Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

03.03.20061 VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ MEKANİK VENTİLASYON KURSU Dr. Feza BACAKOĞLU Ege Üni. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "03.03.20061 VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ MEKANİK VENTİLASYON KURSU Dr. Feza BACAKOĞLU Ege Üni. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD."— Sunum transkripti:

1 VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ MEKANİK VENTİLASYON KURSU Dr. Feza BACAKOĞLU Ege Üni. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD.

2 YBÜ’nde yatan olguların oranı %5-10 AMA Hastane infeksiyonlarının % 25’i YBÜ kaynaklı

3 HASTANE KÖKENLİ PNÖMONİ (HKP) Hastaneye yatıştan 48 saat sonra oluşan, hastaneye yatış öncesi ve sırasında enkübasyon döneminde olmadığı bilinen etkenler ile pnömoni Hastaneden çıktıktan sonraki 48 saat içerisinde oluşan pnömoni

4 VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ (VİP) İntübasyon sırasında pnömonisi olmayan invazif mekanik ventilasyon desteğinde ki olguda, intübasyondan 48 saat sonra gelişen pnömoni

5 VİP KRİTERLERİ Akciğer Grafisi; yeni infiltrasyon + En az iki kriter: Ateş (> 38 o C) Lökositoz (> 10000/mm 3 ) Pürülan solunumsal sekresyonlar Patolojik karşılaştırmada; duyarlılık %69, özgüllük %75 Otopsi verilerine göre; %29-62 yanlış tanı!

6 PATOGENEZ Orofaringeal sekresyonların mikro- aspirasyonu –İleri yaş –Altta yatan hastalık –Nörolojik sorunlar/bilinç kaybı –İntübasyon İnhalasyon –Kontamine solunumsal cihazlar Üst GİS Hematojen yol Komşuluk yolu

7 TANI YÖNTEMLERİ (1) I. Basamak: Derin trakeal aspirasyon (DTA)Derin trakeal aspirasyon (DTA) Kan Plevra sıvısı - Gram boyama (-) ve kültür ? Kan kültürü (?); en az 2 örnek alınmalı! kantitatif kültür >10 5 cfu/ml DTA; kolonizasyon !, kantitatif kültür >10 5 cfu/ml Legionella infeksiyonu?!

8 TANI YÖNTEMLERİ (2) II. B asamak : Non-bronkoskopikfırçalamaNon-bronkoskopik teleskopik kateter ile fırçalama Non-bronkoskopikBALNon-bronkoskopik BAL (mini-BAL) Transtrakeal aspirasyon (TTA) BronkoskopikBALBronkoskopik BAL BronkoskopikfırçalamaBronkoskopik korumalı fırçalama (PSB) Akciğer biyopsisi (TTİİAB, VATS) Kantitatif kültür; fırçalama >10 3 cfu/ml, BAL >10 4 cfu/ml

9 Sonuçlar nasıl değerlendirilmeli ? (1) Eşik Değer Duyarlılık Özgüllük Eşik Değer Duyarlılık Özgüllük D TA D TA BAL BAL PSB PSB BAL BAL (hücre içi mo)

10 Sonuçlar nasıl değerlendirilmeli ? (2) Kantitatif kültür sonuçlarıKantitatif kültür sonuçları; VİP tanısını doğrulayamaz! İnvazif & Non-invazif yöntemlerİnvazif & Non-invazif yöntemler; tanısal katkı karşılaştırılabilir, yatış süresi ve mortaliteye etki ile kısıtlılıklar benzer DTA bronkoskopik yöntemlerDTA ile antibiyotik tedavi başlanıp, yanıt alınmazsa bronkoskopik yöntemler kullanılabilir

11 ETYOLOJİ (1) Gram negatif bakteriler (%55- 85) Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp. Gram pozitif koklar Staphylococcus aureus (%20- 30) Polimikrobiyal! Anaerob (orotrakeal intübe VİP) Fungal (Nötropenik olgu lar dışında düşünülmemeli!)

12 ETYOLOJİ (2) Her hastanenin hatta aynı hastane içindeki değişik birimlerin, etken ve direnç dağılımı farklılık gösterebilir

13 RİSK FAKTÖRLERİ A- Olguya bağlı risk faktörleri Akut/kronik hastalığa bağlı konak savunma mekanizmalarının zayıflaması (albumin ) İleri yaş (>65) B- İnfeksiyon kontrolü ile ilişkili risk faktörleri İnfeksiyon kontrolüne yönelik kurallara uyulmaması C- Girişimlere bağlı risk faktörleri Tıbbi tedaviye bağlı (antibiyotik kullanımı, ülser profilaksisi) İnvazif girişimlere bağlı (re-intübasyon, İMV süresi, PEEP) D- Etkene ait risk faktörleri Çoklu dirençli bakteriler

14 Yüksek riskli - potansiyel dirençli mikroorganizmalarla infeksiyon P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia, K.pneumoniae, MRSA Önceden-geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı Uzamış İMV (>7 gün) Acil intübasyon

15 Etkenler ve Kolaylaştırıcı Faktörler Aspirasyon, abdominal cerrahi  Anaerob Koma, kafa travması, SSS cerrahisi, santral kateter kullanımı,  diyabet, böbrek yetmezliği  S.aureus Sistemik steroid / antibiyotik kullanımı,yapısal akciğer hastalığı, malnütrisyon, uzamış hospitalizasyon  P.aeruginosa Antibiyotik kullanımı  Acinetobacter spp. Antibiyotik kullanımı, uzamış İMV  MRSA

16 EPİDEMİYOLOJİ HKPHKP; hastane infeksiyonları arasında 2.3. sıklıkta AMA en sık ölüm nedeni (%30-87) Dünyada: %15 (8-90), Ülkemizde: %19-50 YBÜ’ de: 5-20 kat fazla VİPVİP; %28-85, atak/1000 gün Mortalite: dünyada %24-70, ülkemizde; %24- 87

17 Türkiye’de HKP, YBÜ, VİP etkenleri P. aeruginosa Acinetobacter spp. Klebsiella spp. S. aureus HKP YBÜ VİP

18 TEDAVİ İLKELERİ (1) ErkenuygunErken ve uygun tedavi prognoz üzerinde etkili Hastane ve ünitenin flora ve antibiyotik direnç paternleri değerlendirilmeli empirikEtken izole edildikten sonra antibiyotik duyarlılığına göre empirik başlanan tedavi spektrumu daraltılmalı (“De-escalation”) Aminoglikozidler monoterapide kullanılmamalı

19 TEDAVİ İLKELERİ (2) Tedaviye parenteral yoldan başlanmalı, klinik yanıt elde edilen olgularda oral tedaviye geçilebilir P. aeruginosa, Acinetobacter spp.; mutlaka kombine tedavi uygulanmalı 2 beta laktam, karbapenem ve kinolon kombinasyonlarından kaçınılmalı Glikopeptidler empirik tedavide yer almamalı

20 TEDAVİ İLKELERİ (3) ANCAK Tedavi süresi; ortalama gün ANCAK klinik ve etkene göre uzatılabilir: Uzun süreli tedavi (14-21 gün); Multilober tutulum, kavitasyon, malnütrisyon, P. aeruginosa, A. baumannii, MRSA (28 gün’e kadar!) NÜKS ORANINI AZALTMIYOR! Kısa süreli tedavi (7-10, 8 gün); AMA Maliyet , ilaç direnci , toksisite  AMA rezolüsyonu – yeni infeksiyonu değerlendirebiliyor muyuz?

21 TEDAVİ İLKELERİ (4) Rezolüsyon değerlendirmesi: Ateş  (38 ) Lökositoz  (10000/mm 3 ) PaO 2 /FiO 2  ( ) Radyografik düzelme Mikrobiyolojik eradikasyon İNFLAMATUVAR BELİRTEÇLER (sedimantasyon, CRP, pro-kalsitonin) KLİNİK PULMONER İNFEKSİYON SKORU

22 ©2006 UpToDate ® this to a colleagu this to a colleague

23 TEDAVİ İLKELERİ (5) KLİNİK PULMONER İNFEKSİYON SKORU Tanı; >6 ise duyarlılık %60-90, özgüllük %49-59 Rutin kullanımı önerilmez! Seri ölçümü; 5 ise Erken tanı?  Erken tedavi?  Prognoza katkı? <6 ise İzlemde  rezolüsyon?

24 ERKEN / GEÇ - VİP Başlangıç; hangi gün? hospitalizasyon (hospitalizasyon / YBÜ / intübasyon) Sınır; kaç gün? 5 (3 / 5 / 7) Tanımı; kaç saat? 48 (48 saatten önce?)

25 ERKEN (<5 gün) - VİP Etkenler H. Influenzae S. Pneumoniae MSSA Monoterapi 2. kuşak sefalosporin Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü 3. kuşak non-pseudomonal sefalosporin Yeni solunumsal kinolonlar

26 GEÇ ( 5 gün) - VİP Etkenler + Aerobik gram negatif (Enterobacteriaceae) MRSA Monoterapi Ofloksasin / Siprofloksasin 3. kuşak non-psödomonal sefalosporin Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü Direnç varsa; Piperasilin-tazobaktam, Karbapenem

27 Yüksek riskli - potansiyel dirençli VİP Kombine tedavi Anti-pseudomonal penisilin (Piperasilin tazobaktam) Anti-pseudomonal sefalosporin (Seftazidim, Sefaperazon/Sulbaktam, Sefepim) Karbapenem (İmipenem, Meropenem) + Aminoglikozid veya Kinolon  LİNEZOLİD Glikopeptid LİNEZOLİD (Vankomisin, Teikoplanin)

28 VİP - MORBİDİTE YBÜ kalış süresi uzatır ( gün) Hastane yatış süresini uzatır (4-9 gün) Maliyeti artırır

29 VİP - MORTALİTE uygunsuz antibiyotik kullanımıÖnceden - uygunsuz antibiyotik kullanımı Kortikosteroid kullanımı Uzamış İMV Geç başlangıçlı VİP Yüksek riskli patojenlerle VİP Altta yatan hastalığın ciddiyeti Ağır sepsis/ septik şok İleri yaş (>65) Solunum yetersizliğinin ağırlaşması (PaO2/FiO2 < 250)

30 AYIRICI TANI (1) Tedavi sonucu Kardiyak akciğer ödemi İlaca bağlı pnömonitis Oksijen toksisitesi Radyasyon pnömonileri Alveoler hemoraji Yeni malign oluşumlar

31 AYIRICI TANI (2) Akciğerleri tutan hastalık Lenfoma/ lösemi Metastazlar Bağ dokusu hastalıkları Diğer nedenler ARDS Gastrik asit aspirasyonu Pulmoner emboli Nonspesifik interstisyel pnömoni Atelektazi Akciğer kontüzyonu

32 El yıkama İNFEKSİYON KONTROLU Standart önlemler 1. Koruyucu bariyerler 2. Resusitasyon olanakları 3. Dekontaminasyon Koruyucu bariyerler - Önlük - Eldiven - Maske - Göz korunması - Galoş

33 KOLONİZE-İNFEKTE HASTALARDAKİ MİKROORGANİZMALAR SAĞLIK ÇALIŞANLARI TARAFINDAN BİR HASTADAN DİĞERİNE TAŞINABİLİR Patojenlerin en yaygın bulaş yolu EL

34 HASTANE KÖKENLİ İNFEKSİYONLARI ÖNLENMEDE TEK BAŞINA EN ETKİLİ VE ÖNEMLİ YÖNTEM EL YIKAMA Eldiven kullanımı EL YIKAMA’nın yerine geçmez

35 EL HİJYENİ Su ve sabun ile el yıkama Sosyal el yıkama Hijyenik el yıkama Dezenfektan ile el temizliği Dezenfektan ile el ovuşturma (susuz el yıkama) Cerrahi el antisepsisi

36 EL HİJYENİ ENDİKASYONLARI Kan, vücud sıvıları ve sekresyonlar ile ellerde gözle görünür kirlenme varsa; su ve sabun ile yıkama Ellerde gözle görünür kirlenme yoksa; alkol bazlı dezenfektanlarla temizleme (susuz el yıkama) veya anti-mikrobiyal sabunlarla yıkama

37 SU VE SABUN KULLANIMI Ellerin ıslatılması 3-5ml. (1 “pump”) sabun eklenmesi En az 15 (20-30) sn. kuvvetlice ovma El-parmakların tüm yüzeylerinin kaplanması Su ile ellerin durulanması Tek kullanımlık havlu ile dikkatlice kurulama Havluyu kullanarak musluğu kapatma

38 ALKOL BAZLI DEZENFEKTAN KULLANIMI (ethanol, n-propanol, isopropanol/%60-95) 3-6 ml. ürünün el ayasına alınması Ellerin ovulması Tüm el ve parmak yüzeylerinin sarılması İşlemin eller kuruyana kadar (15-30 sn.) sürdürülmesi İşlem sonrası ellerin yıkanmaması! Alkol içeren jeller Alkol emdirilmiş mendiller

39 Alkol bazlı el dezenfektanları Hızlı Kullanımı kolay Çok etkin

40 Cansız çevre patojenler için bir rezervuar ~ Kontamine yüzeyler geçişi artırır ~ X: Pozitif Enterococcus spp. kültürü Patojenler her yerde hazır ve nazır!

41 MRSA, VRE, C.diff, CNS

42 MRSA, VRE, CNS. C.diff

43 MRSA, VRE, CNS. C.diff

44 YBÜ’nde kullanılan alet ve malzemeler mümkünse tek kullanımlık olmalı AMA Pek çok birimde bulunamadığından sıklıkla dezenfeksiyon - sterilizasyon işlemleri uygulanmakta

45 Ventilatörler Ventilatör devreleri(1): sık aralarla değiştirilmemesi belirgin olarak kirlendiğinde değiştirilmesi mümkünse tek kullanımlık devrelerin kullanılması devre tekrar kullanılacaksa; mekanik temizlik suyun altında eklerine ayırma fırçalama dezenfeksiyon

46 Ventilatör devreleri(2): Sulu nebülizatörler kullanılıyorsa; “her 48 saatte” ve “her hastadan sonra” değiştirilmesi Isı-buhar değişimli nemlendiriciler(HME) kullanılıyorsa; “hastalar arasında” ya da “haftada bir kez” değiştirilmesi

47 Solunum cihazlarının uygun kullanımı ve dekontaminasyonu Toraks Derneği HKP Uzlaşı Raporu Önerileri 1. Noninvazif mekanik ventilasyon, uygun hastalarda tercih edilmeli 2. Bağlantı hortumları dışındaki bakım ve temizlik, üretici firmanın önerileri doğrultusunda yapılmalı 3. Tek kullanımlık gereçler birden fazla kullanılmamalı 4. Bağlantı hortumları 7 günden önce değiştirilmemeli (görünür kirlenme dışında) 5. Değiştirme hastaya yakın olan uçtan başlanarak yapılmalı

48 Ventilatör İlişkili Pnömoni(ViP)nin Önlenmesi

49 ViP önlenmesi IA  Aspirasyon, ventilatör ekipmanı ile temas, sekresyonlarla temas; önce ve sonra ellerin yıkanması

50 Subglottik Sekresyonların Devamlı Aspirasyonu

51 Yatak başının yükseltilmesi o o

52 Ekipman değişim sıklığı Ventilatör Devresi İç kanüller Ambu Rutin Değiştirilmez Yeterli veri yok Hastalar arasında

53 Bu stratejileri destekleyen veri yok! Küçük çaplı gastrik tüplerin kullanımı Devamlı enteral besleme Gastrik tüplerle besleme “Selective digestive decontamination” (SDD) Kapalı aspirasyon yöntemleri Kinetik yataklar İmmun defansının artırılması

54 Bu stratejilerin faydalı olduğu düşünülüyor Ülser profilaksisi (Kimlere? Ne ile?) DVT profilaksisi (kontrendikasyon yoksa) Günlük; sedasyon-kesilebilme kontrolu Günlük ekstübasyon değerlendirmesi

55 NON-İNVAZİF MEKANİK VENTİLASYON KULLANIMI HASTANE KÖKENLİ PNÖMONİ VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ “endotracheal tube associated pneumonia” RİSKİNİ AZALTIR

56 Teşekkür ederim…


"03.03.20061 VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ MEKANİK VENTİLASYON KURSU Dr. Feza BACAKOĞLU Ege Üni. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları