Pasif İmmünizasyon Prof. Dr. Ali Bülent Cengiz Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı 12. Pediatri Okulu Çocuk Enfeksiyon.

... konulu sunumlar: "Pasif İmmünizasyon Prof. Dr. Ali Bülent Cengiz Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı 12. Pediatri Okulu Çocuk Enfeksiyon."— Sunum transkripti:

1 Pasif İmmünizasyon Prof. Dr. Ali Bülent Cengiz Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı 12. Pediatri Okulu Çocuk Enfeksiyon Sınıfı 22-23 Nisan 2016, Malatya

2 Pasif İmmünizasyon Alıcıya önceden hazırlanmış ‘hazır antikor’ verilmesidir.  Hemen ancak kısa süreli korunma sağlar.

3 Pasif İmmünizasyon Endikasyonları Pasif immünizasyon enfeksiyon hastalıklarını önlemek veya iyileştirmek için aşağıdaki durumlarda endikedir: 1) Replasman 2) Profilaktik (kuduz immün globülini) 3) Terapötik  Toksinin etkilerini baskılayabilir veya düzeltebilir (Örnek botulizm, difteri, tetanoz) veya  Enflamatuvar cevabı baskılar (Örnek Kawasaki hastalığı)

4 Ürünler Standart immün globülin (İM uygulanır) İntravenöz immün globülin (İVİG) Hiper immün globülinler  İM uygulananlar: hepatit B, kuduz, tetanoz, suçiçeği  İV uygulananlar: botulizm, sitomegalovirus, hepatit B Hayvan orijinli antikorlar (yiyecek kaynaklı botulizm, zehirli örümcek, çıngıraklı yılan ve akrep antitoksinleri) Monoklonal antikorlar (RSV) Subkütan immün globülin  Primer hümoral immün yetmezlikli 2 yaş ve üzerindeki hastaların tedavisi için lisans almış bir subkütan insan İG (IGSC) mevcuttur.

5 İmmün Globülin İntramüsküler (İMİG) Endikasyonları 1) Antikor eksikliği olan hastalıklarda yerine koyma (replasman) tedavisi 2) Hepatit A profilaksisi: Önceden hepatit A aşısı olmamış 1-40 yaş grubundaki kişilerde hepatit A ile temas sonrası profilakside aktif immünizasyon tercih edilir.  12 aylıktan küçüklerde,  40 yaşından büyüklerde,  immün yetmezlikli kişilerde,  kronik karaciğer hastalığı olanlarda İMİG tercih edilir. Hepatit A ile temasın üzerinden 14 günden fazla süre geçmişse İMİG endike değildir.

6 İmmün Globülin İntramüsküler (İMİG) Endikasyonları 3) Kızamık profilaksisi: Temasın ilk 6 günü içerisinde kızamığa duyarlı kişilere İMİG uygulanırsa enfeksiyonu önler veya hafifletir. 4) Rubella profilaksisi: Rubellaya duyarlı gebe kadınlarda rubella temasından sonra İMİG uygulanırsa fetal enfeksiyon riski azalabilir ancak bebek konjenital rubella sendromlu doğabilir.  Yalnızca terapötik abortusu kabul etmeyen gebelere uygulanmalıdır.

7 İVİG Endikasyonları Primer immün yetmezlik hastalıkları: Antikor eksikliği hastalıklarında replasman tedavisi, pediatrik HIV enfeksiyonu Kawasaki hastalığı İmmün aracılı trombositopeni B hücreli kronik lenfositik lösemide hipogamaglobülinemi Guillain-Barre sendromu ve kronik enflamatuvar demiyelinizan polinöropati Multifokal motor nöron nöropatisi Suçiçeği ile temas sonrası profilaksi: VariZIG mevcut değilse suçiçeği ile temas eden bazı kişiler için temastan 10 gün sonrasına kadar İVİG düşünülebilir.  Maksimum yarar için temastan sonraki en kısa sürede uygulanmalıdır.

8 Hepatit A İMİG HAV ile temastan sonraki 2 hafta içerisinde verilirse semptomatik enfeksiyonu önlemede % 85’den fazla etkilidir. İMİG;  Temaslı 12 aylıktan küçükse 0.02 ml/kg,  41 yaş ve üzerinde ise 0.02 ml/kg (İMİG bulunamazsa hepatit A aşısı yapılabilir),  Herhangi bir immün yetmezliği veya kronik karaciğer hastalığı olanlarda veya aşının kontrendike olduğu kişilerde 0.02 ml/kg önerilir. Temas öncesi profilaksi için uygulanırsa (12 aylıktan küçüklerde) 0.02 ml/kg doz hepatit A’ya karşı 3 aya kadar, 0.06 ml/kg doz 3-5 ay korunma sağlar.

9 Kızamık Temastan sonraki 6 gün içinde İM (İMİG) veya İV (İVİG) uygulanan İG kızamığı önleyebilir veya modifiye edebilir. İMİG’nin önerilen dozu 0.5 ml/kg’dir, maksimum volüm 15 ml’dir.

10 Kızamık Kızamık immünitesinin kanıtı olmayan gebelerde ve serolojik test veya aşılanma durumundan bağımsız olarak ağır immün yetmezlikli kişilerde önerilen İG preparatı İVİG (400mg/kg)’dir.  Ağır primer immün yetmezliklilerde,  Kemik iliği transplant alıcılarında tüm immün supresif tedavinin bitmesinden en az 12 ay sonrasına kadar veya graft-versus-host hastalığı gelişenlerde daha uzun süreyle,  ALL tedavisi gören hastalarda tedavi sırasında ve immün supresif kemoterapinin tamamlanmasından en az 6 ay sonrasına kadar,  HIV ile enfekte veya AIDS’li ağır immün suprese hastalarda (tüm yaşlarda CD4+ T lenfosit oranı <%15 olanlar veya 5 yaşından büyüklerde CD4+ T lenfosit sayısı <200 lenfosit/mm 3 olanlar ve efektif ART aldıkları için KKK aşısı yapılmamış olanlar)

11 Kızamık Bu gruplara İVİG önerilmesinin sebebi bunların ağır kızamık ve komplikasyonları açısından daha fazla risk taşıyabilmeleri ve vücut ağırlığı 30 kg’den fazla olanların önerilen İMİG dozunun daha azını alacak olmalarıdır. Düzenli olarak aylık yüksek dozda İVİG (400 mg/kg veya daha fazla) alan hastalar temastan önceki 3 hafta veya daha yakın zamanda İVİG almışlarsa kızamıktan korunacaklardır.

12 Rubella Kızamıkçık ile temastan sonra İG uygulanması kızamıkçık enfeksiyonunu önlemediği için temas sonrası İG profilaksisi önerilmemektedir.

13 Spesifik İmmün Globülinler Hepatit B immün globülini, Kuduz immün globülini, Tetanoz immün globülini, Varisella-zoster immün globülini (VariZIG), Sitomegalovirus immün globülini (CMV-İVİG), Vaccinia İVİG, Botulizm İVİG’dir.

14 Hepatit B Hepatit B virusu (HBV)

15 Epidemiyoloji HBV enfekte kan, serum veya diğer bazı vücut sıvıları (semen, serviks-vajina salgıları, tükürük) ile bulaşır. Gözyaşı, ter, idrar ve gaita ile bulaşmaz.  Enfeksiyonun primer kaynağı kronik HBV enfeksiyonu olan kişilerdir. HBV’nin genel bulaşma yolları enfekte kan veya vücut sıvılarının deri ve mukozalar ile teması, kontamine iğne veya enjektörlerin ortak kullanımı, steril olmayan glukoz ölçüm aletlerinin kullanılması, enfekte bir kişi ile cinsel ilişki, enfekte anne kanı ile bebeğin perinatal teması ve kronik HBV enfeksiyonu olan bir kişi ile ev içi temastır. Gelişmiş ülkelerde kontamine kan veya kan ürünlerinin transfüzyonu ile bulaşma nadiren görülür. HBV hemodiyaliz, cerrahi aletler ve organ transplantasyonu ile de bulaşabilir. Ortak kullanılan objeler örneğin tıraş bıçağı veya diş fırçası ile de bulaşma olabilir.

16 Epidemiyoloji HBV bulaşması aileden bir kişinin kronik HBV enfeksiyonlu olması durumunda ev içinde olabilmektedir. Akut veya kronik HBV enfeksiyonu olan kişilerin eşleri genellikle cinsel ilişki yoluyla enfekte olurlar. Cinsel ilişki dışındaki ev içi bulaşmalarının çoğu çocuktan çocuğa yakın temas ile bulaşma şeklindedir. Dünyanın kronik HBV enfeksiyon prevalansının yüksek (HBsAg taşıyıcılığın %8'den yüksek) olduğu bölgelerinde aile içinde çocuklar arasındaki horizontal bulaşma, HBV bulaşmaların önemli bir kısmından sorumlu olabilmektedir.  Çocuktan çocuğa bulaşmanın kesin mekanizmaları bilinmemektedir, ancak çocukların sağlam olmayan deri veya müköz membranlarının diğer çocukların kan içeren sekresyonları, açık deri lezyonları veya kan içeren tükürükleri ile sık teması bulaşmanın en olası yollarıdır.

17 Epidemiyoloji Perinatal HBV bulaşmalarının yaklaşık % 98'i doğum sırasında anne kanıyla temas yolu ile, %2'den azı ise intrauterin dönemde gerçekleşir. Enfekte olan kişilerin yaklaşık olarak %30'unda enfeksiyon sebebi veya bulaşma yolu bilinmemektedir.

18 Epidemiyoloji Kronik HBV enfeksiyon prevalansının %2-7 olduğu (orta derecede endemik) bölgelerde birden fazla bulaşma yolu  perinatal,  ev içi,  cinsel,  enjeksiyon ile uyuşturucu madde kullanımı ve  sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyona neden olmaktadır.

19 HBV Enfeksiyonundan Korunma Hepatit B profilaksisi için hepatit B aşısı ve hepatit B immünglobülini (HBİG) olmak üzere iki tip ürün mevcuttur. HBİG 3-6 ay koruma sağlar ve sadece özel temas sonrası durumlarda endikedir.

20 HBV Enfeksiyonundan Korunma Hümoral immünite HBV enfeksiyonundan korunma sağlayan ana faktördür.  Anti-HBs titresinin  10 mIU/ml olması korunma sağlar.

21 HBsAg Pozitif Annelerden Doğan Bebeklerde Profilaksi HBsAg pozitif annelerden doğan tüm prematüre, düşük doğum ağırlıklı ve zamanında doğmuş bebeklere doğumdan sonraki ilk 12 saat içinde hepatit B aşısı ve farklı bir anatomik bölgeden HBİG (0.5 ml) uygulanmalıdır. HBİG'nin etkili olabilmesi için doğumdan sonraki 7 gün içinde verilmesi gerekir.

22 HBsAg Pozitif Annelerden Doğan Bebeklerde Profilaksi HBsAg pozitif annelerden doğan bebeklerin aşılama sonrası HBsAg ve anti-HBs tetkikleri aşı serisi (üç veya doğum ağırlığı 2000 gramın altında olan prematürelerde dört doz) tamamlandıktan en az 3 ay sonra, bebekler 9-18. aylık olduklarında yapılmalıdır.  HBsAg negatif ve anti-HBs düzeyi 10 mIU/ml veya daha yüksek bulunan bebekler immün hale gelmiştir.  İmmünizasyona rağmen intrauterin enfeksiyon veya aşı başarısızlığı nedeniyle bebekte enfeksiyon gelişebilmektedir. HBsAg testi aşılamaya rağmen kronik enfeksiyon gelişecek bebekleri ortaya çıkarır.  Anti-HBs konsantrasyonları 10 mIU/ml'nin altında ve HBsAg'leri negatif olan bebeklere tekrar 3 dozluk aşı şeması uygulanmalı ve 3. dozdan 1 ay sonra anti-HBs test edilmelidir. HBsAg pozitifleşmiş bebekler kronik karaciğer hastalığı açısından takibe alınmalıdır.

23 Doğumdan Önce HBsAg Bakılmamış Anneden Doğan Bebeklerde Profilaksi Doğumda annesinin HBsAg durumu bilinmeyen term veya prematüre bebeğe doğumdan sonraki ilk 12 saat içerisinde hepatit B aşısı yapılmalıdır. Annenin HBsAg durumu mümkün olan en kısa sürede belirlenmelidir. Doğum ağırlığı 2 kg'den fazla olan prematüre veya term bebeklere annede HBsAg pozitif bulunursa en kısa sürede (doğumdan sonraki ilk 7 gün içinde) HBİG verilmelidir. Annenin HBsAg durumu belirlenemezse bazı otörler bu bebeklere 7 gün içinde HBİG uygulanmasını önermektedir. Annelerinin HBsAg pozitif bulunan veya annelerinin HBsAg sonucu doğumdan sonraki ilk 12 saat içinde öğrenilemeyecek olan doğum ağırlığı 2 kg’nin altında olan prematüre bebeklere HBİG (0.5 ml) de doğumdan sonraki ilk 12 saat içerisinde verilmelidir.  HBİG uygulaması için maksimum 7 gün bekleme süresi seçeneği bu bebekler için yoktur.

24 Akut HBV Enfeksiyonu Geçiren Kişilerin Ev Halkı ile Temasında Profilaksi Kendisine sürekli bakan yakın temasta bulunduğu kişi (annesi veya bakıcısı) akut HBV enfeksiyonu geçiren 12 aylıktan küçük bebeğin temas anında aşılama serisi tamamlanmış veya bebeğe en az iki doz hepatit B aşısı uygulanmış ise bebeğin immün olduğu kabul edilir ve HBİG uygulaması gerekmez. Aşı serisi takvime uygun olarak tamamlanmalıdır. Temastan önce bebeğe yalnızca bir doz uygulanmışsa ve ilk aşı dozundan sonra geçen süre yeterli ise ikinci doz uygulanmalı, ikinci doz için yeterli süre geçmemişse HBİG verilmelidir. Aşılamaya başlanmamışsa, bebeğe HBİG (0.5 ml) uygulanmalı ve rutin şekilde önerilen üç dozluk aşılama takvimine göre hepatit aşısının ilk dozu da yapılmalıdır.

25 Akut veya Kronik HBV Enfeksiyonlu Kişinin Cinsel İlişki Kurduğu Kişilerde Profilaksi İmmün olmayan seksüel partnerlerin hepatit B aşılarına başlanmalı ve tek doz HBİG (0.06ml/kg) temastan sonraki 14 gün içinde verilmelidir.

26 HBsAg Pozitif veya Pozitif Olma Olasılığı Bulunan Kan veya Kan İçeren Vücut Sıvıları ile Belirli-Tanımlanabilir Temastan Sonra Profilaksi Temas edilen kişi (kaynak) HBsAg pozitif ise immün olmayan temaslıya temastan sonra mümkün olan en kısa sürede (tercihen temastan sonraki ilk 24 saat içerisinde) hem hepatit B aşısı yapılmalı hem de HBİG verilmelidir. Kaynak HBsAg pozitif olduğunda aşılanmasına başlanmış ancak aşı serisi tamamlanmamış kişilere uygun dozda HBİG verilmeli ve aşı serisi tamamlanmalıdır.

27 Tablo I: İmmün olmayan (aşı serisi tamamlanmamış veya hiç aşı olmamış) kişilerde meslekle ilgili olmayan kan veya kan içeren vücut sıvıları (HBV) ile temas sonrası profilaksi (mukoza: gözler veya müköz membranlar) *Profilaksiye temastan sonra mümkün olan en kısa sürede tercihen 24 saat içerisinde başlanmalıdır. **Kişiye daha önceden hepatit B aşı serisi uygulanmış ancak aşılama sonrası test uygulanmamış ise hepatit B aşısının rapel dozu uygulanmalıdır. Temasın Tipi İmmün Profilaksi  HBsAg pozitif kişi ile ev içi temasHepatit B aşı serisini uygula HBsAg pozitif bir kaynak ile belirlenmiş temaslar  :  Deri (örneğin ısırma, kullanılmış enjektör iğnesi batması, bütünlüğü bozulmuş deri) veya mukoza yoluyla HBsAg pozitif kan veya kan içeren vücut sıvıları ile temas  HBsAg pozitif bir kişi ile cinsel ilişki veya aynı enjektör iğnesini kullanma  HBsAg pozitif suçlunun tecavüz ettiği veya cinsel istismara maruz bıraktığı mağdur  Hepatit B aşısı  HBİG uygula, aşı serisini tamamla

28 Tablo I (devam): İmmün olmayan kişilerde meslekle ilgili olmayan kan veya kan içeren vücut sıvıları (HBV) ile temas sonrası profilaksi *Profilaksiye temastan sonra mümkün olan en kısa sürede tercihen 24 saat içerisinde başlanmalıdır. Temastan sonra profilaksinin etkili olması için temas ile profilaksiye başlanması arasındaki maksimum sürenin ne kadar olabileceği konusunda çalışmalar sınırlıdır. Eldeki verilere göre profilaksiye başlama süresi perkütan temaslardan sonra 7 günü, cinsel temaslardan sonra 14 günü geçmemelidir. **Kişiye daha önceden hepatit B aşı serisi uygulanmış ancak aşılama sonrası test uygulanmamış ise hepatit B aşısının rapel dozu uygulanmalıdır. HBsAg durumu bilinmeyen bir kaynak ile belirlenmiş teması olan kişiye daha önceden hepatit B aşı serisi uygulanmış ancak aşılama sonrası test uygulanmamış ise hiçbir profilaksi uygulanmaz. Duyarlı bir çocuk kronik HBV enfeksiyonu olan bir kişiyi ısırır ise hepatit B aşı serisine başlanır veya tamamlanır, HBİG verilmez. Temasın Tipi İmmün Profilaksi  HBsAg durumu bilinmeyen bir kaynak ile belirlenmiş temaslar:  Deri (örneğin ısırma veya kullanılmış enjektör iğnesi batması) veya mukoza yoluyla HBsAg durumu bilinmeyen kan veya kan içeren vücut sıvıları ile temas  HBsAg durumu bilinmeyen suçlunun tecavüz ettiği veya cinsel istismara maruz bıraktığı mağdur  HBsAg durumu bilinmeyen bir kişi ile cinsel ilişki veya aynı enjektör iğnesini kullanma  Hepatit B aşı serisini uygula

29 Tablo II : Kan veya vücut sıvıları ile meslekle ilgili deri veya mukoza yolu ile temastan sonra hepatit B profilaksisi Kaynağa göre yapılacak işlem Maruz kalan kişiKaynak HBsAg pozitifKaynak HBsAg negatifKaynak bilinmiyor veya test edilemiyor Aşısız (ve hepatit B geçirmemiş) Bir doz HBİG* ver, aşılamaya başla Aşılamaya başla Önceden aşılanmış, aşıya cevabı olduğu biliniyor Profilaksiye gerek yok Önceden aşılanmış, aşıya cevabının olmadığı biliniyor Bir doz HBİG ver ve tekrar aşılamaya† başla veya iki doz HBİG ver (bir ay ara ile) Profilaksiye gerek yokEğer yüksek riskli bir kaynak ise kaynak HBsAg pozitifmiş gibi davran Önceden aşılanmış, aşıya cevabı bilinmiyor Maruz kalan kişide anti-HBs bak ** ● Titre yetersiz ise bir doz HBİG ve aşının rapel dozunu uygula ‡ ●Titre yeterli ise profilaksiye gerek yok Profilaksiye gerek yokMaruz kalan kişide anti-HBs bak ** ● Titre yetersiz ise aşının rapel dozunu uygula ‡ ●Titre yeterli ise profilaksiye gerek yok

30 Tablo II’nin açıklamaları * HBİG’nin dozu:0.06 ml/kg’dır, intramüsküler olarak uygulanır. † Primer aşı serisinden sonra (3 doz) aşıya yanıt vermemiş (anti-HBs <10mIU/ml) olup ikinci üç dozluk aşı serisi tamamlanmamış vakalarda bir doz HBİG verilmesi (0.06 ml/kg) ve aşılamaya devam edilmesi tercih edilir. Üç dozluk primer aşı serisine ve 3 ek dozla tekrar aşılamaya yanıt vermediği bilinen kişilere 2 doz HBİG (0.06 ml/kg) verilmesi tercih edilmelidir. Bu durumda HBİG'nin ilk dozu temastan sonra mümkün olan en kısa sürede, 2. dozu 1 ay sonra uygulanmalıdır. ** Yeterli anti-HBs  10mIU/ml'dir. ‡ Temaslı kişi aşının rapel dozundan sonra antikor yanıtı açısından değerlendirilmelidir. HBİG alan kişilerde pasif olarak edinilmiş antikor saptanamayacak seviyeye düştüğü zaman (örneğin 4-6 ay) anti-HBs testi yapılmalıdır. HBİG yapılmayan kişilerde anti- HBs testi aşının rapel dozundan 1-2 ay sonra uygulanmalıdır. Aşının rapel dozundan sonra anti-HBs yetersizse (< 10 mIU/ml) 3 dozluk yeni immünizasyon serisini tamamlamak için 2 doz daha yapılmalıdır. Seri tamamlandıktan sonra HBsAg ve anti-HBs bakılmalıdır.

31 Varisella Zoster Virus Enfeksiyonları VariZIG (varisella-zoster immün globülin); VZV temasından sonra mümkün olan en kısa sürede, ideal olarak 96 saat içinde uygulanmalıdır. Sınırlı bilgi temas sonrası 10 güne kadar verildiğinde yararlı olacağını göstermektedir. VariZIG bulunamazsa İVİG kullanılabilir. Suçiçeği geçirme veya aşı olma öyküsü olmayan ve/veya serolojik test sonuçları bilinmeyen veya negatif olan immün yetmezlikli çocuklara- hastalara temas sonrası 10 gün içinde mümkün olan en kısa sürede VariZIG veya İVİG verilmesi önerilmektedir.

32 VZV Enfeksiyonları Düzenli olarak aylık yüksek dozda İVİG (400 mg/kg veya daha fazla) alan hastalar temastan önceki 3 hafta veya daha yakın zamanda İVİG almışlarsa muhtemelen korunacaklardır. VariZIG veya İVİG önerileri; İmmün yetmezlikli çocuklara, Gebe kadınlara, Bazı YD bebeklere;  Anneleri doğumdan önceki 5 gün içinde veya doğumdan sonraki 2 gün içinde suçiçeği geçirmeye başlayanlar,  Annelerinin suçiçeğine karşı immün olduğunun kanıtı bulunmayan hastaneye yatırılan gestasyonel yaşı 28 hafta veya daha fazla olan prematüre bebekler,  Annenin immünitesine bağlı olmaksızın hastaneye yatırılan gebelik haftası 28 haftadan az olan veya doğum ağırlığı 1000 gram veya az olan prematüre bebekler

33 Varisella Zoster Virus Enfeksiyonları VariZIG intramusküler olarak;  ≤ 2 kg çocuklara 62.5 ünite (0.5 vial),  2.1-10 kg’lik çocuklara 125 ünite (1 vial),  10.1-20 kg’lik çocuklara 250 ünite (2 vial),  20.1-30 kg’lik çocuklara 375 ünite (3 vial),  30.1-40 kg’lik çocuklara 500 ünite (4 vial),  > 40 kg kişilere 625 ünite (5 vial) önerilmektedir. İVİG 400 mg/kg dozda verilir.

34 Tetanoz Tedavi  İnsan tetanoz immün globülini (TİG), 3.000- 6.000 U tek doz İM olarak tedavi için önerilmektedir. Ancak optimal terapötik doz bilinmemektedir. Bazı otörler 500 U önermektedir. Dozun bir kısmının yara cevresine lokal olarak infiltre edilmesi önerilirse de bu yaklaşımın etkinliği kanıtlanmamıştır.  TİG’in olmadığı ülkelerde at tetanoz antitoksini kullanılabilir. At antitoksini, uygun duyarlılık testi ve gerekiyorsa desensitizasyondan sonra 1.500- 3.000 U uygulanır.

35 Tetanoz TİG bulunmuyorsa İVİG tetanoz antikorları içerdiği için tedavide 200-400 mg/kg dozunda düşünülebilir.  ABD’de İVİG tetanoz tedavisi için lisanslı değildir.

36 Tetanoz için Pasif İmmünizasyon Endikasyonları Bebek hastane dışında doğmuş ve göbek kordonu muhtemelen kontamine olmuşsa (örneğin steril olmayan malzeme ile kesilmişse) annenin tetanoz immünizasyon öyküsü doğrulanmalıdır.  Annenin tetanoz immünizasyon durumu bilinmiyorsa ve immün olma ihtimali yoksa annenin tetanoz serolojisi de hemen konfirme edilemeyecekse bebeğe TİG uygulanmalıdır. Altı aylıktan küçük olup 3 dozluk primer tetanoz aşı serisi tamamlanmamış bebeklerde yara bakımında TİG gereksinimi kararı doğumda annenin tetanoz immünizasyon öyküsüne dayalı olmalıdır.

37 Tetanoz için Pasif İmmünizasyon Endikasyonları HIV ile enfekte veya diğer ağır immün yetmezliği olan hastalardaki tetanoz gelişmesi kolay olan ciddi yaralanmalarda tetanoz immünizasyon öyküsüne bakılmaksızın TİG uygulanmalıdır. Yara profilaksisi için TİG gerekli olduğunda hastanın yaşı veya kilosuna bağlı olmaksızın İM olarak 250 U uygulanmalıdır. TİG bulunamazsa İVİG önerilir.

38 Rutin Yara Bakımında Tetanoz Profilaksisi TİG: İnsan tetanoz immün globülini DTaB 7 yaşından küçük çocuklarda kullanılır. * Örneğin: pislik, gaita, toprak ve tükürük (hayvan ısırmaları) ile kontamine yaralar, delici yaralanmalar, doku kopmaları, mermi yaraları, ezilmeler, yanıklar ve donma yaraları ** TİG bulunamıyorsa İVİG kullanılmalıdır. İnsan kaynaklı TİG 250 IU, IM yoldan uygulanır. At kaynaklı immünglobülin uygulanacaksa 1.500-3.000 IU, IM olarak yapılır. Tetanoz aşısı dozları Temiz, minör yaralarDiğer bütün yaralar* DTaB, Tdab veya TdTİGDTaB, Tdab veya TdTİG** Üçten az veya bilinmiyor EvetHayırEvet Üç veya daha fazlaSon tetanoz içeren aşı dozu 10 yıldan yakın zamanda yapıldıysa hayır Son tetanoz içeren aşı dozu 10 yıl veya daha önce yapıldıysa evet Hayır Son tetanoz içeren aşı dozu 5 yıldan yakın zamanda yapıldıysa hayır Son tetanoz içeren aşı dozu 5 yıl veya daha önce yapıldıysa evet Hayır

39 Kuduz Kuduz bir hayvanın ısırması veya derideki çizik, sıyrık veya mukozaların kuduz hayvanın tükürüğüyle kontaminasyonu veya kuduz hayvanın nöral doku gibi başka enfekte materyalleri ile temas risk taşımaktadır. Bağışıklamaları uygun şekilde yapılmış olan köpek, kedi ve sansarlarda kuduz olma olasılığı oldukça düşüktür. Ancak, nadiren uygun şekilde aşı yapılan hayvanlarda da kuduz gelişebilmektedir.

40 Kuduz Kuduz olmuş birisiyle temas etmiş olabilecek kişilere de (örneğin ısırık, tırmalama, açık yara ya da mukozaların tükürük ya da başka enfekte maddelerle kontaminasyonu) temas sonrası profilaksi uygulanması önerilmektedir. Enfekte kişiyle olağan temas (örneğin dokunmak) ve bulaştırıcı olmayan sıvılar ya da dokularla (örneğin kan ya da dışkı) temas profilaksi için endikasyon oluşturmaz. Kuduz olan bir kişiyle hastanede temasta bulunanlardan, ısırılanlar veya mukozaları ya da açık yaralarına kuduz olan hastanın tükürük, BOS ya da beyin dokuları bulaşan kişilere bağışıklama yapılır.

41 Kuduz-Temas Eden Kişilerin Korunması Lokal yara bakımı, aktif immünizasyon (temas sonrası), pasif immünizasyon İmmünoprofilaksi: Yara tedavi edildikten sonra, uygun tedavi için birlikte pasif ve aktif immünoprofilaksi de gerekir. Profilaksiye temastan sonraki en kısa sürede, 24 saat içinde başlanmalıdır. Ancak, birkaç gün ya da daha uzun bir gecikme de etkinliği bozmayabilir ve temas ile tedaviye başlanması arasındaki süre ne olursa olsun, endikasyon varsa profilaksiye başlanmalıdır. ABD’de günümüzde pasif profilaksi için yalnızca insan kaynaklı RİG bulunmaktadır.

42 Kuduz-Temas Eden Kişilerin Korunması Aktif immünizasyon: Temas sonrası profilaksi için, aşı 1 ml dozunda deltoid kasına ya da uyluğun anterolateral bölümüne uygulanır ve 3,7,14 ve 28. günlerde de aynı doz toplam 5 kez olacak şekilde tekrarlanır. Pasif immünizasyon: Aşının ilk dozu yapıldığı anda insan RİG de yapılmalıdır.  Aşı hemen yapılamıyorsa, RİG tek başına verilmeli ve immünizasyona sonra başlanmalıdır.  RİG hemen bulunamadığında aşı yapılmalı ve bunu izleyen 7 gün içinde RİG bulunur bulunmaz uygulanmalıdır.  Aşı ve RİG uygulanmasında geç kalınırsa, temas ile tedavi arasında geçen süreye bakılmaksızın, her ikisi de bulunduklarında hemen uygulanmalıdır.

43 Kuduz-Temas Eden Kişilerin Korunması Önerilen RİG dozu 20 IU/kg’dır. Dozun olabildiğince büyük bir bölümü, yara (ların) etrafına verilir. Geriye kalanı İM uygulanır. Birden çok sayıda ciddi yara varsa ve RİG az miktarda temin edilebiliyorsa, serum fizyolojikle yeterli bir hacime (iki kat ya da üç kat) sulandırılması ve bütün yaralara uygulanması önerilmektedir. Kas kitlesi küçük olan çocuklarda RİG’i birden çok yere uygulamak gerekebilir. İnsan RİG’i 2 ml (300 IU) ve 10 ml’lik (1500 IU) satılmaktadır. Mümkün olduğu kadar dikiş ve benzeri girişim yapılmaması tercih edilir. Gerekiyorsa, virusun sinir içine inokülasyon riskini en aza indirmek için yara çevresine ve içine kuduz immün globülini yapıldıktan en az 1 saat sonra dikiş atılabilir.

44 Kuduz-Temas Eden Kişilerin Korunması Kuduz antikoru içeren pürifiye at kaynaklı RİG ABD dışında bulunabilir ve genellikle düşük oranda serum hastalığına (<%1) neden olur. At RİG’i 40 IU/kg dozunda uygulanır ve desensitizasyon yapılması gerekebilir.

45 Hayvan Orijinli Antikorlar Tetanoz, botulizm, difteri Difteri antitoksini dozu:  At antitoksini İV olarak 2 günlük veya daha kısa süreli faringeal veya laringeal hastalıkta 20.000- 40.000 U, nazofaringeal lezyonlarda 40.000- 60.000 U, 3 gün veya daha uzun süreli yaygın hastalık veya boyunda yaygın şişlikte 80.000- 120.000 U.  Antitoksin muhtemelen deri hastalığında yararlı değildir, ancak bazı otörler 20.000-40.000 U antitoksin önerirler.

46 Respiratuar Sinsityal Virus (RSV) Enfeksiyonunun Önlenmesi Palivizumab, RSV’nin füzyon proteinine karşı oluşturulan modifiye edilmiş fare IgG1 monoklonal antikorudur. 30 günde bir 15 mg/kg im olarak uygulanır.

47 RSV Beş ay, ayda 15 mg/kg dozunda uygulanan palivizumab çoğu bebekte 6 aydan fazla istenenin üzerinde serum konsantrasyonları sağlayacağından ABD’nin kıtasal bölgelerinde bebeklere 5’den fazla doz uygulanması önerilmemektedir.  Profilaksinin ilk dozu RSV sezonunun başlangıcında uygulanmalıdır.

48 RSV Profilaksisi Prematüreliğe bağlı KAH gelişen gebelik süresi %21 oksijen gereksinimi olan bebeklerde yaşamın ilk yılında RSV sezonu boyunca profilaksi düşünülebilir. Yaşamın 2. yılında palivizumab profilaksisi yalnızca prematüreliğe bağlı KAH kriterlerine uyan ve tıbbi destek ihtiyacı (kronik kortikosteroid tedavisi, diüretik tedavisi veya oksijen desteği) 2. RSV sezonu başlamadan önceki 6 ay boyunca devam eden bebeklerde düşünülmelidir.

49 RSV Profilaksisi Hemodinamik olarak önemli konjenital kalp hastalığı (KKH) olan çocuklar en yüksek olasılıkla profilaksiden yarar görecektir. Bu bebekler;  Asiyanotik kalp hastalığı olup konjestif kalp yetmezliğinin kontrolü için tedavi edilen ve kardiyak cerrahi gerektiren bebekler,  Orta-ağır pulmoner hipertansiyonu olan bebeklerdir.

50 RSV Profilaksisi Siyanotik kalp hastalığı olan bebekler yaşamın ilk yılında palivizumab profilaksisi gerekip gerekmediği açısından çocuk kardiyoloğu ile konsülte edilmelidir. KAH veya KKH olmayan prematüre bebeklerde palivizumab profilaksisi: Gebelik yaşı 29 haftadan az olan prematüreler RSV sezonunun başlangıcında 1 yaşından küçüklerse profilaksi uygulanabilir.

51 Ana Kaynak Red Book. 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed.

52 TEŞEKKÜR EDERİM