Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları

... konulu sunumlar: "Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları"— Sunum transkripti:

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 4 Şubat 2015 Çarşamba Ar. Gör. Dr. Uğur Topçu

2 Genel Pediatri Servisi – 04.02.2015 Ar. Gör. Dr. Uğur Topçu
KOÜ Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sabah Toplantısı Sunumu Genel Pediatri Servisi – Ar. Gör. Dr. Uğur Topçu

3 17 yaş, erkek hasta Şikayeti: Ateş, halsizlik.

4 Hikaye: Bilinen bir hastalığı olmayan hastamızın 1 hafta önce ateş ve halsizliği başlamış. Sakarya’da dış merkezde acil servise başvuran hastaya burada parasetamol reçete edilmiş. Şikayetleri geçmeyen hasta 2 gün sonra Sakarya’da özel bir hastaneye başvurmuş, burada hastaya Penisilin IM yapılmış, evine gönderilen hastanın bacaklarında kasılmaları başlamış. Önce uyluklarda başlayan kasılmalar daha sonra dizlerinde de olmuş. Kasılmalarla birlikte ağrısı oluyormuş. Yürürken küçük adımlarla yürüyormuş.

5 Hikaye: Hasta tekrar hastaneye başvurmuş. Başvurduğu sırada kasılmalar ve ağrılar boyun, göğüs, bel ve sırtında da başlamış. Boynunu sağa sola çeviremiyormuş. Burada alınan kan tahlillerinde AST, ALT’ nin yüksek çıkması üzerine hasta Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne oradan da hastanemize sevk edilmiş. Hastanemize sevk edilmeden 2 gün önce hastanın idrarı kola rengine dönmüş.

6 Özgeçmiş: Prenatal: G2Y2A0, 45 yaşındaki sağlıklı anneden dünyaya gelmiş. Gebelik sırasında erken membran rüptürü, kanama, alkol hikayesi yok. Anne gebeliği sırasında sigara kullanmış. Natal: 1750 g, miadında, NSVY ile Kuşadası Devlet Hastanesi’nde doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Siyanoz, sarılık, küvözde kalım öyküsü yok.

7 Soygeçmiş: Anne: 45 yaş, ev hanımı, sağ sağlıklı
Baba: 56 yaş, işçi, sağ sağlıklı Anne baba arasında akrabalık yok. 1. çocuk: 18 yaş, erkek, sağ sağlıklı 2. çocuk: Hastamız

8 Fizik muayene: Ateş: 36,7 °C Nabız: 103/dk SS: 20/dk TA: 120/70 mm Hg
AFN: +/+ Boy: 183 cm (75-90p) Kilo: 72.5 kg (50-75p) Tansiyon Persantilleri 90p 135/83 95p 139/87

9 Fizik muayene: Genel durum: İyi.
Cilt: Turgor tonus doğal, ödem yok, dehidratasyon yok, peteşi/purpura yok. Baş-Boyun: Saç ve saçlı deri doğal, kafa yapısı simetrik, boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: Bilateral ışık rekleksi doğal, pupiller izokorik, ikter yok, konjonktiva ve skleralar doğal, göz kürelerinin her yöne hareketi doğal. KBB: Bilateral kulaklar haricen doğl yerleşimde, burun akıntısı, tıkanıklığı yok, orofarenks ve tonsiller doğal.

10 Fizik muayene: Solunum Sistemi: Solunum seslerinde sol bazalde ralleri mevcut. Göğsüne dokunmakla hassas, ağrılı. Kardiyovasküler Sistem: S1(+), S2(+), kalp sesleri ritmik, ek ses yok. KTA 5.interkostal aralıkta, solda. Gastrointestinal Sistem: Batın sağ üst ve sol üst kadranda istemli defans mevcut, rebaund yok, HSM yok. Traube alanı açık.

11 Fizik Muayene Genitoüriner Sistem: Haricen erkek, anomali yok.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Oryante, koopere. Kranial sinir muayeneleri doğal. Ense sertliği yok. Ekstremiteler: Kaslarda yaygın ağrı mevcut, palpasyonla ağrılı. Kas gücü 5/5.

12 Laboratuar WBC: 10200/mm³ ANS: 7560/mm³ HGB: 18,3 g/dl PLT: 255000/mm³
MCV: 84,7 fl Periferik yayma: Parçalı: %74,1 Lenfosit: %18 Monosit: %6,59 CRP: 8,66 mg/dl Sedimentasyon: 26 mm/h

13 Laboratuar BUN: 19 mg/dl Kreatinin: 1,53mg/dl AST: 2771 U/L
ALT: 471 U/L LDH: U/L Na: 131 mEq/L K: 4,67 mEq/L Ca: 8,4 mg/dl P: 4,4 mg/dl Total Prot: 6,6 g/dl Albümin: 3,72 g/dl Ürik asit: 5,2 mg/dl

14 Ön Tanı

15 Laboratuar PT: 12,4 PTT: 20,5 INR: 0,96 Aktivasyon: 107 TİT: Ph: 5,5
Dansite: 1005 Protein: +1 Glukoz: (-) Kan Tepkimesi: +3 Lökosit: (-) Nitrit: (-) İS: Temiz.

16 Laboratuar Kan Gazı PH: 7,33 PCO2: 46,4 mm Hg HCO3:21,5 mm Hg
CPK: U/L Miyoglobin: >900 ng/ml

17 TANI Viral Miyozit Rabdomyoliz sonrası ABY

18 Klinik İzlem Acil serviste değerlendirilen hastaya 3000 cc/m2 NaHCO3’lü mayiyle hidrasyon başlandı, AÇT konuldu, ertesi gün kan rutinlerine bakılması istenerek servise yatırıldı.

19 Klinik izlem (30/01/2015) Hastanın yaygın kas ağrıları mevcuttu, muayenede solunum sesleri doğal, ral yok ronküs yok, çekilen PAAG’de sol parakardiyak infiltrasyonu mevcut olan hasta çocuk enfeksiyona danışıldı. Atipik pnömoni düşünüldü. Ampisilin 4x1gr IV, Klasid 2x500mg po başlandı. Nazofarenksten Viral PCR gönderildi. Viral seroloji gönderildi.

20 Viral Markerlar Anti HAV (-) CMV IgM (-) Toksoplazma IgM (-)
EBV VCA IgM (?) Parvovirüs B19 (?)

21 Pa ac

22 Klinik izlem (31/01/2015) Yaygın kas ağrıları mevcuttu.
Ampisilin 4x1gr IV, Klasid 2x500mg po (2.gününde)

23 Klinik izlem (01/02/2015) Hastanın yaygın kas ağrıları hafifledi , yalnızca hareket etmekle ağrıları oluyordu. Ampisilin 4x1gr IV 3. günde Klasid 2x500mg PO 3. günde

24 Klinik izlem (02/02/2015) Hastanın yaygın kas ağrıları hafifledi, hareket etmekle ağrıları artıyor. Ampisilin 4x1gr IV 4. günde Klasid 2x500mg PO 4. günde Hastanın NaHCO3’lü mayisi 2000 cc/m2’ye azaltıldı. Atipik pnömoni düşünülen hastadan enfeksiyon’un önerisiyle Mikoplazma PCR gönderilmesi planlandı.

25 Laboratuar Kreatinin CPK AST ALT LDH Hb PLT 30/01/15 1,43 410832 2475
471 15955 15,6 282000 31/01/15 1,3 2093 479 01/02/15 1,23 185570 1612 428 6230 02/02/15 1,16 19376 1061 366 2740 03/02/15 1,20 35222 572 329 844

26 Laboratuar TİT 31.01.2015 01/02/2015 02/02/2015 03/02/2015 PH 8 7,5
DANSİTE 1011 1008 PROTEİN 2 1 KAN TEPKİMESİ 3 Eser LÖKOSİT - NİTRİT

27 VİRAL MİYOZİT

28 Viral miyozitin 2 tipi vardır: 1-Çocukluk Çağının Akut Benign Miyoziti
Genellikle baldırlarda ağrı, hassasiyet Sıklıkla İnfluenza A/B sonrası bildirilmiş Yürümede zorluk, yürümek istememe, kaslarda ağrı Kas enzimleri normalin katı artmış Myoglobinüri ve ABY görülmez 2-Rabdomyoliz ile seyreden viral miyozit Masif rabdomyoliz

29 Viral miyozit-Rabdomyoliz Etyoloji
Influenza A ve B Coxsackievirus Epstein – Barr Herpes simplex virus Parainfluenza Adenovirus Echovirus Sitomegalovirüs Kızamık HIV

30 VİRAL MiYOZİT-RABDOMYOLİZ PATOGENEZ
Patogenez kesin olarak açıklanamamış. Viral ajanların kas dokusuna direkt invazyon yolu ile hasar oluşturması, Viral enfeksiyonlara cevap olarak myotoksik sitokinlerin salınımı

31 Hiperkalemi Hipokalsemi Hiperfosfatemi Hiperürisemi Metabolik asidoz

32 VİRAL MİYOZİT-RABDOMYOLİZ KLİNİK:
Viral enfeksiyon bulguları: ÜSYE bulguları, gastrointestinal semptomlar Rabdomyoliz bulguları, viral enfeksiyon bulgularının başlamasından 1-14 gün sonra ortaya çıkar. Alt ve üst ekstremite kas tutulumu, göğüs kaslarının tutulumu görülebilir. Bazı hastalarda karın kaslarının tutulumuna bağlı karın ağrısı görülebilir.

33 VİRAL MİYOZİT-RABDOMYOLİZ KLİNİK:
Masif rabdomyoliz Böbrek yetmezliği Sıvı-elektrolit anormalliği Kardiyak aritmiler Solunum kaslarının nekroz ve güçsüzlüğüne bağlı olarak enfeksiyonlar ve pulmoner emboli görülebilir. Çoğu hastada rabdoymoliz başlangıcından 1-2 hafta sonra kas gücü ve renal fonksiyon tamamen iyileşir.

34 VİRAL MİYOZİT-RABDOMYOLİZ TANI:
Rabdomyolizden şüphelenilmeli Viral enfeksiyon bulguları CK’nın aşırı yükselmesi Transaminaz yüksekliği Renal disfonksiyon İdrar renginde koyulaşma İdrarın stick incelemesinde kan pozitif görülürken, idrarın mikroskopik incelemesinde eritrosit görülmez.

35 VİRAL MİYOZİT-RABDOMYOLİZ TEDAVİ:
Alkali diürez Mannitol Gerekli durumlarda renal replasman tedavisi (Diyaliz) Alkali diürez, idrarı alkalileştirir ve böbreği miyoglobin ve üratın nefrotoksisitesinden korur. Kan bikarbonatının yükseltilmesi, hiperpotaseminin letal komplikasyonundan korur.