BOTULİNUM TOKSİNİ UYGULAMASI

... konulu sunumlar: "BOTULİNUM TOKSİNİ UYGULAMASI"— Sunum transkripti:

1 BOTULİNUM TOKSİNİ UYGULAMASI
KOZMETİK AMAÇLI BOTULİNUM TOKSİNİ UYGULAMASI Dr. Belma Bayraktar Bakırköy Acıbadem Hastanesi

2 BOTOX Kötü hazırlanmış sosisler nedeniyle meydana geldiği için sosis anlamına gelen Latince Botulus olarak adlandırılmış ve bu toksini üreten anaerob bakteride daha sonra Clostridium botulinum adını almıştır. İlk kez 1946 yılında botulinum toksin tip A isole edilerek üretilmistir. 1960’lı ve 1970’li yıllarda strabismus tedavisi icin hayvan deneylerinde kullanılan botulinum toksini ilk kez 1980 yılında tedavi amaçlı olarak kullanılmıştır. Blefarospasm amaçlı botulinum toksin kullanılan hastalarda göz kapağı cevresinde kaz ayağı olarak da bilinen kırışıklıklarda azalmaya neden olduğu gozlemi bu konudaki araştırmalara ışık tutmuştur

3 Glabellar kas çatma çizgisi tedavisinde kullanılmasından
Günümüzde BTX-A’nın yüzdeki hiperfonksiyonel cizgilerin tedavisinde kullanımı oldukca yaygındır. Glabellar kas çatma çizgisi tedavisinde kullanılmasından sonra, BTX-A, yüz estetiğiyle ilgili cok sayıda prosedürde başarıyla kullanılmıştır.

4 Botox’un kullanıldığı alanlar:
Yatay alın cizgileri, Göz kenarındaki gülümseme çizgileri Tavşan cizgileri Perioral alan, Çukur çene, Platisma bantları Nazolabiyal katlanmalara yonelik uygulamalar, Kas elevasyonu ve sekillendirilmesi Yüzün diğer ifade kaslarından kaynaklanan cizgiler ...olarak sayılabilir

5 Neden Botox-A? BTX-A seçilmesinin nedeni; botulinum toksin tip A’nın bu formulasyonunun en çok kullanılan ve literaturde en sık tanımlanan formülasyon olmasıdır.

6 Gram pozitif bir anaerob bakteri olan Clostridium botulinum insanoğlunun bildiği en kuvvetli neurotoksini üretmektedir. Değisik Clostridium botulinum susları tarafından uretilen 7 değisik antijenik ozelliğe sahip botulinum toksini (A, B, C, D, E, F ve G) tanımlanmıştır

7 Botulinum Toksini 7 değişik botulinum toksini (A,B,C,D,E,F,G)
Tip A ve Tip B klinik kullanımda En potent Tip A, sonra B ve F Tip E ve F kısa etkili C ve D insanda etkili değil Tip A 900 kDa Tip B 700 kDa

8 Turkiyede Botox ve Dysport kullanılabilen tipleri teskil etmektedir
Turkiyede Botox ve Dysport kullanılabilen tipleri teskil etmektedir. Botox ve Dysport dilue edilerek kullanılırlar; Myobloc veya Amerikada ki satıs adı ile Neurobloc dilusyona gerek duymayan kullanıma hazır formu ile bulunmaktadır.

9 Etki Mekanizmasi Botulinum toksini, nöromüsküler kavşakta periferik kolinerjik sinir uçlarında asetil kolinin salınımını engelleyerek etki gösterir. Bağlanma İçine alma Reinnervasyon Blokaj

10 Uygulama için gerekli malzemeler
Botulinum toksin tip A flakonu Dilusyon için %0.9 serum fizyolojik Alkol içermeyen cilt temizleyicileri Pamuk, steril gazlı bez Topikal anestezi için topikal anestezik (EMLA) krem? Buz, buz aküsü 30-33 G tercihen 0.5 ya da 1 ml. insülin enjektörü ve yeterli sayıda yedek enjektör ucu İşaret kalemi (mavi ya da siyah renkli) El aynası Acil müdahale kiti!

11 Uygulama Öncesi Uygulama, olası yan etkiler, etkinlik için bilgilendirme Yazılı bilgilendirilmiş onam formu Uygulama öncesi ve sonrası fotoğraf

12 Dilüsyon Dilusyon miktarına uygulamanın yapılacağı bölgeye ve ne derisiklikte toksin kullanılması planlandığına gore karar verilir. Dilusyon amaclı koruyucu icermeyen serum fizyolojik kullanılmalıdır. Steril distile su ile yapılan dilusyonlarda enjeksiyon esnasında hissedilen ağrı miktarı belirgin olarak fazla olduğu icin bundan kacınılmalıdır. Dilusyon esnasında serum fizyolojik flakona yavas yavas enjekte edilmeli ve toksinin denaturasyonuna neden olabilecek kopuklenme veya kabarcıklasmaya museade edilmemelidir. ...devam:

13 Dilüsyon ...devam: Bu amacla flakonun kapağı acılarak negatif basınc etkisi ortadan kaldırılarak dilusyon isleminin yapılması tercih edilmelidir. Botulinum toksini hazırlanana kadar dondurularak saklanmalı ancak dilusyon islemi gerceklestirildikten sonra tekrar dondurulmamalıdır. Dilue edilen toksin kullanılana kadar +4 derecede saklanabilir. Dilue edilmis toksinin en kısa surede (ilk 4 satte) kullanılması idali teskil eder. Her nekadar literaturde dilue edilen Botox’un 1 ay boyunca buzdolabında saklanmak kosuluyla etkisinde belirgin azalma olmadan kullanılabileceğine dair bilgiler mevcutsa da 20 son yıllarda yapılan ultrastrukturel calısmalar bekletilmis toksinin etkinliğinin azaldığını ortaya koymaktadır.

14 Dilüsyon Enjekte edilecek solusyonun konsantrasyonuna göre uygun dilusyon hacmi seçilmelidir; Küçük hacimlerle verilen yüksek dozların toksini ve etkisini daha sınırlı tuttuğu bildirilmiştir. Aksine, yüksek hacimde düşük dozlar biyolojik etkinin daha yaygın olmasını sağlar. Bu nedenle, istenen etki için tip A’nın dozu ve dilusyonu ayarlanmalıdır. Düşük hacim uygulanmasıyla hedef bölgeye optimum düzeyde ulaşılır ve istenmeyen bölgelere toksin yayılımı önlenir.

15 Uygulama Hasta, doğal gün ışığı yada beyaz ışık ortamında, oturur vaziyette, yüzü direk hekime bakacak ve başı hafifçe aşağıya doğru rahat bir şekilde oturtulur. Cilt temizlenir. EMLA krem sürülerek dakika bekletilebilir. (BoNTA öncesi lokal anestezik krem kullanmak enjeksiyona bağlı ağrıyı azaltmadığı gibi tersine toksinin beklenen etkisini de azaltabilir.) Lokal anestezik kremler yerine bölgenin soğutulması ve buz tatbiki tercih edilir.

16 Uygulama Gevşek ve gergin halde kasların durumu değerlendirilir, kaslar palpe edilir. Hastaya kasları hareket ettirilerek kırışıklıkların ve çizgilerin durumu ortaya konur. Enjeksiyon alanları, sayısı, enjekte edilecek doz belirlenir. Uygulama yapılacak bölge belirlenir ve işaretlenir (izafi olarak ya da işaret kalemi ile) Uygun enjeksiyon tekniği ile uygun dozda ve ünitede enjeksiyon yapılır.

17 Uygulama Etkiyi artırmak için 2-3 saat boyunca hastaya kaslarını bolca kullanması önerilir. (kaş çatma, alnı kaldırma, gülme gibi) Enjeksiyon noktalarında meydana gelebilecek ekimozların kapatıcı makyajlar ile kamufle edilebileceği hastaya söylenebilir.

18 Uygulama Dilüe edilmeden 2-8 C de 24 ay
Dilüe edildikten sonra 2-8 C de 2 gün saklanır. +4 Cde 6 haftaya kadar saklanabilir.

19 Uygulama İşlemden 2-3 gün sonra kas zayıflığı
1-2 haftada kırışıklıklarda düzelme Etkisi 3-6 ay Tekrarlayan enjeksiyonlarla bu süre uzar Gerektiğinde 4-6 hafta sonra 2. uygulama ya da rotüş (touch-up)

20 Uygulama İşlem sırasında ağrı, eritem, ödem, ekimoz, hematom olabileceği hastaya söylenmelidir. 2 saat boyunca enjeksiyon bölgesini korumalı, makyaj, krem v.s. kullanmamalı 10-14 gün sonra kontrol

21 Kontrendikasyonlar Hamilelik Emzirme İlaç kullanımı
(aminoglikozidler, penisilamin, kinin, kalsiyum kanal blokerleri, Mg, siklosporin) Allerjiye yatkınlık Nöromuskuler hastalıklar (ALS, MG, Eaton-Lambert Send.) Psikolojik açıdan stabil olmayan, aşırı beklentili hastalar (Dismorfik bozukluk , Borderline, OKB, Narsizm) Uygulama bölgesinde enfeksiyon, ekzema gibi hastalıklar İnflamatuvar deri hastalığı Kanama bozukluğu Yakın zamanda (1-2 ay içinde) BoNTA uygulanmış olması durumlarında uygulama yapılmamalıdır.

22 Klasik Teknikler Periorbital bölge kırışıklıkları (Kaz ayakları)
Glabellar bölge Yatay-dikey alın çizgileri

23 İleri Teknikler Suborbital bölge Tavşan çizgileri Nazal kırışıklıklar
Burun dikleştirme Nazolabial kıvrımlar Yanak çizgileri Gummy smile Üst ve alt dudak çizgileri Marionette çizgileri Kırışık çene Platizma bantları Gerdan çizgileri Yüz liftingi Mikroinjeksiyon tekniği (Mezobotoks)

24 BoNTA uygulamasında başarıya ulaşmak için
tedavi edilecek alandaki kas yapısını kasların görevlerini yerleşim yerlerini ve komşuluklarını iyi bilmek iyi bir anatomi bilgisine sahip olmak gerekir.

25

26 A: M. Frontalis: Kaşı yukarı kaldırır.
B: M. Orbicularis oculi: Gözü kapatmaya yarar. (palpebral, orbital, lacrimalis)   C: M. Corrugator supercilii: Kaşları aşağı içe çekerek çatık kaşı ortaya çıkarır. D: M. Procerus: Kaşların iç kısımlarını aşağı çeker. M. Depressör supercilii: Kaşların iç kısmını aşağıya çeker.

27 Yüz Kaslarının Hareketleri
İfade çizgileri Frontalis Kaş kaldırıcı Yatay alın çizgileri Korrügatörler Kaşları mediale çeker Kaş çizgileri Proserus Depressor supersilli Kaş indiriciler Kaş çizgileri & Yatay burun çizgileri Orbikülaris okuli Kaş indiriciler – özellikle laterale Göz kenarı kırışıklıkları

28 Kozmetik Uygulamalar Glabellar Kaş Çizgileri Göz Kenarı Kırışıklıkları
Alın Çizgileri

29 Glabellar Kaş Çizgileri

30 Glabellar Kaş Çizgileri için Hedef Kaslar
Kasların kombine etkisi Corrugator (vertikal çizgiler) Procerus (horizontal çizgiler) Depressor supercilii (kaş mediali) Antagonist: M. frontalis Glabellar kaş çizgilerini tedavi ederken korrügatör ve proserus üzerine yoğunlaşırız. Bazı hastalarda aynı zamanda frontalis kasılması da eşlik edebilir.

31 Korrugator ve orbicularis kasları kaşları mediyale; procerus ve depresor supercilii aşağıya çeken kaslardır. Hepsi kaş çatmayla ilgili kas grubunu oluşturur. Kişiler arasında kasların yerleşimi, boyutu ve kullanımı arasında farklar vardır. Bu nedenle, en iyi sonuçlar tedavi alanlarının kişiye özel olarak belirlenmesi ve dozların her hastanın ihtiyacına göre seçilmesidir. Kaş çatma kasları, sadece yüz ifadesinin kontrolünde kullanıldığından bu kasların zayıflaması ya da tamamen paralizisi sağlanmalıdır.

32 Glabellar Kaş Çizgileri
Glabellar kaş çizgilerini tedavi ederken korrügatör ve proserus üzerine yoğunlaşırız. Bazı hastalarda aynı zamanda frontalis kasılması da eşlik edebilir. (3-5 noktaya enjeksiyon) Korrugatör enj. Da orbital halkadan 0,5-1 cm yukarı olmasına dikkat! Levator palpebraya bağlı ptoz gelişebilir. Normal Doz = 4-5 ünite/bölge

33 Glabellar Kaş Çizgileri
Her noktaya 4-5 Ü Toplam Ü Procerus (4 Ü) 2 sağ, 2 sol Corrugatorler (16 Ü) Dysport :30-70 Ü

34 Onerilen, 5-7 enjeksiyon noktasına 20-50 U dozun dağıtılmasıdır
Onerilen, 5-7 enjeksiyon noktasına U dozun dağıtılmasıdır. Toplam doz, enjeksiyon noktası sayısına bölünür, ancak her zaman eşit olmayabilir. Bayanlarda ve kavisli kaşlarda her alana 3- 4 U/alan yeterlidir. Kas kitlesi fazla olan bayanlarda ve erkeklerde bu miktar 5-7 U/alandır. Bayanlarda 5 bolge yeterli iken (noktalı alanlar) erkeklerde 7 bölgeye yapılır

35 Glabellar Kaş Çizgileri
Komp.:ptoz Hipertrofik hastalarda galbellada genişleme! Önce Sonra

36 Komplikasyonlar Morarma Şişme Göz kapağı pitozu Kaş pitozu
Kaşın konum değiştirmesi Baş ağrısı Diplopi Bu hastadaki BOTOX®’dan önceki ve sonraki kaş şeklindeki fark edilir değişikliğe dikkat çekin. BOTOX®’dan önce kaşları yuvarlak bir yay çiziyordu. BOTOX®’dan sonra daha hafif alevimsi şekle sahip oldular. Hasta her iki fotoğrafta da kaşlarını maksimum oranda kaldırdı yani etki abartılıdır. Kaş şekli tercihleri kültür ve yaş grubuna göre önemli oranda değişkenlik göstermektedir bu yüzden hastanızın hangi sonucu istediğine dikkat gösterin.

37 Kozmetik etkiden 1- 2 hafta sonra ortaya cıkar ve genellikle 2-4 hafta
Komplikasyonlar Glabellar kaş çatma çizgilerinde en istenmeyen yan etki blefaropitozdur. Bu durum, enjekte edilen toksinin üst göz kapağı levator kasına yayılımı ile ortaya çıkar. Kozmetik etkiden 1- 2 hafta sonra ortaya cıkar ve genellikle 2-4 hafta surer. Pitozu onlemek icin; enjekte edilen hacim iyi hesaplanmalı ve minimum tutulmalı, enjeksiyon kas merkezinden en az 1cm yukarıda olmalı, enjeksiyondan sonraki saatlerde enjeksiyon alanlarına masaj yapılmamalı ve hasta islemden sonra 2-3 saat dik durmalıdır. Goz kapağı pitozunda aproklonidin icerikli damlalar gunde 3-4 kez uygulanarak pitozun derecesi azaltılmalıdır

38 Yatay Alın Çizgileri

39 Anatomik Yapı: Yatay alın çizgileri, frontal kasın kontraksiyonu sonucu ortaya çıkar. Bu kas geniş, vertikal bir kastır ve üstte galea aponeurotikadan başlar. Altta procerus, orbicularis oculi, korrugator supercilii, depresor supercilii lifleri arasına karışarak kaş cildine yapışır. Bu alanın tedavisindeki dikkat edilecek nokta, istenmeyen alın çizgilerini azaltırken kaş düşüklüğü ve tamamen ifadesiz bir yüz oluşturmamaktadır. Amaç tamamen kas hareketlerini yok etmeden alın çizgilerini yumuşatmaktır. Hastalara, önceden belirli bir derecede kaş düşüklüğü varsa işlemin zor olduğu açıklanmalıdır.

40 Kaşları kaldırır, kafa derisini arkaya doğru çeker
Anatomi Oksipitofrontalis Kaşları kaldırır, kafa derisini arkaya doğru çeker Frontalis kası

41 Yatay Alın Çizgileri 5 noktaya 2.5 ünite
Güvenlik açısından renkli bölgeye enjekte edin. Alın çizgileri için birçok yaklaşım bulunmaktadır. Bu teknik sadece gösterim amaçlıdır. Her durum hastaya göre değişir. 5 noktaya 2.5 ünite

42 Opsiyonel enjeksiyon bölgeleri
Yatay Alın Çizgileri Güvenlik açısından renkli bölgeye enjekte edin. Alın çizgileri için birçok yaklaşım bulunmaktadır. Bu teknik sadece gösterim amaçlıdır. Her durum hastaya göre değişir. Opsiyonel enjeksiyon bölgeleri

43 Erkeklerde ek doz gerektiren noktalar
Yatay Alın Çizgileri Güvenlik açısından renkli bölgeye enjekte edin. Alın çizgileri için birçok yaklaşım bulunmaktadır. Bu teknik sadece gösterim amaçlıdır. Her durum hastaya göre değişir. Erkeklerde ek doz gerektiren noktalar

44 Yatay Alın Çizgileri 4-10 adet bölünmüş dozda 14-20 Ü
Yaklaşım koruyucu olmalı 4-10 adet bölünmüş dozda Ü Lateralden Midpupillere gelirken, supra-orbital kenarın 1 parmak yukarısında kalın!!! Renkli bölgeye enjekte etmeyerek pitozdan kaçının!!! Doktorların kursla ilgili hatırlamaları gereken en önemli uyarı budur. Pitoz için tehlike alanını kendi üzerinizde gösterin. Geçmişte bir şekilde pitoza neden olmuşsanız ve sebebini biliyorsanız, rahatlatma açısından doktorlara bundan bahsedin. DYSPORT; ÜNİTE.

45 Yatay Alın Çizgileri Önce Sonra
Olası komp.; lateral liflerde ‘mephisto bakışı’//// Önce Sonra

46 Komplikasyonlar Kas pitozu, enjeksiyon sırasında ağrı ve ekimozdur. Orta veya ileri yasta sık gorulen kasta pitoz ile birlikte kompansatuvar alın kasılması olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Bu hastalarda lateral olarak uzağa enjeksiyon kas pitozunu önleyebilir. Frontal kasın lateral liflerine uygunsuz enjeksiyon sonrası asimetrik kalkık kas oluşabilir. Bu durumda frontal kasın kas ustundeki kısmına 1-2 unite ek doz vererek kasın tekrar normal pozisyonuna inmesi sağlanabilir. Enjeksiyonlar ortada yoğunlasırsa, kasların lateralleri yukarı kalkarak “sorgulayıcı” kas gorunumu gelisir.

47 Göz Kenarı Kırışıklıkları
(Kaz Ayağı)

48 Göz Kenarı Kırışıklıkları için Hedef Kaslar
Orbikülaris okuli M. Orbikülaris okuli Sinerjist Antagonist Korrugator süpersili Levator palpebra Proserus Frontalis

49 Anatomi Kazayağı cizgileri, orbitayı bir halka gibi saran orbikularis okuli kasının kontraksiyonu ile olusur. Ağız kosesi elevatorlerinden risorius ve zigomatik kasın hareketi de bu bolgede kırısıklıkların ortaya cıkmasına katkıda bulunur

50 Göz Kenarı Kırışıklıkları
Orbital çerçevenin 1 cm dışına enjekte edin Difüzyon etkisinden ötürü enjeksiyon noktaları birbirinden 1 cm uzaklıkta olmalı Her enjeksiyon bölgesine Ü Mid pupiller hat laterali uygun x x Enjeksiyon bölgeleri orbikülaris okuli kasının kıvrımını takip eder. Hastanın göz kenarı kırışıklıkları göz altına doğru uzarsa orta pupiller hatta doğru enjeksiyonlara devam edebilirsiniz. Zigomatikus kasına enjeksiyon yapmak ve dolayısıyla da dudak pitozu yaratma riskinden ötürü yanağa doğru hareket etme girişiminde bulunmayın. GEREKLİ x OPSİYONEL- HASTADA ÇİZGİ VARSA

51 Göz Kenarı Kırışıklıkları
2-5 2-5 10-12 2-5 “3 Nokta” Tekniği “1 Nokta” Tekniği

52 Önce Sonra

53 Komplikasyonlar Ekimoz, diplopi, ektropion, alt goz kapağı lateralinin asağıya dusmesi ve major zigomatik kasa enjeksiyon yapılması sonucu asimetrik gülümseme gelisebilir. Bu komplikasyonları onlemek icin orbita kemiğinin en az 1 cm. dısına enjeksiyon uygulanmalı; lateral kantustan dikey inen cizginin mediyaline ve zigomanın alt kenarına yakın enjeksiyon uygulanmaktan kaçınılmalıdır. Ekimozu önlemek ya da en aza indirmek icin enjeksiyonlar az sayıda ve yuzeysel olmalıdır. Enjeksiyon sonrası basınc ya da buz uygulaması faydalı olabilir.

54 KAŞ KALDIRMA Eğer lateral kaş kaldırma da isteniyorsa
Orbikularis oculinin lateral parçasının depressör etkisi ortadan kaldırılmış olur + glabellar depresyon inhie edilir ve orbikularis okulinin antagonisti olan frontalisin hakimiyeti sonucunda lateral kaşta elevasyon sağlanır.

55 Önce Sonra

56 Tavşan Çizgileri Eğer lateral kaş kaldırma da isteniyorsa
Orbikularis oculinin lateral parçasının depressör etkisi ortadan kaldırılmış olur + glabellar depresyon inhie edilir ve orbikularis okulinin antagonisti olan frontalisin hakimiyeti sonucunda lateral kaşta elevasyon sağlanır.

57 Bu cizgiler burnun iki tarafında olusan, asağı doğru uzanan ısınsal cizgilenmelerdir. Nazal kasın kasılması sonucu ortaya cıkar. Proserus kasının aktivitesine bağlı olusan transvers cizgilerden ayrılmalıdır. Glabellar uygulama sonrası gorulen nazal cizgilenmeler icin kum saati uygulaması tercih edilir. Medial kantusları birlestiren cizginin hemen altında iki tarafta simetrik olarak ikiser unite proksimal nazal kaslara uygulanır

58 GÖZ ALTI KIRIŞIKLIKLARI
Altgoz kapağında, orbikularis okuli kasının palpabral kısmının kemodenervasyonu icin 1-2 unite ciltaltı uygulama yapılabilir. Bu uygulama noktası gerek alt göz kapağındaki yüzeyel kırışıklıklarda azalmaya gerekse göz açıklığında artışa neden olur. Alt göz kapağına yapılacak bu uygulamalarda oldukca yuzeyel bir enjeksiyon tekniği ve dusuk doz tercih edilmesi olası skleral show komplikasyonunu onlemek acısından oldukca onemlidir. Đleri yas hastalarda, alt goz kapağı laksisitesi bozulmus bireylerde alt goz kapağı uygulamasından kacınılmalıdır.

59 GÖZ ALTI KIRIŞIKLIKLARI
Sonra Önce

60 Yüz Asimetrisi Yüzdeki istenmeyen asimetri ya da sinkinezi tedavisinde de yüzde simetrik estetik iyileşme yapan BTX-A uygulaması kullanılabilir. Hemiparezilerde BTX-A etkilenmemiş taraftaki ifadeyi azaltmak için kullanılır. Hiperkinezide ise etkilenen kaslar tedavi edilir.

61 Komplikasyonlar Enjeksiyon bölgesinde kanama ve ekimoz
Enjeksiyon öncesi ve sonrası soğuk tatbiki, vitamin K kremleri Ekimozun tamamen rezorbe olmasına kadar kamufle edici makyaj Gözde kaş veya göz kapağı pitozu Gözkapağı pitozunda aproklonidin içerikli damlalar (İopidin® 5 ml. oftalmik damla)

62 Komplikasyonlar Komplikasyon gelişiminde hasta bilgilendirilmeli ve meydana gelen istenmeyen durumun geçici olduğu ve endişe etmemesi gerektiği anlatılmalıdır. Botulinum toksinin kanıtlanmıs bir teratojenik etkisi olmamasına rağmen hamilelik sırasında kullanımı onerilmez. Sayet bilinmeden hamileliğin erken doneminde toksin uygulaması yapılmıssa literatur ısığında hamileliğin sonlandırılmasına gerek olmadığı düşünülmektedir. Literatürde şu ana kadar bildirilmis botulinum toksin uygulanan hamile kadın bulunmaktadır. Bu 18 gebelikten sadecebir tanesi daha önceki gebeliği de dusukle sonlanan bir hastada dusuk meydana gelmistir.

63 Teşekkürler