YENİDOĞANIN İLK DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Ayşe Nur Topuz Çukurova Üniversitesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı

Anahtar Noktalar Yenidoğanın kapsamlı fizik muayenesi yaşamın ilk 12 ila 18. saati içinde tamamlanmış ve aileyle görüşülmüş olunmalıdır. Yenidoğanın incelenmesi bebeğin istirahat halindeki gözlemini, istirahat kas tonusunu, deri rengini ve solunum eforunu içermelidir. Periyodik solunum(5-10 saniye nefes alınmadan geçen süre) yenidoğan için normal solunum paternidir.

Akciğerdeki sıvı fazlalığının tamamen temizlenmesi normal bir bebekte birkaç saati alabilir; fizik muayenenin değerlendirilmesinde akciğerde ince raller normal fizik muayene bulgusu olabilir. Duktus arteriosus kısmen açık olduğu için yaşamın ilk saatlerinde yumuşak sistolik bir üfürüm normal fizik muayene bulgusu olabilir. Asimetrik ekstremite hareketleri ve asimetrik refleks daha ileri değerlendirme gerektirir.

Yenidoğan doğumdan sonra kalça displazisi açısından incelenmelidir ve herhangi pozitif veya pozitif muayene eşdeğeri durumda ikinci haftada tekrar değerlendirilmelidir. Doğumdan hemen sonra bebek stabilize edildikten sonra anne ile bağı sağlanmalıdır. Doğum sonrası ilk 60 dk içinde emzirme ,sonraki dönemlerde başarılı emzirme şansını arttırabilir ( sinusas and galliardi, 2001) Yaşamın ilk 12 ila 18. saatlerinde kapsamlı fizik muayene tamamlanmış ve aile ile görüşülmüş olunmalıdır. Muayene esnasında bebeğe rahat bir ortam sağlanmalıdır. Yenidoğanın sakin olmasını sağlamak doğum sonrası yeterli muayene için önemlidir.

Muayene bebek sakin iken aktivitesinin ,cilt renginin, kas tonusunun ve solunum kapasitesinin gözlenmesiyle başlamalıdır. Ardından bebeği olabildiğince az rahatsız ederek akciğer ve kalp sesleri dinlenmelidir. Yenidoğan genellikle soğuk bir steteskop veya soğuk temasıyla ağlamaya başlar, bu kardiopulmoner muayenede zorluk oluşturur. Muayenenin geri kalan kısmı sakin ve ayrıntılı biçimde tamamlanabilir.

Yetişkin ve çocuklarda muayene ile birlikte her hastadan eksiksiz anamnez alınmalıdır. Yenidoğanlar için ise anamnez; maternal öyküyü, antepartum süreci, doğum sürecini ve herhangi bir komplikasyonu ve doğum sonrası komplikasyonları içerir. Annenin ilaç kullanımı ve madde kullanımına ,annenin sağlık durumuna, doğum sırasındaki travmatik olaylara özel ilgi gösterilmeli,neonatal resusitasyon ölçümleri edinilmeli, annenin doğum sonrasındaki süreci uygun değerlendirme geliştirmek için desteklenmeli ve yenidoğan için planlama yapılmalıdır.

Genel görünüş Anamnezi aldıktan sonra sakin yenidoğanı gözlemlemek önemlidir. Zamanında doğan bir yenidoğanın tüm ekstremiteleri bir miktar fleksiyon durumundadır. Solunum sessiz ve çaba gerektirmeyen şekilde olmalı ,fakat çok düzensiz olabilir. Solunum olmadan geçen 5-10 saniyelik zaman dilimi yenidoğanlar için ortak ve normal bir durumdur. Cilt dokunmakla ılık, yumuşak ,ve pürüzsüz olmalıdır. Yaşamın ilk günündeki vital bulgular tablo 30-2 de listelenmiştir. Kutu 30-3 yenidoğan muayenesinde bir kısım ortak benign bulguların listesidir. Bunlar asemptomatik yenidoğanlarda genelde kendi kendini sınırlar ve hiçbir ileri tetkik ve tedavi gerektirmez.

Tablo 30.2: Yaşamın ilk günlerindeki vital bulgular Değerler Kalp hızı Solunum sayısı Sistolik kan basıncı Diastolik kan basıncı Vücut ısısı 100-180 24-60 65-90 50-70 <101.4°F(38 ° C) >96,8 °F(36°C)

Sert damakta Ebstein incileri(Retansiyon kistleri) Toksik eritem KUTU 30.3 Yenidoğanda Ortak Olarak Rastlanabilen Benign Bulguların Listesi Kaput suksedenum Sert damakta Ebstein incileri(Retansiyon kistleri) Toksik eritem Memelerde büyüme(kız/erkek) Hidrosel Orta düzey diastazis rekti Orta düzey içe ve dışa şaşılık

Nazolakrimal kanal tıkanıklığı Neonatal püstüler melanozis KUTU 30.3 Yenidoğanda Ortak Olarak Rastlanabilen Benign Bulguların Listesi Milia Miliaria Mongol lekeleri Nazolakrimal kanal tıkanıklığı Neonatal püstüler melanozis İlerleyici olmayan peteşi

Çıkıntılı ksifoid parça Salmon lekesi Kısa dil bağı KUTU 30.3 Yenidoğanda Ortak Olarak Rastlanabilen Benign Bulguların Listesi Çıkıntılı ksifoid parça Salmon lekesi Kısa dil bağı Subkonjuktival hemoraji Umblikal herni Vajinal iltihap ve kanama

Cilt Cilt muayenesi sistemik rahatsızlık belirtilerini, doğuma bağlı travma belirtilerini ve doğum lekelerini tanımlamalıdır. Solukluk, beneklenme ve santral siyanoz enfeksiyon ve respiratuar distres belirteci olabilir. Yüz,kafa derisi ve göğüs üst kısımlarında bulunan peteşi doğum sırasındaki kordon dolanmasındaki bası sonucu ortaya çıkabilir. Yüzdeki morarma ve kafatasındaki eğilme genellikle vajinal doğumda görülür ve sıklıkla yaşamın ilk birkaç gününde normale döner.

Yenidoğanlar ilk birkaç gün içinde doğum ağırlığının %10 unu kaybeder fakat bu kiloyu 2 hafta içinde geri kazanmalıdırlar (Thureen et al, 2005). Aşırı kilo kaybı sistemik hastalıkları veya beslenme güçlüklerini gösterebilir ve taburcu edilmeden değerlendirilmelidir.

Yenidoğan döneminde birkaç ortak benign cilt bulgusu vardır ,ve bunlar sıklıkla aileler ve bakıcılar için ciddi endişeye neden olur. Kesin tanı ve endişeleri gidermek hasta hekim ilişkisinin çok önemli bir parçası olabilir. Makuler hemanjiomlar (leylek ısırığı veya somon beneği olarak da bilinir) oldukça sıktır ve özellikle alın ve göz kapaklarında bulunur. Çoğunlukla 1 yaşından önce kaybolur. Milialar yüzde gözlenen küçük epidermoid kistlerdir ve 1 hafta içinde kaybolurlar. Toksik eritem; eritemli zeminde sarımtırak benign döküntüdür. 4-5 gün içinde kendiliğinden kaybolur (thurteen et al ,2005).

Nörolojik Muayene ve Yenidoğan Refleksleri Yenidoğanların nörolojik muayenesi genel görünüşten başlar. Yenidoğan güçlü ağlamalıdır ve simetrik hareketler sergilemelidir. Yüksek vurgulu veya zayıf ağlama nörolojik defisitlerle veya mevcut bir hastalıkla ilişkili olabilir. Asimetrik hareket ,bölgesel nörolojik yaralanma veya kas-iskelet zedelenmesini yansıtabilir.

Bazı gelişimsel refleksler normal yenidoğanda doğum sırasında gözlenebilir (Thurman et al, 2005 ). Yenidoğanın herhangi bir refleksinde tamamen yokluk veya asimetrik olması nörolojik defisiti veya yaralanmayı gösterebilir.

Ana reflex: Yenidoğanın yanağı okşandığında beslenmeye hazırsa ağzını açmasıdır. Emme refleksi: Dudaklarını okşama yenidoğanın ağzının açılmasına ve emme hareketinin başlamasına neden olur.Emmenin koordinasyonu ve gücü ağza eldivenli bir parmak yerleştirilerek ölçülebilir. İlkel refleks(moro refleksi): Yenidoğanın başı, baş ve boyun desteği yapılarak muayene masasından birkaç cm yukarı kaldırılır ve başı diğer el üzerine kısa mesafede bırakılır. Yenidoğan buna kollarda abduksiyon ve ekstansiyon ve ellerini açarak cevap verir. Daha sonra kollarını gevşetir ,ellerini yumruk yaparak gövdesine getirir.

Tonik boyun refleksi: Yenidoğan sırtüstü pozisyonda uzanırken baş bir tarafa çevrildiğinde, yenidoğanın yüzünün dönük olduğu kolu ekstansiyonda diğer kolunun fleksiyonda olmasıdır. Palmar ve Plantar yakalama: Yenidoğanın avuç içinin okşanması muayene edenin parmağını yakalamasına neden olur bu yakalama muayene edenin tutup çekeceği kadar kuvvetlidir. Ayak plantar yüzeyine basınç uygulandığında ayak parmakları muayene eden parmağa doğru eğilir.

Adımlama refleksi: Yenidoğan muayene masasına her iki ayağı dokunacak şekilde kaldırılır yenidoğan değişken adım atma hareketleri sergilemelidir. Galant refleksi (trunkal eğilme): Yenidoğan muayene masası üzerinde yüzüstü pozisyonunda yatırılır, pamuklu çubuk veya parmakla belinin bir tarafının okşanması refleksin olduğu tarafa doğru pelvisin öne fleksiyonuna yol açar.

Baş ,Boyun ve Yüz Baş ve boyun muayenesi kranial sütürlerin ön ve arka fontanelin ,yüz asimetrisinin ,sert ve yumuşak damağın ,kulak kanalı bütünlüğünün,burun kanalı bütünlüğünün,nazal septum pozisyonunun,kulak yerleşim yerlerinin ve iki göz arası mesafenin değerlendirmesini içermelidir.

Fontaneller düz ve yumuşak olmalıdır, kranial sütürler hafifçe hareketli olmalıdır. Uzamış doğum eylemi veya vajinal geliş sırasında kranial sütürler üst üste binmiş ve geçici kafatası asimetrisi oluşmuş olabilir. Sefal hematom subperiostal boşlukta kanama sonucu oluşur ve sütür hattını geçmez ,diğer taraftan kaput suksadenum primer olarak subkutanöz ödem tarafından oluşur ve kafatasının herhangi bir bölümünü etkileyebilir. Kaput suksedenum doğum esnasında gözlenebilir, sefal hematom doğumdan birkaç saate kadar gözlenmez.

Çoğu yenidoğan yüzünde ve boynunda geçici cilt lezyonlarına sahiptir. Bunlar not edilmelidir ve bakım hizmeti verenlerce kontrol edilmelidir. Bazı doğum lekeleri alta yatan bir hastalığın işareti olabilir ;örneğin porto şarabı lekesi trigeminal sinirin ilk dağılım alanında oluşur ve Sturge Weber sendromu ile ilişkili olabilir.

Hemanjiomlar doğum sırasında her zaman olmayabilir ve yaşamın ilk ayına kadar gözükmeyebilir. Çoğu hemanjiom çocukluk çağı sırasında kendiliğinden kaybolur ve özel bir tedavi gerektirmez. Buna karşın göz çevresi hemanjiomları göz konsultasyonu ve agresif tedavi ile yönetilmelidir (Thureen et al 2005)

Gözler, burun ,ağız ve kulaklar simetrik olmalıdır. Eldivenli bir parmak ile sert ve yumuşak damak palpe edilmelidir ve tamamen birleşmiş olmalıdır. Orofarinks gözlenmelidir ; uvula tek ve orta hatta olmalıdır. Kulak kanalları otoskop ile muayene edilmeli ve sağlam olmalıdır ve küçük bir nazogastrik sonda her bir burun boşluğundan orofarinkse doğru rahatça geçmelidir. Kulağın heliksi ( en üst kısmı)gözün nazal kısmından yukarıda olmalıdır.

Gözler Yenidoğanın göz muayenesi yüz ödemli olabileceğinden doğumdan hemen sonra zordur ve göz kapaklarını açık tutmak için destek almak faydalı olabilir. Sklera beyaz olmalıdır fakat prematürlerde hafif mavi gözlenebilir. Pupiller simetrik ve reaktif olmalıdır. Oftalmoskop ile retinada refleks gözlenmesi ( kırmızı refleks) her iki tarafta da bulunmalıdır.

Koyu tenli yenidoğanda retinal refleks soluk veya kül beyazı gözlenebilir(tappero and honey field 2003). Retinal refleksin olmayışı konjenital kataraktı gösterebilir ve parlak beyaz veya asimetrik refleks retinablastomda gözlenebilir. Subkonjuktival kanama genellikle travmatik doğuma bağlı gözlenir ve sıklıkla birkaç gün içinde düzelir. Göz üst medial kısmında kalıcı epikantal katlantı down sendromunda gözlenebilir fakat aynı zamanda ailesel bir geçiş de olabilir.

Göğüs ve Akciğerler Sessiz bir yenidoğanın incelenmesi solunum sayısını ve gücünü değerlendirmeyi içermelidir. İnspiryum sırasında bu interkostal çekilmeler normal değildir ve genellikle respiratuar distresi gösterir. Karın her nefes almada hareket edebilir fakat çaba gerektirmeden olmalıdır. Solunum sesleri bütün akciğer alanında işitilmeli ve eşit olmalıdır. Yaş akciğer sezeryan ile doğan yenidoğanda intra uterin yaşamdan arta kalan sıvıyı temizlemeye çalışması sonucu normal bir bulgu olarak gözlenebilir, bu bulgu ayrıca kendiliğinden sonlanan geçici takipne ile ilişkili olabilir.

Kalp Yenidoğanın kardiak muayenesi brakial femoral ve radial nabızların palpasyonu ve yeterli perfüzyonunun gözlenmesini içerir. Yenidoğanın kapiller doluş zamanı normalde 2 saniyeden azdır ve bütün nabızlar her iki tarafta eşit ve güçlü olmalıdır. Valsalva, beslenme ve ağlamakla siyanoz ve terleme konjenital kalp hastalığının bulgusu olabilir ve ileri incelemeyi gerektirir.

Oskültasyonda kalp hızı düzenli olmalıdır ve üfürüm olmamalıdır ve her iki kalp sesi ayrı işitilmelidir. Yaşamın ilk 24 saati patent duktus arteriosus a bağlı devamlı üfürüm genellikle 2. İnterkostal aralıkta işitilir (Tappero ve Honey Field 2003). Diğer taraftan asemptomatik yenidoğanda bu gözlenebilir ve hızlıca düzelmelidir. Aort koarktasyonu sıklıkla kardiak apekse ve sırta yayılan sistolik ejeksiyon üfürümü oluşturur ve femoral nabız yokluğu veya asimetrik oluşu ile ilişkili olabilir.

Abdomen Yenidoğanın karnı normalde yumuşak yuvarlak ve simetriktir. Abdominal kitleler hepatomegali duodenal atrezi ve diğer intraabdominal anormallikler asimetriye yol açabilier. Bağırsak sesleri tüm kadranlarda işitilmelidir. Umblikal kord klemplenmelidir ve kuru olmalıdır, enfeksiyonun hiçbir işaretini göstermemelidir. Abdomen infant ağlamadığı sırada palpe edilmelidir.

Karaciğer, böbrekler ve dalak normal boyutta olmalıdır. Normal yenidoğan karaciğeri Kosta kenarının 3,5 cm altına kadardır ve sol lob sıklıkla orta hattı geçer. Dalak normalde sol lateralde kosta kenarının hafifçe altında olmalıdır ve küçük ve sert olarak hissedilmelidir. Böbrekler abdomenin her iki tarafında derin palpasyonda küçük,sıkı ,lobüler kitleler olarak hissedilir.

Genital ve anüs Kız çocuğu genitali labium minörü örten labium majus ile gözle görülür bütün bir vajinal ağız, klitoris ve vajinal açıklığa sahip olmalıdır. Labium major diğerlerinden tamamen ayrı olmalıdır (labioskrotal birleşmenin olmadığından emin olunmalıdır). Labium major ;inguinal herni ve ektopik gonad varlığı açısından palpasyonla değerlendirilmelidir.

Yenidoğan erkek skrotumda iki tane aynı boyutta palpe edilebilir testisi olmalıdır. Eğer yenidoğan muayene sırasında üşür ise testisler retrakte olabilir ve hatta inguinal kanalın distal ucunun sonunda bulunabilir. Ayrıca her bir testis skrotum içerisine kolayca gelebilmelidir. Testisler şekil ve boyut olarak benzer olmalıdır buna rağmen belirgin hidrosel varlığı yenidoğanda yaygın geçici bir bulgudur. Hidrosel ışık geçirmelidir ve ışık geçirmeyen herhangi bir testiküler kitle daha detaylı incelenmelidir.

Penis başı normalde sünnet derisi ile kaplıdır ve üretral meatus penis başı ucunda lokalize olmalıdır. Üretral meatus çıkışının penisin ventral(hipospadias) veya dorsal(epispadias)yüzeyinde olduğu çocuklar pediatrik üroloji konsultasyonu tamamlanmadan sünnet edilmemelidir. İnfantların çoğu ilk 24 saat içinde miksiyon yapar. Miksiyonun gecikmesi durumunda böbrekler mesane ve üretra hızlıca değerlendirilmelidir (tappero ve honey field 2003)

Başlangıç muayenesinde anüs bütünlük açısından gözlemlenmelidir ve yenidoğanın ilk 24 saati içinde defekasyon gerçekleşmelidir. İlk birkaç barsak hareketi siyah mekonyum şeklindedir bu daha sonra ince sarımsı dışkıya dönüşür.

Kaslar ,Kemikler ve Kalçalar Başlangıç kas iskelet muayenesi yenidoğanın gözlemini içermelidir. Tüm ekstremiteler simetrik ve eşit hareketli olmalıdır ve herhangi bir defisit daha ileri bir değerlendirme gerektirir. Her iki klavikula doğum sırasında oluşabilecek kırık ve çıkık için palpe edilmelidir. Travmatik vajinal doğum sırasında olası brakial pleksus hasarı için özel dikkat edilmesi önemlidir. Brakial pleksus hasarlı yenidoğanlar sıklıkla kolları kenarda aşağıya doğru düz uzanmış bilek hafifçe bükülmüş, parmaklar düz ve kol pronasyondadır (Thureen 2005). Sindaktili polidaktili,club foot ve diğer konjenital anomaliler açısından el ve ayakları gözlemle.

Yenidoğanın kalça muayenesi için özel dikkat edilmesi gerekir gelişimsel kalça displazisi yenidoğanlaın yaklaşık % 1 ni etkiler ve doğru dislokasyonun insidansı bin doğumda 1-1,5 olması tahmin edilir (AAP, 2000b) Kız cinsiyet,makat geliş ve aile hikayesi kalça displazisi için önemli risk faktörleridir (AAP, 2000p). Tüm yenidoğanlar gelişimsel kalça displazisi için yenidoğan muayenesinde özel eğitimli kişiler tarafından takip edilmelidir.

Kalça muayenesi için iki ayrı manevra vardır ; bunlar ortolani ve barlow manevralarıdır. Her bir kalça ayrı olarak nazikçe fakat basınç uygulayarak muayene edilmelidir. Çok fazla zorlama normal bir yenidoğanda kalçada yaralanmaya yol açabilir.

Barlow manevrası kalçanın addüksiyonu ve fleksiyonu ile başlar,muayene eden kişi elinin palmar yüzeyini yenidoğanın dizinin hemen altına koymalıdır ve parmak uçları femur büyük trokanter üzerine konur. Muayene eden kişi muayene masasına doğru yavaşça basınç uygular ve asetabulum dışına arkaya doğru femurun kaydığını hissetmesi ve sıklıkla duyması pozitif testtir (Weinstein 2004). Bu sıklıkla çıkma kliği olarak adlandırılır (Vain et al ,2004).

Benign adventisyel sesler ve yüksek vurgulu klikler normal bir yenidoğanda ekstremitelerin ekstansiyon ve fleksiyonu ile oluşur ve sıklıkla yanlışlıkla kalça displazisi olarak düşünülür. Eğer yenidoğan kalçası halihazırda çıkık ise barlow testi femur asetabulum dışında olduğu için yanlış negatif sonuç verir.

Ortaloni manevrasında kalça abduksiyondayken trakantör majöre sıkıca bası uygulamakla yapılır. Pozitif test sırasında giriş sesi duyulur ve femur başının asetabuluma girdiği hissedilir (Weinstein et al, 2005). Yenidoğan doğumda muayene edilmeli ve pozitif veya pozitif teste eşit sonuç olduğunda 2. haftada tekrar değerlendirilmelidir (AAP,2000b).

2. haftada sonuç pozitifse ortopedik konsultasyon yapılmalıdır. Bazı yenidoğanlar ligament gevşekliğine ve yanlış pozitif displazi bulgularına sahip olabilir ancak bu yaşamın ilk 2 haftasında düzelir. Normal takip bulgusuna sahip ancak aile öyküsü bulunan kız cinsiyet veya makat geliş gibi yüksek riskli gruplarda daha ileri inceleme kuvvetlice düşünülmelidir. Aile öyküsü veya şüpheli fizik muayene bulguları olan yenidoğan, yaşamın 6. haftasında ultrason veya 4. ayda pelvik grafi ile ardışık olarak değerlendirilmelidir ve pediatrik ortopedik konsultasyon yapılmalıdır (AAP,2000b).

TEŞEKKÜR EDERİM.