TRAVMATİK ENTÜBASYON SONRASI TORAKOTOMİ GEREKTİREN TRAKE HASARI AANA Journal,October 2010 Prof. Dr. Dilek Memiş Dr. M. Elif Yılmaz.

... konulu sunumlar: "TRAVMATİK ENTÜBASYON SONRASI TORAKOTOMİ GEREKTİREN TRAKE HASARI AANA Journal,October 2010 Prof. Dr. Dilek Memiş Dr. M. Elif Yılmaz."— Sunum transkripti:

1 TRAVMATİK ENTÜBASYON SONRASI TORAKOTOMİ GEREKTİREN TRAKE HASARI AANA Journal,October 2010 Prof. Dr. Dilek Memiş Dr. M. Elif Yılmaz

2 Olgunun Hedeflediği Nedir? Bu olgu, endotrakeal entübasyon sırasında trake perforasyonu gelişen ve acil torakotomi gerektiren bir vakanın havayolu(HY) yönetim stratejilerini belirlemeye yöneliktir. HY anatomisi, entübason komplikasyonları, tek akciğer ventilasyon tekniklerini tartışmaktadır. Klinisyenler için değişik HY araçlarını kullanma becerisinin, ne tür beklenmedik durumlarda hayat kurtarıcı olabileceği hakkında fikir vermektedir.

3 Trakenin Yapısı Zorlanmayla entübasyon, fazla güç kullanımı gibi nedenlerle HY’nun yapısal bütünlüğü zarar görebilir.Trakeal entübasyon alt ve üst HY travmalarını da içeren risklere gebedir, ve trakeal perforasyon çok da sık görülmeyen bir komplikasyondur. Bunların olmasına engel olmak için trakenin yapısına hakim olmak gerekir.

4 Trakenin Yapısı Krikoid kıkırdaktan carina bifurkasyonuna kadar kadar yayılan HY’nun alt kısmıdır. ‘C’ şeklindeki kıkırdak yapısı, onu önden destekler; arka kısmı ise yapısal destekten mahrumdur.Bu kısım, endotrakeal tüpün (ETT) yerleştiği en hassas kısımdır.

5 ETT ETT komplikasyonları, çoklu girişimler, tecrübesiz klinisyenler, protrüze stileler, uygunsuz tüp çapı, aşırı öksürük, hastanın beklenmedik-ani hareketleri gibi pek çok şeyle ilişkilendirilir. Bununla beraber; uygun olmayan HY ekipmanı kullanımıyla da, kazara meydana gelebilecek travmalarla ortaya çıkan zorlu soluma, yetersiz oksijen saturasyonu, kanlı balgam, sternum arkasında rahatsızlık hissi, akciğer yada kalp çevresinde hava toplanması gibi hasarlar ortaya çıkar.

6 ‘TRAKEAL TEAR!’ Bronkoskopi, trakeal rüptürü belirlemede, derecesini ve büyüklüğünü tanımlamada, ve en iyi tedaviyi sunmada kullanılabilir. Direkt laringoskopi, subglottik lezyonu olan bir hastada HY güvenliğini sağlamak için bir seçenek değildir; çünkü ETT mediastene ilerleyebilir yada daha komplike bir HY diseksiyonuna sebebiyet verebilir. Fiberoptik bronkoskopik entübasyon tercih edilir; çünkü ETT’ün direkt görüntülenmesi, trakeal diseksiyonun uzağındadır.

7 TEK AC VENTİLASYONU Pozitif basınçlı ventilasyon, trakeal diseksiyonun şiddetine etkiyeceğinden, kısmi bir HY bulunana dek spontan ventilasyonu korumak, zaruri bir defekt sözkonusuyken daha önemlidir. Trakeal ve torasik damar yapılarını kuşatan bir distal trakeal rüptür, tedavi açısından kardiyo- pulmoner by-passı zorunlu kılabilir. Tek AC ventilasyonu, trakeal rüptür onarımı için sıklıkla gereklidir.

8 TEK AC VENTİLASYONU Tek AC ventilasyonunu sağlamak için, çift lümenli tüpler, yada tek lümenli endotrakeal blokerli tüpler kullanılır. Trakeal stenozu olmayan yada mediastinit gelişmeyen vakalarda konservatif tedavi başarılı olmuştur. Ancak anstabil KVS, uzunluğu 4 cm. üzerindeki rüptürlerde ve spontan solunumunu sürdüremeyen olgularda cerrahi şarttır.

9 OLGU 72 yaşında, bayan hasta. Haciz haberini aldıktan sonra fenalaşarak, ambulansla acil servise getirilmiş. EKG, NIBP, ve pulsoksimetre ile monitörize haldeymiş. Non-rebreather maske ilee oksijen alıyormuş. Özgeçmiş: Epilepsi-HT Cerrahi Özgeçmiş: Komplikasyonsuz laparoskopik kolesistektomi.

10 OLGU Demografik Veriler: 62 kg 162.6 cm Glaskow:11 KTA:132/dk KB: 210/115 mm Hg sat: %92. Getirilirken 40 mg. Labetalol ve1 gr. Fosfenitoin(Cerebyx) verilmiş. Saçma konuşma, dezoryantasyonu varmış. Tüm TKS, biyokimya paneli ve PTZ’si normalmiş.

11 OLGU Duysal bozukluk, haciz haberini aldıktan hemen sonra gelişmiş.Apne peryotları, desatürasyon, hiperkapni ile birleşince acil hekimi hastayı entübe etmeyi uygun görmüş.Propofol ve Süksinilkolinle klinisyen hastayı hızlıca entübe etmiş. Klinisyene göre uygun bir şekilde yerleştirilmiş stile ile 7 no ETT’ü ilerletmiş; tüpü ilerletirken çok hafif bir dirençle karşılaştığını da beyan etmiş.

12 OLGU Tüpün yeri etCO2 ve bilat. Solunum sesleri dinlenerek kontrol edilmiş, ve hasta propofolle sedatize edilerek, mekanik ventilatöre(MV) bağlanmış. 0Çekilen PA grafide, tüpün ucu 180 0 deviye görülmüş ve trakenin üst ucuna yönelmiş bir şekilde trakenin içerisindeymiş. Radyolog, supraclavicular bölgede subcutanöz amfizem düşünmüş. Acil hekimi tüpün yerini değiştirmiş; bu sefer midtrakeal olduğu doğrulanmış ve hasta BT’ye gönderilmiş. Gitmeden önceki vital bulguları oldukça stabilmiş.

13

14 OLGU Hastanın BT’sinde, trake arka duvarında, carinanın 3.5-4 cm yukarısında trakeal perforasyon gözlenmiş. GKDC hekimleri ve anestezi ekibi toparlanana kadar hasta derhal YBÜ’ne alınmış.MV’e asiste kontrollü olarak bağlanmış.(fiO2:%100, TV:450/mL, fr:14/dk, ve PEEP:5 cm H2O)

15 OLGU AKG sonucu: pH:7.35 PaCO2:41 mm Hg PaO2:351 mm Hg, HCO3:22.6 mmol/L ve Be:-2.6 mmol/L Post. Trakenin membranöz parçasında 8 cm.lik bir rüptür olduğundan cerrahlar acilen hastayı operasyona almaya karar vermişler.

16

17 OLGU Hasta, ameliyathaneye alınmış, standart monitörizasyon yapılmış: fiO2:%100, fr:14/dk, TV:450/ml olarak ayarlanmış. Hasta makinaya bağlanmadan tüpün yeri bir kez daha doğrulanmış; ve Isoflurane kullanılmış. 10 mg. Vecuronyum ile de kas gevşemesi sağlanmış.Propofol infüzyonu kesilmiş.Hemodinamik olarak stabil seyretmiş.

18 OLGU İki adet kalın iv. Kateter ve sol eline de bir erter kanülü yerleştirilmiş. 1 gr. Sefazol ile proflaktik antibioterapi sağlanmış. İyi bir cerrahi saha sağlamak adına tek akciğer ventilasyonuna karar verilmiş. Göğsün üst kısmındaki krepitasyonlar, boyunda dezoryante olmuş anatomik yapılar olağan bir cerrahi HY yerleşimini zora sokacak şekildeymiş.

19 OLGU Çift lümenli tüp düşünülmüş; ancak postop. solunum kalitesi açısından tek lümenli tüp ve bronşial bloker kullanımına karar verilmiş. Direkt laringoskopi ile 7 no ETT çıkarılmış ve yerine 8.5 no bir ETT yerleştirilmiş. Fiberoptik bronkoskop kullanılmış, kafı şişirilmiş ve makinanın ayarı yeniden yapılmış: fiO2: %100, TV:650/ml ve fr:10/dk. Sonra da fiberoptik bronkoskopla bronşial bloker, sağ ana bronşa yerleştirilmiş.

20 OLGU Bronşial blokerin kafı ise yeniden pozisyon verilene dek şişirilmemiş.Hastaya tüm bunlardan sonra sol lat. pozisyon verilmiş. Bronşial bloker kullanılarak, dependan olmayan Ac kollabe edilerek, cerraha rahat bir saha ve sağ taraflı torakotomi için doğru bir insizyon yeri sağlanmış. Ancak cerrahi ekip, ETT’ün kafının kısmen defektin üstünden geçtiğini ve defekti bozduğunu söylemişler.

21 OLGU Ancak ana bronşun entübasyonuna neden olmadan ETT’ü ilerletmek için, diseksiyon alanına yeterli derecede mesafe yokmuş. Bir süre cerrahlar ve anestezistler bunu tartışmışlar. (Her zamanki gibi ) Cerrahların isteği, bronşial blokerin yerinin değiştirilmesi, ve fiberoptik bronkoskobun rehberliğinde ETT’ün sol ana bronşa yerleştirilmesiymiş. Bu şekliyle tek AC ventilasyonuna devam edilmiş ve sat: %93’lerde seyretmiş.

22 OLGU Cerrahlar, perikardiyal yama plastisi yerine kesikli sütürle primer kapama yapmışlar. Çünkü hastanın trakesi gerçekten oldukça genişmiş.ETT’ün yeri trakenin onarılan segmenti üzerinden yeniden değiştirilmiş. Kafın indirilmesiyle, 30 cm H2O değerinde zayıf bir inspirasyon basıncıyla, kaçak olmadığından emin olunarak, ventilasyona devam edilmiş.

23 OLGU Cerrahlar, aspirasyondan kaçınılmasını, ve kafın sönük kalmasını, en yüksek HY basıncınınsa, 14-16 cm H2O olmasını istemişler. Volume kontrollü bir ventilasyon uygulanmış; ve tüm istedikleri yerine getirilmiş. (her zamanki gibi ) Sağ tarafa göğüs tüpünün yerleştirilmesiyle operasyon sonlanmış.Tüm bu prosedür boyunca hemodinamik parametreler stabil seyretmiş ve hasta postop. YBÜ’de takip edilmiş.

24 TARTIŞMA Uygunsuz HY yönetimi, anesteziye bağlı mortalite ve morbiditenin başında gelir.HY güvenliğinin sağlanmasında anestezistin pratik becerisi de son derece önemlidir. Entübasyonun pek çok komplikasyonu vardır; trakeal stenoz da bunlardan biridir.Ancak bunu hazırlayan pek çok neden vardır.

25 TARTIŞMA Yüksek volümlü, düşük basınçlı kaflı tüpleri seçmek, entübasyon sonrası trakeal daralmayı azaltabilir.Kişiye uygun ETT seçimi, 30cm H2O’yu geçmeyen kaf basıncı ve tüpün hareketinin minimalize edilmesi, tüpün yeri değiştirilirken kafı indirmek gibi önlemlerle trakeal stenoz önlenebilir.

26 TARTIŞMA Kazara oluşan yada entübasyon komplikasyonu olarak gelişen trakeal ayrılma acil cerrahi gerektirir.Mükemmel ve düzgün bir anestezi planı gerekirir. Bunun için tek AC ventilasyonu uygulanır.Bunun çatısı iki konsepte dayanır.En erken geliştirilen teknik(1931), ETT’ün ventile edilmesi planlanan ciğerin ana bronşuna yerleştirilmesidir. Ancak en sık kullanılan çift lümenli tüplerdir.Endotrakeal lümen, trakeye açılırken, endobronşial lümen ana bronşlardan birine yerleştirilerek; cerrahın ihtiyacına göre her iki ciğerin de izolasyonu sağlanır.

27 TARTIŞMA Diğer tipte ise, endobronşial blokerler sözkonusudur: Bronşial blokerli tek lümenli tüp ve Univent tüp. Her tekniğin avaantajları olduğu gibi dezavantajları da vardır. Bu vakadabronşial bloker kullanımına karar verilmesinin nedeni,postop, daha rahat bir mekanik ventilasyon sağlamak ve HY manipulasyonunu minimalize etmektir.

28 SONUÇ Bu olgu kaçınılması gereken bir hatay sunmaktadır! Acil hekimi stileyi daha erken çekerek yada direnç düştüğünde ETT’ü bu denli ilerletmeyerek tüm bu yaşananlara engel olabilirdi. Mükemmel bir HY yönetimi, dikkatli planlama ve uygun bir teknikle, entübasyondan kaynaklanabilecek komplikasyonları minimalize edebilmelidir. Mükemmel bir enstezist ise; olabilecekler hakkında kapsamlı bir bilgiye sahip olmalı, komplikasyon yaratacak zeminlerden kaçmalı ve tedavi modalitelerini iyi bilmelidir.

29 Teşekkürler