan hastalar için yazılı materyal ve gereçler Amerikan Kanser Birliğinden sağlanabilir.