Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

BİRİNCİ BASAMAKTA GEBELİK PSİKOLOJİSİ VE RUHSAL DEĞİŞİKLİKLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Lale TUNA I No’lu AÇS/ AP Eğitim Merkezi- ÜSBEM- İzmir Doç. Dr. Fisun.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "BİRİNCİ BASAMAKTA GEBELİK PSİKOLOJİSİ VE RUHSAL DEĞİŞİKLİKLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Lale TUNA I No’lu AÇS/ AP Eğitim Merkezi- ÜSBEM- İzmir Doç. Dr. Fisun."— Sunum transkripti:

1 BİRİNCİ BASAMAKTA GEBELİK PSİKOLOJİSİ VE RUHSAL DEĞİŞİKLİKLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Lale TUNA I No’lu AÇS/ AP Eğitim Merkezi- ÜSBEM- İzmir Doç. Dr. Fisun Akdeniz Ege Üniversitei Tıp Fakültesi Psikiatri Ana Bilim Dalı - İZMİR

2 Amaç Birinci basamakta doğum öncesi ve doğum sonrası ve görülen ruhsal sorunlar ve bunların anne çocuk sağlığına etkileri konusunda bilgi sahibi olmak

3 ÖĞRENİM HEDEFLERİ Gebelik ve ruh sağlığı yönünden birincil korunmada birinci basamağın rolü ve hekimlerin farkındalığını arttırmak, Gebelik dönemi normal duygu durum değişimleri, etkileyen faktörlerin rolünü tartışmak (hormonlar, yakın çevre, sıcaklık,...). Görülme sıklığı, olası risk faktörleri, kullanılan tarama ölçekleri konusunda bilgi sahibi olmak Tanı, kullanılan tedavi yöntemlerini ve sevk kriterlerini olgular eşliğinde belirlemek

4 Gebelik ve doğuma bağlı ; Fizyolojik değişimlere Psikolojik değişimlere Sosyal değişimlere uyum Uyumsuzluk

5 Yeti yitimine neden olan, mortalite ve morbiditeyi arttırdığı kesin olarak bildirilen hastalıkların başında

6 Gelişmekte olan ülkelerde 300 milyon kadın gebelik ve gebelik dönemleri ile bağlantılı kısa veya uzun süreli hastalıklardan etkilenmektedir. Her 1 anne ölümüne karşılık 16 kadın annelik ile ilgili nedenlerden dolayı sakat kalmaktadır.

7 Gebe kadınların % 40’ı (her yıl 50 milyon) doğum sürecinde ya da hemen doğumdan sonra problemler yaşamaktadır. Gebe kadınların %9’unda depresyon +Gebe kadınların %9’unda depresyon +

8 Gebelikte depresyon Efsane: Gebeliğin koruyucu etkisiEfsane: Gebeliğin koruyucu etkisi –“Duygusal iyilik dönemi” Sık atlanır, çünkü semptomlarda örtüşmeSık atlanır, çünkü semptomlarda örtüşme –Yorgunluk, çok uyuma, iştah değişiklikleri, ağrılar Aşırı bedensel yakınmalar sinyal olmalıAşırı bedensel yakınmalar sinyal olmalı –Depresyonu olanların yarısında 6’dan fazla somatik yakınma

9 Doğum Öncesi- Sonu Bakımda Amaç: Annenin ve bebeğin fiziksel ve psikolojik sağlığı Anne sütü ve emzirme ile ilgili bilgi İyi bir anne – bebek ilişkisi Annenin kendine güvenine destek Aile ve sosyal çevresi içinde annelik konumuna destek

10 Annenin Doğum Öncesi Ve Sonu Bakımdan Beklentisi ; Bilgi edinmek - Bebek bakımı ve emzirme - Vücudundaki değişimleri ve olası sorunların belirtileri - Kişisel bakım (hijyen) - Cinsel yaşam - Aile planlaması yöntemleri - Beslenme

11 Destek almak - sağlık personelinden - eşinden ailesinden (psikolojik ve fiziksel) Şüpheli ve belirgin komplikasyonlar için sağlık bakımı Bebeğine bakım için zaman ayırmak ister Sosyal hayata yeniden girmek Şiddet ve istismardan korunmak

12 Olgu

13 Ayşe Hanım 27 yaşında27 yaşında Bulgaristan göçmeniBulgaristan göçmeni 2 yıllık evli2 yıllık evli İlk gebelik (istenen ve beklenen)İlk gebelik (istenen ve beklenen) 15 haftalık gebe (kayınvalide getirdi)15 haftalık gebe (kayınvalide getirdi) YAKINMALAR:YAKINMALAR: –Çarpıntı, bulantı, aşırı halsizlik, günlük işlerini sürdürememe, uykusuzluk, korkular, tedirginlik, ağlamalar

14 Ayşe Hanım -2 6 yaşından beri romatizma (artrit)6 yaşından beri romatizma (artrit) Hiperemezis gravidarumHiperemezis gravidarum Gebelik sırasında “Hipertiroidi” (Propycil)Gebelik sırasında “Hipertiroidi” (Propycil)

15 Değerlendirme Yakınmalar ve tanıYakınmalar ve tanı Tetikleyen etmenlerin saptanmasıTetikleyen etmenlerin saptanması İzlemİzlem Doğum ve sonrasının planlanmasıDoğum ve sonrasının planlanması

16 GEBELİKTEKİ KORKULAR Yetersizlik Eşinin sadakat kaybı İzolasyon Bebek ve diğerlerinin bakımından sürekli sorumlu olmak

17 GEBELİK DE (3. aydan sonra) Doğum korkusu Kendini kontrol edememe, Beden ve duygusal denetimle ilgili kaygıları Anne adayının psikolojik açıdan yakın izlemi ve desteklenmesi zorunludur.

18 Olgu

19 Banu Hanım 38 yaşında38 yaşında 12 yıllık evli, ev hanımı, çocuksuz12 yıllık evli, ev hanımı, çocuksuz 2007’den Eylül’e kadar Klomipramin + Paroksetin kullanıyor (Panik bozukluğu + Depresif nöbet)2007’den Eylül’e kadar Klomipramin + Paroksetin kullanıyor (Panik bozukluğu + Depresif nöbet) Temmuz ayında adet gecikmesi için ilaç kullanımıTemmuz ayında adet gecikmesi için ilaç kullanımı Ağustos’da adet görmemişAğustos’da adet görmemiş Eylül başı aile hekimine başvurduğu zaman (9 haftalıkken) gebe olduğunu öğreniyorEylül başı aile hekimine başvurduğu zaman (9 haftalıkken) gebe olduğunu öğreniyor Hasta ne yapar?Hasta ne yapar?

20 Banu Hanım -2 İlk trimesterde çoğul ilaç kullanımıİlk trimesterde çoğul ilaç kullanımı Değerlendirme (teratojenite riski belirleme)Değerlendirme (teratojenite riski belirleme) “Bebeğe hazır değilim” = 11 haftalık gebe“Bebeğe hazır değilim” = 11 haftalık gebe Yaklaşım…………….Yaklaşım…………….

21 Gebelikteki depresyonun anneye etkileri Uykusuzluk Yetersiz beslenme ve kilo alamama Self-medikasyon yöntemleri (sigara ve alkol, gereksiz ilaç kullanımı) Kendine zarar verici davranışlar ve özkıyım riski (özellikle ölü doğum ve genç gebelerde) Gebelik komplikasyonları (preklampsi, hipertansiyon) Doğum komplikasyonları (spontan abortus, kanama ve sezaryen doğumu)

22 Fetus/bebeğe etkileri Sigara ya da alkole maruz kalmaSigara ya da alkole maruz kalma Yetersiz beslenme ve kilo alımı ile bağlantılı gelişme sorunlarıYetersiz beslenme ve kilo alımı ile bağlantılı gelişme sorunları Prenatal gelişimde yetersizlikler:Prenatal gelişimde yetersizlikler: –Erken doğum (37. haftadan önce): 2 kat daha sık –Düşük doğum kilosu (2.5 kilodan az) –Baş çevresi küçüklüğü Yenidoğanda gözlenenler:Yenidoğanda gözlenenler: –Düşük APGAR puanı –Anneye bağlanmanın zayıf olması –Bilişsel ve nörodavranışsal sorunlar Serotonin ve dopamin düzeyi düşüklüğü, vagal tonus düşüklüğü, sağ frontal EEG aktivitesi artışıSerotonin ve dopamin düzeyi düşüklüğü, vagal tonus düşüklüğü, sağ frontal EEG aktivitesi artışı

23 Doktorun tedavi sonuçlarını tahmin etme süreci İlacın etkileri –Fetal toksisite riskinin değerlendirilmesi Hiç olmayabilir Teratojen de olabilir Tedavisiz bırakmanın etkileri (anne ve fetusa) “Hiçbir karar risksiz ya da mükemmel değildir”

24 Farmakolojik olmayan tedavi yöntemleri Psikoterapi –Davranışçı-kognitif tedavi –İnterpersonal tedavi –Evlilik – çift tedavisi –Ebeveyn rehberliği –Destek grupları Biyolojik tedaviler –Parlak ışık tedavisi –Egzersiz, masaj, akupuntur, alternatif tıp yöntemleri, Omega-3

25 Durum 1.Gebe depresyonda, tedavi? 2.Antidepresan kullanan hasta gebe kalmış! 3.Antidepresan kullanan hasta gebe kalmak istiyor!

26 Antidepresanlar ve gebelik

27 Genel kurallar Tüm psikotroplar plasentadan ve amniyon sıvısından geçer: basit diffüzyon ile Tüm psikotroplar plasentadan ve amniyon sıvısından geçer: basit diffüzyon ile FDA gebelik risk kategorileri (Kategori A, B, C, D, X): pratikte yararı nedir? FDA gebelik risk kategorileri (Kategori A, B, C, D, X): pratikte yararı nedir?

28 FDA sınıflaması A: Kontrollü çalışmalarda risk yok (Yeterli sayıda gebe kadında yapılan kontrollü çalışmalarda fetusa olumsuz etkisi gösterilmemiştir) B: İnsanlarda risk yok (Hayvan çalışmalarında risk yok + insanlarda yeterli çalışma yok / Hayvan çalışmalarında risk var ama insanlarda risk yok) C: Dışlanamaz risk (Yeterli sayıda insanda yapılan çalışma yok, hayvan çalışmalarında risk var ya da yeterli çalışma yok. Yine de olası yararlar risklerinden fazla) D: Riskle ile ilgili kanıtlar var (Araştırmalar ya da pazarlama sonrası verilerde fetus üzerine olumsuz etkiler bildirilmiştir. Yine de olası yararlar risklerden fazla olabilir) X: Gebelikte kullanılmamalı (Hayvan ve/veya insan çalışmaları, araştırmalar veya pazarlama sonrası raporlarda açıkça risk gösterilmiş)

29 İlaçlar fetusu çeşitli şekillerde etkiler –İntrauterin ölüm –Morfolojik - yapısal teratogenez (doğum defektleri) –Gelişme geriliği –Davranışsal teratogenez / nörodavranışsal sekeller –Perinatal sendromlar / neonatal toksisite: “Akut” ve “Geri çekilme”

30 Örnek 1: Antidepresan kullanan bir hasta hamile kaldığını söyledi!!! En sık aniden antidepresanı keser! Relaps riski? İlk trimesterde antidepresana maruz kalmanın sonuçları: - Abortus zorunluluğu var mı?

31 İntrauterin ölüm: –Veri yok Morfolojik - yapısal teratogenez (doğum defektleri): 2-10 hafta arasında maruz kalma sonucu TSA ve SSRİ için major anomali riski normal populasyondan farklı değil Major malformasyon riski %1-3 Fluoksetin, sitalopram, paroksetin, sertralin, venlafaksin verileri (+) Fluoksetine maruz kalmış 2500 fetusta inceleme TSA’a ilk trimesterde maruz kalmışlarda kol malformasyonu Klasik MAOİne maruz kalanlarda major anomali riski Bupropionla kalp ve damar anomalileri

32 Paroksetin – İlk trimesterde paroksetine maruz kalan fetuslarda Kardiyak anomali (VSD veya ASD) riski 2 kat fazla Kardiyak anomali (VSD veya ASD) riski 2 kat fazla Kraniyosinoztoz / omfolosel riski kat fazla Kraniyosinoztoz / omfolosel riski kat fazla > 25 mg/gün riskli > 25 mg/gün riskli Risk kategorilerinde C’den D’ye geçirilmiştir (FDA 16 Ocak 2006 raporu) Risk kategorilerinde C’den D’ye geçirilmiştir (FDA 16 Ocak 2006 raporu)

33 –İlk trimesterde paroksetine maruz kalan fetuslarda 9 çalışmanın metanalizi 3 olgu kontrol çalışma, n= kohort çalışma, n=66409 Kardiyak anomali (VSD veya ASD) riski gerçek mi? Kraniyosinoztoz / omfolosel riski “kesin var” demek mümkün değil Belki “ılımlı” risk artışı Daha fazla tetkik (USG ve EKO) edildiği için “sanki” risk daha yüksek gibi

34 Örnek 2: Örnek 2: 2. trimesterde bir hastaya major depresyon tanısı koydum. Tedavi seçenekleri Antidepresan seçimi 2. trimesterde antidepresan kullanımının sonuçları

35 SON BOMBA: Persistan Pulmoner Hipertansiyon 20 haftadan sonra SSRİ maruz kalan bebekte PPHN riski 4-6 kat daha fazla, 1000’de HT vazokonstriktif etkileri ile pulmoner vasküler direnci artırır, ayrıca mitojenik etkisi ile pulmoner düz kas hücrelerine etki edebilir Fetustaki yüksek 5-HT düzeyleri ve fetal akciğerde 5-HT birikimi nedeniyle düz kas hücreleri prolifere olup PPHN yapabilir SSRİ “nitric oxide” sentezini inhibe eder, NO’in vasküler ton ve reaktivite üzerine etkileri vardır. Aksini söyleyenler de var!!!

36 Davranışsal teratogenez / nörodavranışsal sekeller Gebelik sırasında nöronal göç ve differasyon olur, MSS toksik maddelere karşı duyarlıdır Fluoksetin (n=55) ve TSA (n=80) maruz kalan bebekler 16 ve 71. ayda incelenmiş –Global IQ –Dil gelişimi (sözel anlama ve ifade etme) –Davranış gelişimi –Duygudurum-mizaç –Uyarılma eşikleri –Distraktibilite Nulman ve ark 1997, 2002 Normalden farklı değil

37 Örnek 3: Örnek 3: Son trimesterde antidepresan kullanımı Antidepresan ilaç kullanımı süresi Tek ilaç – çoğul ilaç ? Hastanın durumu (iyileşme?) Doğum öncesi antidepresan kullanımı

38 SRİ’ne maruz kalmanın nörotoksik ve/veya geri çekilme etkileri Yenidoğan İrritabilite, ajitasyon, insomni, kötü beslenme, ağlama saatte başlar 1-14 günde düzelir Yetişkin İrritabilite, anksiyete, ajitasyon, insomni, anoreksi, GIS yan etkileri saatte başlar 1-14 günde düzelir

39 Olgu

40 Nimet Hanım 27 yaşında, öğretmen İlk bebek, istenen ve beklenen 2 aylık loğusa, sezaryan ile doğum, bebek sağlıklı, emziriyor Ağlamalar, gece 3 kez kalkıyor, cep telefonunu elleyince bebeği ellemiyor, çalıştığı okulla ilgili sorunlar Yardım istiyor (rapor)

41 Nimet Hanım -2 Psikiyatrik hastalık öyküsü:Psikiyatrik hastalık öyküsü: 17 yaşında psikotik bulgulu depresyon, obsesif kompülsif bozukluk17 yaşında psikotik bulgulu depresyon, obsesif kompülsif bozukluk 26 yaşına kadar antidepresan tedavi +26 yaşına kadar antidepresan tedavi + Gebelik istediği için ilaç kullanımı değerlendirmesiGebelik istediği için ilaç kullanımı değerlendirmesi İlaçsız gebelik istiyorİlaçsız gebelik istiyor Aile öyküsü: Babada bipolar bozuklukAile öyküsü: Babada bipolar bozukluk

42 Nimet Hanım -3 3 aylık loğusa, emzirmek istiyor, ilaç istemiyor3 aylık loğusa, emzirmek istiyor, ilaç istemiyor 3.5 aylıkken “evde dinleme aletleri olduğunu” söylüyor, sesler duyuyor, yoğun suçluluk, yemek yemeyi ret ediyor, uyku hiç uyumuyor, kendine de çocuğa da bakamıyor3.5 aylıkken “evde dinleme aletleri olduğunu” söylüyor, sesler duyuyor, yoğun suçluluk, yemek yemeyi ret ediyor, uyku hiç uyumuyor, kendine de çocuğa da bakamıyor TanıTanı Tedavi yaklaşımıTedavi yaklaşımı

43 Postpartum Dönemde : Annelik hüznü, Postpartum depresyon Post partum psikoz

44 Depresyon Doğum sonu ilk 4 hafta içinde En az iki haftalık bir dönemde -depresif ruhsal durum -bütün aktivitelerde kayıp

45 Major Depresyon Bulguları Kilo, iştah ve uyku düzeninde değişiklik, Psiko-motor aktivite değişikliği, Enerji kaybı, Suçluluk- değersizlik duyguları, Düşünme-konsantrasyon- karar verme de zorluk, Ölüm düşüncesi veya denemesi 4 bulgu+2 hafta

46 Doğumdan Birkaç Hafta Sonra Yoğun umutsuzluk, Anksiyete, Panik hali, Ağlama nöbeti, Öfke Korku

47 Araştırmalarda; Gelişmiş ülkelerdeki gebe kadınların % 7-15 inde, Gelişmekte olan ülkelerde ise % 19 – 25 inde depresyon olarak tanımlanan bulgular kaydedilmiştir.

48 Araştırmalarda; Daha önce depresyon öyküsü bulunanların % 50 sinde nüks Daha önce tedavi gören ve tedavilerini yarıda bırakanların % 70’inde ilk trimestrde hastalıklarının nüks ettiği tespit edilmiştir.

49 Psikolojik Faktörler; Stres Aile ve çevre desteği yetersizliği, Yalnızlık korkusu ve kaygı duygusu, Benlik saygısının az olması, Bedensel değişiklikleri kabullenmeme Evlilik ilişkilerindeki zayıflık, Güvensizlik hissi, Denenmemiş ve bilinmeyen, değişikliklere uyum sağlama zorluğu

50 Etiyoloji; Biyolojik Faktörler Prolaktin düzeyi artışı Gebelik sürecinde 10 kat artış görülen östrojen ve progesteronun düşmesi Serbest plazma triptofan düzeyindeki azalma Hipotalamik-pituiter-adrenal döngüdeki değişiklikler Hipotalamik-pituiter-tiroid döngüsündeki bozukluklar Siklik adenozin monofosfat fazlalığı

51 Sosyo - Kültürel Etkenler Ebeveynlik modeli Sosyal konumu Çalışma durumu Yaşam koşulları Eğitim düzeyi Sosyal destek sistemlerinin varlığı İçinde yaşadığı toplumun özellikleri

52 Risk faktörleri; Prenatal depresyon ve anksiyetenin varlığı Geçirilmiş depresyon öyküsü Çocuk bakımına bağlı stres yaşanması Aile ve sosyal destek yetersizliği Stresli yaşam olayları Olumsuz evlilik ilişkileri Benlik saygısındaki düşüklük Doğumla birlikte bebeğin özellikleri Annenin evlilikten memnuniyeti Gebeliğin planlanma durumu Sosyo ekonomik durum

53 Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Riskleri belirleme, Ruhsal değişiklikleri erken farketme, Doğru tanı ve tedavi için ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumları ile işbirliği ve sevk koşullarını uygun şartlarda gerçekleştirebilme bilgi ve becerisi

54 Doğum Öncesi Ve Doğum Sonu İzlemler!!! Fiziksel bulgular ve psikolojik bulgular birlikte değerlendirilmeli; sürekli bütüncül koruyucu hekimlik

55 Postpartum durumlar %50-85: “Annelik hüznü” –İlk hafta içinde başlar; 2. hafta sonunda sonlanır –Duygudurumda dalgalanma, ağlama, anksiyete %10-15: “Depresyon” –Sinsi, ilk 3 ayda –Depresif duygudurum, anksiyete, uyku bozukluğu % : “Psikoz” –İlk2 hafta içinde –Ajitasyon, irritabilite, depresif ya da kabarmış duygudurum, sanrılar, dezorganize davranışlar

56 Postpartum durumları tarama Edinburgh Postnatal Depresyon ölçeğiEdinburgh Postnatal Depresyon ölçeği –10 maddelik öz-bildirim ölçeği

57 Postpartum durumların tedavisi Annelik hüznü –Şiddeti hafif ve kendiliğinden düzelir –Depresyon açısından izlenmeli Postpartum depresyon

58 Genel kurallar Meme plasentaya göre daha seçicidir, ama yine de: – Tüm ilaçlar anne sütüne geçer 4 İlk 4 günde ilacın süte geçme oranı daha fazla İlacın süte geçişini yağda çözünürlüğü ve moleküler ağırlığı belirler lipofilik Psikotroplar lipofilik: anne sütünün trigliserit düzeyi ile bağlantılı Sadece serbest olan ilaç anne sütüne geçer (proteine bağlanma oranı önemli, %90’ın üzeri olanları seçin) Yarı ömrü kısa olanı seçin

59 Genel kurallar Fetusa göre yenidoğan daha şanslı, fetus 5-10 kat risk altında, ayrıca fetus beyini daha duyarlı… Yenidoğanın böbrek ve karaciğeri olgunlaşmamıştır, sitokrom P 450 sistemi %40 gelişmiştir İlk sütteki ilaç düzeyi – son sütteki ilaç düzeyi İlaca ne kadar uzun süre maruz kalırsa o kadar nörogelişimsel risk var

60 Anne sütü - SSRİ Paroksetin ve Sertralin- 1. sıra Anne düzeyinin %10’nundan az Fluoksetin Anne düzeyinin %10’nu aşar (%22 olguda) Sitalopram Anne düzeyinin %10’nu aşar (%17 olguda) Essitalopram ve Fluvoksamin Az sayıda olgu

61 Emzirme ve ilaç sağaltımı  Risk-yarar analizi  Risk-yarar analizi (örneğin, annenin isteği, anne-çocuk bağlanmasının anlamı, bipolar bozukluk hastalık gidişi, gebelikte hastalık, daha önceki loğusalıkta hastalık, loğusanın annesinin loğusalık depresyonu)  Ebeveynlere danışmanlık / kayıt tutulması  İlaç seçiminde özen, deneyim olanları ve gebelikte kullanılanı seçin  Bebekteki yan etkileri izleyin, çocuk doktoru ile işbirliği şart

62 Sonuç Olarak Tüm yaş gruplarında olduğu gibi kadında doğum öncesi ve doğum sonrası dönemde görülen ruh sağlığı sorunları, özellikle depresyon önemli bir toplum sağlığı sorunudur.

63 TEŞEKKÜRLER


"BİRİNCİ BASAMAKTA GEBELİK PSİKOLOJİSİ VE RUHSAL DEĞİŞİKLİKLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Lale TUNA I No’lu AÇS/ AP Eğitim Merkezi- ÜSBEM- İzmir Doç. Dr. Fisun." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları