Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

BÖCEK SOKMALARI VE ALLERJİLERİ Haz:Dr.Hüseyin A. Solğun Mod:Prof.Dr.Derya Altıntaş Mod:Prof.Dr.Derya Altıntaş Sa ğ l ı k Slaytlar ıSa ğ l ı k Slaytlar.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "BÖCEK SOKMALARI VE ALLERJİLERİ Haz:Dr.Hüseyin A. Solğun Mod:Prof.Dr.Derya Altıntaş Mod:Prof.Dr.Derya Altıntaş Sa ğ l ı k Slaytlar ıSa ğ l ı k Slaytlar."— Sunum transkripti:

1 BÖCEK SOKMALARI VE ALLERJİLERİ Haz:Dr.Hüseyin A. Solğun Mod:Prof.Dr.Derya Altıntaş Mod:Prof.Dr.Derya Altıntaş Sa ğ l ı k Slaytlar ıSa ğ l ı k Slaytlar ı

2 SUNUM PLANI SUNUM PLANI A-Pediatrik vakalarda en sık karşılaşılan böcek sokmaları nelerdir ; A-Pediatrik vakalarda en sık karşılaşılan böcek sokmaları nelerdir ; B-Hangi böcek sokmalarında alerjik reaksiyonlar söz konusudur ; B-Hangi böcek sokmalarında alerjik reaksiyonlar söz konusudur ; C-Alerjik reaksiyonların tanımlanması ; C-Alerjik reaksiyonların tanımlanması ; D-Tedavi yaklaşımları. D-Tedavi yaklaşımları.

3 A- BÖCEK SOKMALARI

4 PEDİATRİK VAKALARDA EN SIK BÖCEK SOKMALARI YILAN SOKMALARI YILAN SOKMALARI AKREP SOKMALARI AKREP SOKMALARI KENE ISIRMALARI KENE ISIRMALARI

5 KENE ISIRMALARI

6 6 Kırım – Kongo Kanamalı Ateşi HUDUT ve SAHİLLER SAĞLIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Karantina Daire Başkanlığı

7 7 Kırım – Kongo Kanamalı Ateşi HUDUT ve SAHİLLER SAĞLIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Karantina Daire Başkanlığı

8 8 Kırım – Kongo Kanamalı Ateşi HUDUT ve SAHİLLER SAĞLIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Karantina Daire Başkanlığı

9 9 Kırım – Kongo Kanamalı Ateşi HUDUT ve SAHİLLER SAĞLIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Karantina Daire Başkanlığı

10 10 Kırım – Kongo Kanamalı Ateşi HUDUT ve SAHİLLER SAĞLIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Karantina Daire Başkanlığı

11 KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 KENE NEDİR? Ülkemizde halk arasında kene, sakırga, yavsı, kerni gibi isimlerle bilinmektedir. Keneler zorunlu kan emici artropodlar olup dünyanın her bölgesinde yaşamaktadırlar. Keneler zorunlu kan emici artropodlar olup dünyanın her bölgesinde yaşamaktadırlar. Keneler morfolojik olarak diğer artropodlardan farklı olup, vücutları tek bir parçadan oluşmuştur. Keneler morfolojik olarak diğer artropodlardan farklı olup, vücutları tek bir parçadan oluşmuştur. Vücudun ön tarafında ağız organelleri yer almaktadır. Vücudun ön tarafında ağız organelleri yer almaktadır. Günümüzde yeryüzünde yaklaşık 850 kene türü bilinmektedir. Günümüzde yeryüzünde yaklaşık 850 kene türü bilinmektedir.

24 24

25 25 Kırım – Kongo Kanamalı Ateşi Hyalomma

26 Hyalomma Hyalomma KKKA’nın bulaşmasında Hyalomma soyuna ait keneler daha büyük bir yere sahip olmakla birlikte, 30 kene türünün bu hastalığı bulaştırabileceği bildirilmektedir. Henüz ergin olmamış Hyalomma soyuna ait keneler, küçük omurgalılardan kan emerken virüsleri alır, gelişme evrelerinde muhafaza eder. Keneler, insan veya hayvanlardan kan emerken virüsleri de bulaştırırlar.

27 -Hyalomma soyuna ait keneler Ülkemizin de içinde bulunduğu çok geniş bir coğrafik alanda yerleşmişlerdir. - -Ülkemiz kenelerin yaşamaları için coğrafi açıdan oldukça uygun bir yapıya sahiptir. -Türlere göre değişmekle beraber kenelerin, küçük kemiricilerden, yaban hayvanlarından evcil memeli hayvanlara ve kuşlara kadar geniş bir konakçı spektrumları mevcuttur.

28 28

29 29 Ülkemizin coğrafik yapısı ve iklimi kenelerin yaşamaları için uygun bir yapıya sahiptir. Bu sebeple hastalık, özellikle hayvancılığın yapıldığı; nemin, çalı ve çırpılı alanlar ile gür otlakların bulunduğu yerler başta olmak üzere, ülkemizin her yerinde görülebilir.

30 Kırım – Kongo Kanamalı Ateşi Virüsün Tarihçesi Kırım Kırım –Kırım Kanamalı Ateşi 1956 Kongo 1956 Kongo –Kongo Hastalığı –İki etkenin biyolojik olarak aynı olduğu bulunmuş –İki coğrafik bölgenin adına uygun olarak Kırım-Kongo Kanamalı Ateş Virüsü Kırım-Kongo Kanamalı Ateş Virüsü (Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus; CCHFV)

31 Virüsün Taksonomisi Aile: Bunyaviridae Aile: Bunyaviridae –Genuslar Orthobunyavirus Orthobunyavirus Phlebovirus Phlebovirus Hantavirus Hantavirus Tospovirus (Bitkiler) Tospovirus (Bitkiler) Nairovirus (34 strain, 7 serogrup) Nairovirus (34 strain, 7 serogrup) –Serogrup: Nairobi koyun hastalığı grubu  Dugbe Virüsü  Nairobi Koyun Hastalık Virüsü –Serogrup: Kırım-Kongo Kanamalı Ateş Virüsü  Kırım-Kongo Kanamalı Ateş Virüsü  Hazara virüs

32 Nasıl Bulaşır ?  Hastalık insanlara kenelerin ısırması veya kenelerle temas sonucu bulaşır; evcil hayvanlara da kenelerin ısırması ile bulaşabilmektedir. Ancak, hastalık hayvanlarda belirtisiz seyrederken insanlarda öldürücü olabilmektedir.  Kemirici hayvanlar, kuşlar ve keneler hastalığın doğadaki devamlılığını sağlarlar. Keneler beslenmek için hayvanlardan kan emerler; kan emme sırasında aldıkları virüsü vücutlarında çoğaltırlar ve insanlara kan emerken bulaştırırlar.

33  Hastalık kene ısırmasının yanı sıra, vücudunda virüs bulunan hayvanların kanlarına, vücut sıvılarına veya diğer dokularına temas etmekle bulaşabildiği gibi bu hastalığa yakalanmış insanların kan veya vücut sıvılarına temas sonucu da bulaşma olabilmektedir.

34 Riskli kişiler ?  Hastalık için çiftlik çalışanları, çobanlar, kasaplar, mezbaha çalışanları, hayvancılık ile uğraşanlar, veteriner hekimler, veteriner sağlık teknisyenleri, akut hastalarla temas olasılığı bulunan salgın bölgelerde görev yapan sağlık personeli, askerler, kamp yapanlar risk altındadır.

35 Kuluçka süresi ?  Kene tarafından ısırılma ile virüsün alınmasını müteakip kuluçka süresi genellikle 1-3 gündür; bu süre en fazla 9 gün olabilmektedir. Enfekte kan, ifrazat veya diğer dokulara doğrudan temas sonucu bulaşmalarda bu süre 5-6 gün; en fazla ise 13 gün olabilmektedir.

36 KLİNİK-1 Klinik semptomlar ; kene ısırmasıyla vücuda giren virüsün neden olduğu trombositopeni ve vasküler hasarın sonucudur.Bu da KKKA’indeki kanamaların nedenidir. Klinik semptomlar ; kene ısırmasıyla vücuda giren virüsün neden olduğu trombositopeni ve vasküler hasarın sonucudur.Bu da KKKA’indeki kanamaların nedenidir. Karaciğerde: Hemorajik nekroz, hepatosellüler nekroz, mononükleer hücre infiltrasyonu Dalakta: Lenfosit tüketimi Akciğerde: Hemoraji ve ödem Kİ: Hemofagositoz

37 KLİNİK-2 ateş ateş ani başlayan baş ağrısı ani başlayan baş ağrısı kollarda, bacaklarda ve sırtta şiddetli ağrı kollarda, bacaklarda ve sırtta şiddetli ağrı kırıklık, halsizlik kırıklık, halsizlik belirgin iştahsızlıkla başlar; belirgin iştahsızlıkla başlar; bulantı, kusma, karın ağrısı ve ishal gibi şikâyetler de görülebilir. bulantı, kusma, karın ağrısı ve ishal gibi şikâyetler de görülebilir.

38 KLİNİK-3 (İleri evrede)  Santral sinir sistemi tutulumu  Karaciğer yetmezliği  Böbrek yetmezliği  Solunum yetmezliği  DIC  Şok  Koma

39 TEDAVİ DESTEK TEDAVİSİ: Sıvı elektrolit izlenmesi ve gerekirse replasmanı Sıvı elektrolit izlenmesi ve gerekirse replasmanı Kan komponentlerinin izlenmesi ve gerekirse replasmanı (taze donmuş plazma ile faktör, trombosit süsp. ile trombosit verilmesi) Kan komponentlerinin izlenmesi ve gerekirse replasmanı (taze donmuş plazma ile faktör, trombosit süsp. ile trombosit verilmesi) Kanama takibi ve gerekirse tam kan replasmanı Kanama takibi ve gerekirse tam kan replasmanı Şok durumunda vazopressörlerin kullanımı Şok durumunda vazopressörlerin kullanımı ETKENE YÖNELİK TEDAVİ: Antiserum kullanılması Antiserum kullanılması Ribavirin kullanılması Ribavirin kullanılması

40  Hafif ve orta derecede klinik seyir gösterenler yaklaşık 9-10 günde iyilebilmektedir  İyileşen olgularda sekel görülmez  Mortalite oranı ortalama %10 (% 8-80)  Ülkemizde mortalite %5.2 (13/249)  Ölüm sıklıkla klinik bulguların 2. haftasında görülür PROGNOZ

41 Hastalığın boyutu Yıl Olgu sayısı Ölüm sayısı Toplam73636

42 Isırınca ne yapmalıyız ? Yapışan keneler ise kesinlikle öldürülmeden, ezilmeden/patlatılmadan ve kenenin ağız kısmı koparılmadan, bir pensle doğrudan düz olarak, döndürmeden yavaşça çekilip alınmalıdır. Isırılan yere; bol sabunlu suyla yıkanıp temizlendikten sonra iyotlu antiseptik(tendürdiyot) sürülmelidir. (şayet sabunlu su bulunmaz ise alkol içeren mendiller kullanılabilinir). Çıplak elle keneye temas edilmemeli eğer elle tutulacaksa eldiven giyilmeli veya naylon bir poşet yardımı ile keneler toplanmalıdır.

43 Vücuttaki kenelerin üzerine herhangi bir kimyasal madde dökülmemeli, sigara veya ateş kullanarak keneler uzaklaştırılmamalıdır. Çünkü bu maddeler kenenin kusmasına sebebiyet vereceğinden hastalık bulaştırma riskini artırmaktadır. Vücuttaki kenelerin üzerine herhangi bir kimyasal madde dökülmemeli, sigara veya ateş kullanarak keneler uzaklaştırılmamalıdır. Çünkü bu maddeler kenenin kusmasına sebebiyet vereceğinden hastalık bulaştırma riskini artırmaktadır. Isırılan kişi iki hafta süreyle ateş, halsizlik, baş ağrısı, bulantı, kusma gibi belirtiler yönünden takip edilmelidir (ateşin 38,3 °C veya üzerinde olması halinde hasteneye başvurulmalıdır.) Isırılan kişi iki hafta süreyle ateş, halsizlik, baş ağrısı, bulantı, kusma gibi belirtiler yönünden takip edilmelidir (ateşin 38,3 °C veya üzerinde olması halinde hasteneye başvurulmalıdır.)

44 44

45 45 Kırım – Kongo Kanamalı Ateşi HUDUT ve SAHİLLER SAĞLIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Karantina Daire Başkanlığı

46 46 Kırım – Kongo Kanamalı Ateşi HUDUT ve SAHİLLER SAĞLIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Karantina Daire Başkanlığı

47 SAĞLIK ÇALISANLARINI İÇİN KORUNMA: 1. KKHA’nin nozokomiyal yayılım riski vardır. 2. Tanı alan ya da şüphelenilen hastalar izole edilmelidir. Temas önlemleri alınmalıdır. edilmelidir. Temas önlemleri alınmalıdır. 3. Tanı amacıyla kan ve doku örnekleri alınırken ve laboratuvara yollanırken korunma önlemleri ve laboratuvara yollanırken korunma önlemleri alınmalıdır. alınmalıdır. 4. Lab. uygulamaları 4. derece emniyet düzeyi (biosafety level 4) özelliklerine sahip lab.larda (biosafety level 4) özelliklerine sahip lab.larda yapılmalıdır. yapılmalıdır.

48 5. Kesici ve delici aletler, vücut atıkları güvenli bir şekilde atılmalı veya dekontamine edilmelidir. şekilde atılmalı veya dekontamine edilmelidir. 6. Sağlık çalışanları cerrahi prosedürler esnasında oluşabilecek kesici yaralanmalar nedeniyle de oluşabilecek kesici yaralanmalar nedeniyle de yüksek risk altındadırlar. (Abdominal semptomların yüksek risk altındadırlar. (Abdominal semptomların nedenini araştırmak için cerrahi girişim yapan hekimlere infeksiyonun bulaştığı gösterilmiştir.) nedenini araştırmak için cerrahi girişim yapan hekimlere infeksiyonun bulaştığı gösterilmiştir.) 7. İnfekte kan ve doku ile temas eden sağlık çalışanları temastan sonraki 14 gün boyunca ateş çalışanları temastan sonraki 14 gün boyunca ateş ve semptomlar yönünden günlük olarak ve semptomlar yönünden günlük olarak izlenmelidir. izlenmelidir.

49 8. Şüpheli veya doğrulanmış olgu ile temas sonrasında ribavirin ile proflaksi de sonrasında ribavirin ile proflaksi de uygulanmalıdır: 4 x 0.5 gr/ 7gün PO. uygulanmalıdır: 4 x 0.5 gr/ 7gün PO. Aşı: KKHA’ne karşı fare beyin derivesinden inaktif bir aşı elde edilmiş ve Doğu Avrupa’da küçük çapta kullanılmış olmasına rağmen insanlar için etkin ve emniyetli aşı henüz mevcut değildir. Aşı: KKHA’ne karşı fare beyin derivesinden inaktif bir aşı elde edilmiş ve Doğu Avrupa’da küçük çapta kullanılmış olmasına rağmen insanlar için etkin ve emniyetli aşı henüz mevcut değildir. Akarisidler (akar ilaçları) ile kene kontrolü en etkin ve akılcı uygulamadır. Akarisidler (akar ilaçları) ile kene kontrolü en etkin ve akılcı uygulamadır.

50 B-BÖCEK ALERJİLERİ

51 BÖCEK ALERJİLERİ Sokucu böcek allerjileri (insect) Sokucu böcek allerjileri (insect) Isırıcı böcek allerjileri Isırıcı böcek allerjileri Inhalan böcek allerjileri Inhalan böcek allerjileri

52 Sokucu Böcek Allerjileri Hymenoptera türü kastedilir Hymenoptera türü kastedilir Hymenopteralar içinde allerjide önemli olan 3 süperfamilya vardır. Hymenopteralar içinde allerjide önemli olan 3 süperfamilya vardır. –Apidea (balarısı) –Vespidea (eşek arısı, sarıcı arı) –Formisidea (karınca)

53 Hymenoptera türleri

54 Apidea=Bal arıları Gurup halinde sokarlar Gurup halinde sokarlar Kovan civarında saldırgandır. Kovan civarında saldırgandır. Bumble bee denen daha sakin bir türü de vardır Bumble bee denen daha sakin bir türü de vardır

55 Balarısı Balarısı bumblebee honeybee

56 Vespidea=Sarıcıarılar ve eşek arıları Vespidea=Sarıcıarılar ve eşek arıları Provake edilmeden de saldırgandır. Provake edilmeden de saldırgandır. Büyük / tek lokal allerjik veya enfeksiyöz reaksiyona yol açabilirler. Büyük / tek lokal allerjik veya enfeksiyöz reaksiyona yol açabilirler.

57 Formisidler=Karıncalar Gemi çapası gibi bir çene yapısı vardır. Aynı eksen üzerinden çok defa zehir verir. Gemi çapası gibi bir çene yapısı vardır. Aynı eksen üzerinden çok defa zehir verir. Güney Amerikalı toplumun %50 si her yıl sokulmaktadır. Güney Amerikalı toplumun %50 si her yıl sokulmaktadır.

58 Alerjik reaksiyonların sınıflandırıolması: Lokal reaksiyon: 10cm< ve 24 saatten uzun reaksiyon. Lokal reaksiyon: 10cm< ve 24 saatten uzun reaksiyon. Sistemik allerjik reaksiyon :Ürtiker, anjiyoödem, bronkospazm, anafilaksi. Çeşitli şiddette hatta fatal olabilir. Sistemik allerjik reaksiyon :Ürtiker, anjiyoödem, bronkospazm, anafilaksi. Çeşitli şiddette hatta fatal olabilir. Gecikmiş reaksiyon: Vaskülit, glomerulonefrit. Gecikmiş reaksiyon: Vaskülit, glomerulonefrit.

59 Lokal Reaksiyonlar Sokulan bölgeyle sınırlıdır Sokulan bölgeyle sınırlıdır Genellikle geç faz reaksiyon rol oynar Genellikle geç faz reaksiyon rol oynar saat arası başlar saat arası başlar 20 cm< 20 cm< Kasık ve koltuk altında olursa tüm ekstremiteyi tutabilir Kasık ve koltuk altında olursa tüm ekstremiteyi tutabilir 5-10 günde iyileşir 5-10 günde iyileşir Baş-boyunda olursa ciddi Baş-boyunda olursa ciddi

60 Lokal reaksiyonlar

61 LOKAL REAKSİYONLAR

62 Lokal reaksiyonlar

63 Sistemik reaksiyonlar Birden fazla organ sistemini tutar Birden fazla organ sistemini tutar IgE aracılıklıdır IgE aracılıklıdır Çeşitli şiddetlerde anaflaksi oluşur Çeşitli şiddetlerde anaflaksi oluşur Deri: Deri: –Generalize ürtiker –Anjio-ödem –Flaşing –Kaşıntı

64 Sistemik reaksiyonlar.2 Solunum sistemi Solunum sistemi –Solunum güçlüğü –Disfaji –Stridor –Ses kısıklığı –Wheezing Dolaşım sistemi Dolaşım sistemi –Baş dönmesi –Hipotansiyon –Bilinç kaybı –Şok

65 Sistemik reaksiyon.3 Sindirim sistemi: Sindirim sistemi: –Kramplar –Diare –Bulantı –Kusma –Uterus krampları Daha Nadir Daha Nadir –RDS –Rabdomiyoliz –Hemoliz –Renal yetmezlik –Nöbet –Serum Hastalığı –Ansefalit –Glomerulonefrit –Guillain-Barre

66 Epidemiyoloji 2602 arı allerjili olguda 2602 arı allerjili olguda –%16 yalnız deri bulgusu –%16 bilinç kaybı ile sistemik bulgu –% 24 hayatı tehdit eden anaflaksi –% 44 orta şiddette sistemik reaksiyon

67 Mortalite Her yıl ; Amerika’da 40 kişi Amerika’da 40 kişi Fransa’da kişi eksitus olmakta Fransa’da kişi eksitus olmakta 45 yaş< ve bebekte fatal reaksiyon fazla 45 yaş< ve bebekte fatal reaksiyon fazla Ölenlerin %50 sinde önceden arı allerjisi biliniyor. Ölenlerin %50 sinde önceden arı allerjisi biliniyor.

68 C-Tanı: Öykü; Öykü; Ciddi reaksiyonlarda öykü tanıda tam yardımcıdır. Ciddi reaksiyonlarda öykü tanıda tam yardımcıdır. Isırılma tarihi, reaksiyonla arasındaki süre ve tipi önemlidir. Isırılma tarihi, reaksiyonla arasındaki süre ve tipi önemlidir. Isırılan bölge, önceden alınan ilaçlar (beta bloker v.b) Isırılan bölge, önceden alınan ilaçlar (beta bloker v.b) Sokan böcek bulunmuş mu? Sorulmalıdır. Sokan böcek bulunmuş mu? Sorulmalıdır.

69 D-Tedavi Proflaksi ve eğitim Sokucu böceklere alerjisi olan hastalara öneriler Sokucu böceklere alerjisi olan hastalara öneriler Yazın ev dışı aktivitelerden kaçınmalılar Ev dışında tatlı, şekerli yiyecekler ve içecekler tüketmemeliler Ev dışında bahçede uzun kollu ve pantolon kullanmalılar Renkli ve parlak giysilerden, parfümden, saç sprey ve jölesinden kaçınmalılar Kovanlardan uzak durmalılar Meyve depoları, çiçek bahçelerinden uzak durmalılar Acil kitleri her an yanlarında olmalı ve Yinede hemen hastaneye ulaşmalılar.

70 Medikal tedavi A-LOKAL REAKSİYON (Baş-boyun) –40-60 mg /gün oral veya parenteral steroid başlanır. –5 günde azaltılarak kesilir. –Sellülitten ayırt edilmelidir. (Ödem steroidle saatler içinde azalır) (Ödem steroidle saatler içinde azalır)

71 B-SİSTEMİK REAKSİYON 3-6 saat moniterize edilmelidir. 3-6 saat moniterize edilmelidir. Kaşıntı için antihistaminik Kaşıntı için antihistaminik Anaflaksi için 1:1000w/v epinefrinden 0.01mg/kg Anaflaksi için 1:1000w/v epinefrinden 0.01mg/kg Taburcu olmadan önce eğitim ve proflaksi verilmelidir Taburcu olmadan önce eğitim ve proflaksi verilmelidir –Epinefrin kiti reçete edilmelidir –25kg>Epipen-Jr® 0.01, 25kg Epipen-Jr® 0.01, 25kg

72 Immünoterapi Sistemik reaksiyon geçirenler Sistemik reaksiyon geçirenler Erişkinler Erişkinler Riskli işlerde yada ortamlarda bulunanlara önerilir. Riskli işlerde yada ortamlarda bulunanlara önerilir. 100µg venom proteini ile 3-5 yıl IT %95 korur. 100µg venom proteini ile 3-5 yıl IT %95 korur.

73 Isırıcı Böcek Allerjileri Sivrisinek, atsineği v.b. Sivrisinek, atsineği v.b. Sokucu böcek allerjilerine bağlı lokal geniş reaksiyon bildirilir. Sokucu böcek allerjilerine bağlı lokal geniş reaksiyon bildirilir. Anaflaksi nadirdir. Anaflaksi nadirdir.

74

75 Inhalan Böcek Allerjileri 1- Mevsimsel evdışı allerjen böcekler –Caddisflies –Midges –Lake flies 2- Perennial ev içi allerjen böcekler - Hamamböceği -Akarlar

76 Ev Tozu Akarı Astım için bir risk faktörüdür. Antijeni: dışkılarında bulunan bazı enzimler Partiküller yere çökme özelliğinde Yerleşik tozda tahribat yapıldığında kısa süreli olarak havada asılı bulunurlar

77 Ankara Izmir Adana Bursa Istanbul Ankara Izmir Antalya Bursa Istanbul *Pediatrik grup % %9.5-15* %49 % 35.2 % Türkiye’de Astım ve/veya Rinitli Olgularda Hamamböceği Allerjisi Dağılımı Mungan D ve ark. Allergy 1998 Yılmaz A ve ark Ediger D ve ark Kokuludağ ve ark Akçakaya N ve ark Dikensoy Ö ve ark Gaziantep %16.2 %52

78

79 DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER Sa ğ l ı k Slaytlar ıSa ğ l ı k Slaytlar ı


"BÖCEK SOKMALARI VE ALLERJİLERİ Haz:Dr.Hüseyin A. Solğun Mod:Prof.Dr.Derya Altıntaş Mod:Prof.Dr.Derya Altıntaş Sa ğ l ı k Slaytlar ıSa ğ l ı k Slaytlar." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları