Aile Hekimliğinin Profili Dr. Selin Kızılgök

Semptomlar Tablo 4.1 'de Hollanda, Japonya, Polonya ve Amerika'daki aile hekimlerince sıklıkla görülen 30 şikayet, sorun ve semptomun sıralaması verilmiştir(Okkes ve ark.,2002).

Tüm veri tabanlarında ilk 30 belirti/ yakınmayı oluşturan sadece 35 belirti/ yakınma vardı ve bu liste hastaların başvuru nedenlerinin %45 ile %60 arasını oluşturmaktaydı. Dahası bunların en üstte yer alan 30' u her yıl bin hasta başına başvuru nedenlerinin %70-75' ini oluşturmaktadır

Bu çalışmanın kısıtlılığı bu verilerin aile hekimliği araştırma birimlerinden elde edilmiş olmasıdır, bu nedenle yapıldığı ülkelerde tüm aile hekimliği birimlerini temsil etmeyebilir ve ayrıca Amerika verileri, başvuru nedenlerini kapsamamaktadır. Aile hekimliğinin psikiyatrik ve jinekolojik sağlık hizmetlerine verdiği katkı düzeylerine göre ülkeler arasında farklılıklar bulunmaktadır.

Bu veriler bir Kanada ve İngiltere çalışmasında, en sık görülen şikayet ile karşılaştırılabilir(Tablo 4.2 ve 4.3 ). Bu karşılaştırma yapılırken semptomların sınıflandırılmasında farklı bir yol izlenebileceği dikkate alınmalıdır. Tüm bunlara rağmen, hem kadınlar hem erkekler için her iki listede de önemli düzeyde bir fikir birliği vardır.

Tanı Tablo 4.4 ' de, "Ulusal Ayaktan Sağlık Hizmetleri Araştırması IV " kapsamında aile hekimlerine kayıtlı ayaktan sağlık hizmeti alan hastalarda en sık kümelenmiş 30 tanı listelenmiştir.

Bir Aile Hekimliği Merkezi’ne Başvuran Hastalara Konulan Tanılar Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2012;2(3): 7-13

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi ATO Yalım Erez Sağlık Merkezi Aile Hekimliği Polikliniği’nin 1999 Yılı Çalışmalarının Retrospektif Olarak Değerlendirilmesi Dr. Leyla Rabia Uz

Tablo 4.5, İngiltere' de ve Galler Bölgesinde 1991-1992 yılında yapılmış " Dördüncü Ulusal Morbidite ÇalışmasıV" ındaki ICD-9 bölümlerinin sıralamasını göstermektedir (McCormick, Fleming ve Charleton, 1995). Tanılar, İngiltere ve Galler Bölgesi' ni temsil eden örneklemdeki genel pratisyenler tarafından kayıt edilmiştir. Tablo, aynı zamanda, tanımlanmış kayıtlı hastaların her bir kategoriye başvurma yüzdelerini de göstermektedir.

Tablo 4.6, Amerika Ulusal Ayaktan Sağlık Hizmetleri Araştırması' ında birinci basamak hekimlerine başvuru oranları ve sayılarını göstermektedir(Cherry , Woodwell ve Rechsteiner, 2007). Bu tabloda, paydayı Tablo 4.5 de olduğu gibi kayıtlı hastalar değil, başvuru yapanlar oluşturmaktadır. Zaman ve yer açısından büyük bir değişiklik bulunmasına rağmen listeler arasında çok büyük bir tutarlılık mevcuttur.

Birinci Basamakta Doğrudan GözlemVI çalışması Amerika Ohio eyaletindeki 138 aile hekimliği uygulamasının içeriği hakkında önemli ipuçları sunmaktadır. Bu çok yöntemli çalışmada 4.454 hasta ziyareti, eğitimli araştırma hemşireleri tarafından gözlenmiştir. Hemşirelerin verileri her ziyarette, geçerliliğini kanıtlamış araçlar (Davis Gözlem Kodu), verilen hizmetlerin doğrudan gözlemi, hastaya çıkışta anket uygulanması, tıbbi kayıtların gözden geçirilmesi, uygulama ortamının kontrol listesi, fatura bilgileri ve ICD-9-CM tanıları, hekim anketi ve alan notları kullanılarak toplamışlardır.

En sık tanı kümeleri: hipertansiyon, üst solunum yolu enfeksiyonu ve genel tıbbı muayene olarak sıralanmıştır. Ziyaretlerin %61 'inde, en sık görülen 25 tanının konulduğu görülmüştür. Ziyaretlerin %40' ına yakın bir bölümünün bu tanı kümeleri içerisinde sınıflanamaması; yine aile hekimliğinde ele alınması gereken problemlerin ne kadar çok çeşitli olduğunu gösterir(Stange, Zyzanski, Jaén, Callahan, Kelly ve Gillanders, 1998).

Bu tablolar, aile hekimliğindeki hastalıkların bazı temel özelliklerini tanımlar: başvuru nedenlerinin oldukça değişken olması, özellikle solunum yolları enfeksiyonları gibi enfeksiyon hastalıklarındaki yüksek insidans, başta hipertansiyon, diyabet, iskemik kalp hastalıkları ve artrit olmak üzere kronik hastalıklardaki yüksek prevelans, depresyon ve anksiyetedeki sıklık ve hastanelerde çok sık görülen kanser gibi hastalıkların daha az görülmesi.

Aile hekimliğinin bir özelliği de , bu tabloda gösterilmemiş olan, birden fazla hastalığın aynı bireyde görülmesi anlamındaki multimorbiditedir. Aile hekimleri, hastalarına kapsamlı yaklaşım gösterdikleri için bu multimorbidite durumları işyüklerinin büyük bir bölümünü oluşturur. Starfield, Lemke, Bernhardt, Foldes, Forrest ve Weiner (2003), hem belli sağlık durumları hem de bunların komorbiditeleri için aile hekimlerine başvuranların diğer uzmanlara başvuranların çok önüne geçtiği, bu durumun tek istisnasının bazı az görülen kronik hastalıklar olduğunu bildirmişlerdir.

Çoklu hastalık prevelansı kaynak verilere (yönetimsel veri tabanları , popülasyon çalışmaları, aile hekimliği kayıtları), yaşa ve verilerin kronik hastalıklara özgü olup olmamasına bağlı olarak değişmektedir. Klinik durumların ciddiyeti ve klinik yükü değişkenlik göstermektedir. Fortin, Bravo, Hudon, Vanasse ve Lapointe(2005), Kümülatif Hastalık Derecelendirme Ölçeği (KHDÖ)VII ile Kanada Quebec eyaletindeki Saguenay bölgesindeki aile hekimliği birimlerinde çoklu morbiditenin etkilerini ölçmüştür.

21 aile hekiminin bekleme salonundan seçilen 980 hasta çalışmaya dahil edilerek, kronik tıbbi durumlarının sayısı ve ciddiyetleri hakkında bilgileri, eğitimli hemşireler tarafından, hasta kayıtlarında elde edilmiştir. Bu kişilerin on tanesinden dokuzunda birden fazla, yaklaşık %50 sinde beş veya daha fazla kronik hastalık bulunmuştur. En sık tanı hipertansiyon, hiperlipidemi, romatoloik hastalıklardır. Kronik hastalıkların sayısı ve KHDÖ puanları kadınlarda, erkeklerden daha yüksek bulunmuştur ve her ikisinde de yaşla birlikte artış saptanmıştır. Tüm bunlara rağmen, en sık üç tanı, erkekler ve kadınlar arasında değişiklik göstermemiştir.

Çoklu morbiditenin aile hekimliğine etkileri, farklı yollarla olmaktadır: 1) Sağlık hizmetleri dağılımı karmaşıktır; her bir hasta başvurusu ise daha da karmaşıktır. Aile hekimleri, ayırdıkları zamanın üçte birinden fazlasında üç problemden daha fazlasını ele alırlar(Beasley ve ark.,2004).

2)Klinik uygulama kılavuzları genellikle; bir seferde tek bir hastalığa odaklanırlar ve hedeflediklerini ileri sürdükleri hasta grubunun çoğunun sahip olduğu diğer hastalıkları dikkate almazlar. Birçoğu klinik uygulama kılavuzlarına temel oluşturan randomize kontrollü çalışmalarda, olguların seçiminde çoklu morbiditesi olan hastaların dışlanması bu araştırmaların sonuçlarının aile hekimliğine uygunluğu ve uygulanabilirliğini engellemektedir(Fortin ve ark. 2006).

3) Çoklu morbiditenin zaman yönetimi üzerinde büyük etkisi vardır(Ostbye ve ark. 2005). 4) Çoklu morbidite, aile hekimliğindeki bilişsel stratejiyi etkiler(Christensen, Fetters ve Green, 2005).

Güney California Üniversitesi' ndeki bir çalışmada (Meldenhall, Girard ve Abrahamson, 1978); Amerika' nın farklı bölgelerindeki uygulamanın örüntüsünde farklılıklar göstermiştir. Bu çalışmada ayrıca aile hekimlerinin uygulamalarını yaşa,ve cinsiyete göre sınırlamak konusunda çok az bir eğilimleri olduğu görülmüştür. Hekimler yaşı ve cinsiyeti ne olursa olsun, her yaştan ve cinsiyetten hasta görmektedirler. Aile hekimliği, genel yaklaşımlı bir disiplin olma niteliğini bundan dolayı sürdürebilmektedir.

Aile hekimliğinin diğer bazı özellikler evrenseldir Aile hekimliğinin diğer bazı özellikler evrenseldir. Dünyadaki çalışmaların önemli bir kısmı, kadınların, gebelik dönemindeki takipleri sonrasında bile, aile hekimlerine erkeklerden daha sık başvurduklarını göstermiştir. Bu farklılığın nedeni bilinmemektedir. Kayıtlı hastaların %70-80' i yılda en az bir defa başvuruda bulunmuştur. Hasta başına düşen ortalama ziyaret sayısı 3-5 aralığındadır.  

Aile Hekimliği Uygulamalarındaki Değişikliklerin Kaynağı

1. Yerel koşullar: Nüfus yapısı, ekonomik koşullar, hekim/nüfus oranı, diğer birinci basamak hizmetlerine ulaşılabilirlik ve yönetimsel kısıtlılıkları içeren yerel koşullar gibi faktörlerin aile hekimliği uygulamaları üzerinde oldukça güçlü etkileri vardır. Düşük hekim-nüfus oranına sahip, yoksul toplumlarda; aile hekimi bir saatte daha çok hasta görür. Bu oran daha da düşmeye başladığında; aile hekimi görevlerinin daha büyük bir kısmını diğer çalışanlara devretmek zorunda kalmakta ve birinci basamak sağlık hizmetleri organizasyonunda kaynak, eğitici ve yönetici haline gelmektedir. Tanı testlerinin kullanımı, yerel kaynaklara bağlı olarak değişmektedir.

Aile hekimleri tarafından verilen hizmetler, bölgedeki diğer birinci basamak sağlık hizmetlerine ulaşılabilirliğe bağlı olarak değişmektedir. Uzmanlaşmış bir acil servis varsa, orada aile hekimleri travmayla daha az uğraşır. Aynı şekilde aile planlaması klinikleri, cinsel yolla bulaşan hastalıklar klinikleri, sağlam bebek klinikleri için de aynı şey geçerlidir. Kentsel bölgelerde alternatif birinci basamak sağlık hizmetlerine daha çabuk ulaşılabilirlik nedeniyle kırsal bölge aile hekimleri genellikle daha geniş çaplı hizmet vermektedirler.

2. Hekimin yaşı: Hekimler yaşlandıkça, hastaları da yaşlanır. Güney California Üniversitesi' ndeki bir çalışmada, hekimin yaşı ve hastaların ortalama yaşı arasında doğrusal bir ilişki saptanmıştır. Aile hekimliği, bir organizmaya benzer. Gelişir ve tıpkı hekim gibi büyüyerek yıllara uyum sağlayarak değişir Bu nedenle yaşlı hekimler daha çok kronik hastalık görürlerken daha az gebe takip eder.

3. Hekimin cinsiyeti: Kadın hekimler, erkek hekimlere göre yüksek oranda kadın hasta görürler. Güney California Üniversitesi' ndeki çalışma ve Ulusal Gezici Sağlık Hizmetler Araştırması' nda kadın hekimlerce görülen kadın hastaların(%75), erkek hekimlerce görülenlerden(%58) daha fazla olduğu gösterilmiştir. Bu durum, son günlerde kadın aile hekimlerinin artmaya başladığı ülkelerde görülen ortak bir bulgudur. Bu durumun değişip değişmeyeceği, kadın aile hekimi sayısı, erkek aile hekimi sayısına eşit ya da daha fazla olduğunda görülecektir.

4. Tanıların dağılımı: Bazı tanılar, sağlık hizmetlerini yüksek ya da düşük oranda kullanma düzeyi ile ilişkilidir(Lamberts, 1984). Örneğin, kronik hastalıklarda başvuru sıklığı yüksek iken, yeni hastalık dönemleri veya yeni sorunlar için başvurular düşük, mesai dışındaki saatlerdeki başvurular azdır. Çocuk hastalıklarında ise yeni sorunlarla başvuru, mesai sonrası talepler yüksekken tek bir hastalık dönemi süresince başvuru sayısı düşüktür. Psikolojik veya sosyal sorunlar(davranışsal sorunlar) hem çok sayıda hastalık dönemi hem de her hastalık döneminde çok sayıda başvuru ile ilişkilidir.

5. Uzmanlık eğitimi: Uzmanlık eğitimi almış aile hekimleri, almamış olanlardan farklılık göstermektedir. Güney California Üniversitesi Çalışması' nda, uzmanlık eğitimi almış olan hekimler daha fazla tanı testi uygulamış, daha az miktarda ilaç reçete etmiş, daha az enjeksiyon uygulamış, hastalarıyla daha fazla zaman geçirmiş ve daha fazla danışmanlık yapmışlardır. Bu farklılıklar uzmanlık eğitimi görmüş hekimlerin daha genç olmalarıyla açıklanamamıştır.

Diğer bir çalışmada, uzmanlık eğitimi görmüş hekimlerin, yaş-cinsiyet kayıtları, koruyucu hekimlik uygulamaları akış şemaları ve hatırlatma sistemleri gibi düzenlemeleri daha iyi organize ettikleri gösterilmiştir. Kanada çalışmasında Borgiel ve arkadaşları (1989), aile hekimliğindeki uzmanlık eğitiminin planlamaları, periyodik sağlık bakımı, tıbbi hizmetler ve temel ilaç kullanımı gibi kalite ölçütleri üzerinde önemli düzeyde olumlu etkileri olduğunu bulmuşlardır.

Bazı uygulama ortamlarında,aile hekimleri ile hastanede yatarak tedavi tümü ile ayrılmıştır. Bu durumun, örneğin obstetri alanındaki sonucu, obstetrinin aile hekimliği uygulamasından tamamen çıkması ya da obstetrik bakımın sadece antenatal ve postnatal bakıma indirgenmesi şeklinde olur.

Avrupa' daki aile hekimlerinin hizmet profillerinin, aile hekimlerinin sağlık sistemlerinde kapı tutucu olup olmamalarına ve ücretlendirme yöntemlerine göre değiştiği gözlenmiştir; " aile hekimliğinin geleneksel tanımı olan kapsamlı ve aile temelli bakım her zaman ödeme kapsamına alınırken jinekoloji ve pediyatri ile ilgili bakım bazı ülkelerde ayrılabilmektedir"(Boerma, Van Der Zee ve Fleming, 1997).

Ekonomik açıdan gelişmiş ülkelerde; aile hekimleri, genellikle, temiz su, sanitasyon ve gıda denetiminin sağlanması gibi temel sağlık hizmetlerinin yerine getirildiği bir ortamda çalışırlar. Diğer ülkelerde böyle değildir ve aile hekimliği de buna uygun olarak değişik olacaktır. Gelişmiş ülkelerde bile, bazı topluluklarda toplum sağlığı standartları, aile hekimliği uygulamasının içeriğini etkileyecek kadar düşük olabilir. Gelişmiş ülkelerde bunlar çok alışılmadık durumlar olduğu için aile hekimleri, aile hekimliğinin çevre ile ilişkili yönler hakkında yeterli eğitim almazlar.  

Teşekkürler